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下颌角截骨和颧弓降低等面部改形手术,为了美观常采用口内入路。为确保手术安全,多采用全麻+气管内插管。2008年5月～2009年12月笔者对126例面部改形手术采用全麻+自制带隐形牙垫的气管导管作经口气管插管,现总结报道如下。
1临床资料
本组患者126例,其中男 10 例,女 116例。年龄18～43岁,体重40～68kg,身高150～178cm。ASAⅠ～Ⅱ级。单纯下颌角截骨术58例,单纯颧弓降低术23例,颧弓降低和下颌角截骨术45例。无气管插管禁忌症。
2方法
2.1制作材料: 根据性别选择内径7.0～7.5mm的金属螺旋丝乳胶气管导管一根,并检查气管导管的充气套囊无漏气。另备1.2cm宽的透明通气胶带一卷。
2.2隐形牙垫的制作:首先确定牙垫在气管导管上的制作位置。一般成人门齿到气管中段的距离为20～24cm,减去2～4cm即为牙垫制作的位置,常在18～20cm处。牙垫制作位置确定后,用透明通气胶带在此刻度下以气管导管为中心、围着导管缠绕(见图1),制成一个与气管导管长轴垂直的圆盘,圆盘制成后的直径同患者张口度,一般为3.5～4cm。在圆盘即将达到所需的直径时,胶带转向圆盘一面再绕向另一面,反复多次,其间遇与导管则顺势与导管粘贴,使圆盘以导管为中心呈放射状固定(见图2、图3)即成。最后,检查制成的隐形牙垫是否牢固,可用手沿气管导管长轴方向拉、推制成的牙垫,如不垮塌、无滑动即可。
2.2 麻醉与监测:手术患者入室后开放静脉,术中常规监测BP、HR、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导:咪达唑仑0.07mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、维库溴铵1mg/kg。于肌松后插入自制带隐形牙垫的气管导管。确定导管进入声门,拔出导管管芯,推进气管导管并把自制的隐形牙垫置入口腔内(见图4、图5),给套囊充气,确认气管导管在气管内,接麻醉机控制呼吸。术中静脉输注丙泊酚和维库溴铵维持麻醉。术毕,充分吸尽口、鼻,咽喉及呼吸道的分泌物、血液等异物,待自主呼吸恢复、有咳嗽吞咽反射、完全清醒后拔出气管导管。
3结果
126例患者气管插管均一次成功。插管时间(从喉镜置入到确认气管导管在气管内的时间)16～28s,平均18s。隐形牙垫放置时间1～4s,平均1.7s。术中患者生命体征平稳。术中手术者手术时操作满意。在使用早期,拔管时有3例发生自制隐形牙垫滑脱现象。术后23例有咽喉痛均自行缓解,无其它气管插管并发症发生。
4讨论
颧弓降低和下颌角截骨等面部改形术为了美观,常采用口内入路。虽然入路隐蔽,但因在口内操作,创面较深,伤口出血、口腔内分泌物等难以确保气道的通畅,为保证麻醉安全,麻醉采取气管内插管全身麻醉,经鼻腔插管[1]。鼻腔插管操作较烦琐,并易导致鼻出血。根据颧弓降低术的手术切口采用上颌前庭沟入路[2],下颌骨截骨术采用于颊龈沟底部自第二前磨牙至上颌结节后缘切开粘膜[2]。笔者采用自制带隐形牙垫的气管导管应用于此类手术。笔者用透明胶带在气管导管上制作的圆盘状物,在气管导管插入气管后,其留置在口腔,使牙齿不能咬合,保护气管导管不被咬扁,因其起到牙垫的作用,但又不像常规的牙垫放置在上下牙齿间,需用胶布在口唇周围做固定,所以笔者称此为隐形牙垫。有了此隐形牙垫,气管导管在口外不需作任何固定,手术中气管导管可按手术要求随意左右移动,不影响手术操作,完全能适应手术操作的要求。且气管插管经口径路,比经鼻气管插管的难度降低,成功率高,组织损伤小。带隐形牙垫的气管导管必须采用柔软并有韧性的金属螺旋丝乳胶气管导管,因螺旋丝增强型气管导管,目的在防止导管折屈或压扁[3]。笔者按患者的性别、身高来决定牙垫缠制的位置,因为成人从切齿到气管中段的距离为20～24cm[4],为使牙垫在口腔中,所以减去2～4cm,所以我们在气管导管标记的18～20cm处缠制牙垫,全组126例均按此设置制作,导管插入后没有发生误入一侧支气管或术中气管导管被拖出的情况。全组患者,手术过程中生命体征均平稳。隐形牙垫的直径同患者张口度,一般3.5～4cm即可,太大不易放置且影响手术操作;过小易脱出或起不到牙垫的作用。牙垫缠制时胶带一定要向一个方向缠绕,最后的几圈固定要注意向气管面平整、向牙齿面以导管为中心作放射状固定,这样不会垮塌、滑脱。早期3例拔管时发生牙垫滑脱现象,原因为牙垫缠制时与导管粘贴不紧。制作隐形牙垫时要保持入气管端的气管导管无菌,具体做法是把气管导管的包装袋撕至欲制作隐形牙垫处。手术结束,待患者完全清醒,自主呼吸恢复,有咳嗽吞咽反射才拔除气管导管。拔管时要充分吸引,尤其是隐形牙垫至咽喉处,此处分泌物、血液等易于淤积,一定要认真仔细吸除干净后才拔出气管导管,避免发生误吸等意外。术后有23例发生咽喉痛,都为术时较长的病例,均未做治疗而自愈。无其它气管插管并发症发生。
总之,面部改形术的麻醉中运用自制带隐形牙垫的气管导管经口气管插管,简便易行,并发症少,完全能满足手术者的手术要求,显著提高麻醉的安全性,是一实用易行的方法。
[参考文献]
[1]王 炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1127.
[2]李世荣.现代美容整形外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:1012-1023.
[3]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M],3版.北京:人民卫生出版社,2003:889.
[4]盛卓人.实用临床麻醉学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1996:281.
[收稿日期]2010-04-20[修回日期]2010-06-30
编辑/张惠娟
1临床资料
本组患者126例,其中男 10 例,女 116例。年龄18～43岁,体重40～68kg,身高150～178cm。ASAⅠ～Ⅱ级。单纯下颌角截骨术58例,单纯颧弓降低术23例,颧弓降低和下颌角截骨术45例。无气管插管禁忌症。
2方法
2.1制作材料: 根据性别选择内径7.0～7.5mm的金属螺旋丝乳胶气管导管一根,并检查气管导管的充气套囊无漏气。另备1.2cm宽的透明通气胶带一卷。
2.2隐形牙垫的制作:首先确定牙垫在气管导管上的制作位置。一般成人门齿到气管中段的距离为20～24cm,减去2～4cm即为牙垫制作的位置,常在18～20cm处。牙垫制作位置确定后,用透明通气胶带在此刻度下以气管导管为中心、围着导管缠绕(见图1),制成一个与气管导管长轴垂直的圆盘,圆盘制成后的直径同患者张口度,一般为3.5～4cm。在圆盘即将达到所需的直径时,胶带转向圆盘一面再绕向另一面,反复多次,其间遇与导管则顺势与导管粘贴,使圆盘以导管为中心呈放射状固定(见图2、图3)即成。最后,检查制成的隐形牙垫是否牢固,可用手沿气管导管长轴方向拉、推制成的牙垫,如不垮塌、无滑动即可。
2.2 麻醉与监测:手术患者入室后开放静脉,术中常规监测BP、HR、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导:咪达唑仑0.07mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、维库溴铵1mg/kg。于肌松后插入自制带隐形牙垫的气管导管。确定导管进入声门,拔出导管管芯,推进气管导管并把自制的隐形牙垫置入口腔内(见图4、图5),给套囊充气,确认气管导管在气管内,接麻醉机控制呼吸。术中静脉输注丙泊酚和维库溴铵维持麻醉。术毕,充分吸尽口、鼻,咽喉及呼吸道的分泌物、血液等异物,待自主呼吸恢复、有咳嗽吞咽反射、完全清醒后拔出气管导管。
3结果
126例患者气管插管均一次成功。插管时间(从喉镜置入到确认气管导管在气管内的时间)16～28s,平均18s。隐形牙垫放置时间1～4s,平均1.7s。术中患者生命体征平稳。术中手术者手术时操作满意。在使用早期,拔管时有3例发生自制隐形牙垫滑脱现象。术后23例有咽喉痛均自行缓解,无其它气管插管并发症发生。
4讨论
颧弓降低和下颌角截骨等面部改形术为了美观,常采用口内入路。虽然入路隐蔽,但因在口内操作,创面较深,伤口出血、口腔内分泌物等难以确保气道的通畅,为保证麻醉安全,麻醉采取气管内插管全身麻醉,经鼻腔插管[1]。鼻腔插管操作较烦琐,并易导致鼻出血。根据颧弓降低术的手术切口采用上颌前庭沟入路[2],下颌骨截骨术采用于颊龈沟底部自第二前磨牙至上颌结节后缘切开粘膜[2]。笔者采用自制带隐形牙垫的气管导管应用于此类手术。笔者用透明胶带在气管导管上制作的圆盘状物,在气管导管插入气管后,其留置在口腔,使牙齿不能咬合,保护气管导管不被咬扁,因其起到牙垫的作用,但又不像常规的牙垫放置在上下牙齿间,需用胶布在口唇周围做固定,所以笔者称此为隐形牙垫。有了此隐形牙垫,气管导管在口外不需作任何固定,手术中气管导管可按手术要求随意左右移动,不影响手术操作,完全能适应手术操作的要求。且气管插管经口径路,比经鼻气管插管的难度降低,成功率高,组织损伤小。带隐形牙垫的气管导管必须采用柔软并有韧性的金属螺旋丝乳胶气管导管,因螺旋丝增强型气管导管,目的在防止导管折屈或压扁[3]。笔者按患者的性别、身高来决定牙垫缠制的位置,因为成人从切齿到气管中段的距离为20～24cm[4],为使牙垫在口腔中,所以减去2～4cm,所以我们在气管导管标记的18～20cm处缠制牙垫,全组126例均按此设置制作,导管插入后没有发生误入一侧支气管或术中气管导管被拖出的情况。全组患者,手术过程中生命体征均平稳。隐形牙垫的直径同患者张口度,一般3.5～4cm即可,太大不易放置且影响手术操作;过小易脱出或起不到牙垫的作用。牙垫缠制时胶带一定要向一个方向缠绕,最后的几圈固定要注意向气管面平整、向牙齿面以导管为中心作放射状固定,这样不会垮塌、滑脱。早期3例拔管时发生牙垫滑脱现象,原因为牙垫缠制时与导管粘贴不紧。制作隐形牙垫时要保持入气管端的气管导管无菌,具体做法是把气管导管的包装袋撕至欲制作隐形牙垫处。手术结束,待患者完全清醒,自主呼吸恢复,有咳嗽吞咽反射才拔除气管导管。拔管时要充分吸引,尤其是隐形牙垫至咽喉处,此处分泌物、血液等易于淤积,一定要认真仔细吸除干净后才拔出气管导管,避免发生误吸等意外。术后有23例发生咽喉痛,都为术时较长的病例,均未做治疗而自愈。无其它气管插管并发症发生。
总之,面部改形术的麻醉中运用自制带隐形牙垫的气管导管经口气管插管,简便易行,并发症少,完全能满足手术者的手术要求,显著提高麻醉的安全性,是一实用易行的方法。
[参考文献]
[1]王 炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1127.
[2]李世荣.现代美容整形外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:1012-1023.
[3]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M],3版.北京:人民卫生出版社,2003:889.
[4]盛卓人.实用临床麻醉学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1996:281.
[收稿日期]2010-04-20[修回日期]2010-06-30
编辑/张惠娟