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[摘要]目的：介绍一种新的尿道下裂修复术中阴囊纵隔皮瓣的应用方法。 方法：自2000年6月至2 006年1O月对30例尿道下裂病人采用阴茎局部皮瓣尿道成形，应用以阴囊前、后动脉为蒂的阴囊纵隔岛状皮瓣进行阴茎腹侧再造尿道表面创面的覆盖。结果：30例中有4例病人早期出现漏尿，2～4周后自行愈合，其余病人均I期愈合，术后排尿通畅，阴茎阴囊外形满意。结论：尿道下裂修复术中，应用阴囊纵隔皮瓣覆盖尿道再造后阴茎腹侧创面，方法简便，效果良好，外形满意，是解决尿道下裂患者局部组织材料不足的理想供区。
[关键词]阴囊纵隔皮瓣；尿道下裂；修复
[中图分类号]R695 R697+．15 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0180－03
应用阴囊纵隔皮瓣卷管再造尿道修复尿道下裂已有20余年的历史，因其材料充足，血运丰富，手术成功率极高。但应用阴囊纵隔皮瓣卷管再造尿道修复尿道下裂的部分病人远期随访发现再造尿道内有毛发生长，严重者形成结石，因而近年来逐渐不作为尿道下裂修复术的第一选择。为发挥阴囊纵隔皮瓣血运丰富、材料充足的优点，而克服再造尿道内有毛发生长的缺点，我们采用阴茎腹侧局部皮瓣转移尿道成形，应用以阴囊前、后动脉为蒂的阴囊纵隔岛状皮瓣平移覆盖阴茎腹侧再造尿道表面创面，治疗30例病人，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料：本组30例，年龄18～40岁，平均27岁。先天性尿道下裂不伴有阴茎下弯畸形16例，返复修复失败但阴茎下弯畸形已经矫正尿道下裂14例，尿道外口位于阴茎远端l／2的18例，尿道外口位于阴茎近端1／2的12例。
1．2手术方法：硬膜外或气管插管全身麻醉，两腿分开平卧位。局部l／10万肾上腺素溶液注射，根据尿道外口的位置分两种情况再造尿道。尿道外口位于阴茎远端1／2的病例采用尿道口近侧的阴茎腹侧皮瓣翻转与尿道板两侧纵行切开后相缝合形成尿道：尿道外口位于阴茎近端l／2的病例采用阴茎腹侧正中两侧纵行切开后形成的局部皮瓣向中线翻转后缝合成尿道。缝合阴茎筋膜层覆盖尿道成形切口缝线，修整阴茎创面周围皮肤，使其超出尿道切口约0．5cm。阴茎腹侧形成创面的范围约1．5cm×4cm～2．5cm×5．5cm切开创面近侧阴茎皮肤、皮下及筋膜层，止血备用，或形成皮下隧道。按阴茎腹侧创面大小，切开阴囊皮肤、皮下、筋膜层，形成以阴囊前、后动脉内侧支为蒂的阴囊中缝区皮瓣，皮瓣平移通过阴茎近段切口或皮下隧道至缺损区创面上。检查阴茎无弯曲，皮瓣血运良好，皮瓣无张力与阴茎皮肤逐层缝合，阴囊部常规放置橡皮引流片，阴茎部缠绕包扎，术后24～48h拔除阴囊部引流片，术后3～5天膀胱内灌注抗菌素溶液后拔除导尿管，患者自行排尿，应用1／5000高锰酸清洗伤口每日3次，术后7～10天拆除缝合线。患者自行排尿可使再造尿道达到内冲洗清洁的目的，即是有切口感染或切口漏尿，因为覆盖组织无张力、血运良好，保持阴茎局部清洁，伤口可白行愈合。1．3结果：30例尿道下裂I期修复，4例患者并发感染阴茎腹侧切口漏尿，2～4周后自行愈合，其余患者无尿瘘及尿道狭窄出现，阴茎伸直良好。阴囊中隔皮瓣切取的范围为1．5cm×4cm～2．5cm×5．5ci。术后随访7个月～4年，再造尿道排尿无异常，阴茎无弯曲，阴茎包皮形态良好。
1．4典型病例：男性，48岁，因尿道下裂反复6次于外院行尿道下裂修复术，均失败。现阴茎已充分矫直，阴茎腹侧有多处瘘孔，无再造尿道。于2004年9月12日入我院，阴茎阴囊发育良好，阴茎远段腹侧尿道缺损长约3．5cm，阴茎无弯曲。手术设计阴茎腹侧以阴茎筋膜为蒂的局部皮瓣成形远段缺损尿道及尿道外口，阴茎远段形成创面约3．5cm×5．5cm。按设计形成同等大小，以阴囊前、后动脉内侧支为蒂的岛状皮瓣，平移至阴茎远段覆盖腹侧创面。术后48h拔除引流条，术后5天拔除留置导尿管，患者自行排尿，阴茎阴囊部伤口1／5000高锰酸钾液清洗每日3次，术后9天拆除缝线，伤口I期愈合。随访1年，排尿无狭窄、尿瘘形成，阴茎无弯曲，外形良好(图1～6)。
2解剖学基础
阴囊中缝区位于两侧阴囊之间，中线两侧各1．5cm宽的区域内毛发稀少，血供来源于阴部内动脉发出阴囊后动脉及阴部外动脉发出的阴囊前动脉。阴囊前、后动脉，其内侧支分别从阴囊中隔的上和下进入阴囊中隔，行于阴囊中隔内并参与阴囊中隔的构成，阴囊前动脉供应中隔上2／3区皮肤组织，阴囊后动脉供应中隔下1／3区皮肤，两者相互有吻合支。其外侧支走行于阴囊的外侧，供应阴囊其他区皮肤的血供，并与内侧支互相吻合。
3讨论
阴囊纵隔皮瓣平移覆盖阴茎腹侧创面主要适用于阴茎无明显弯曲，应用阴茎腹侧皮瓣尿道成形后阴茎腹侧皮肤软组织缺损的病人。对于尿道下裂伴有明显阴茎弯曲的病人，因阴茎矫正术后破坏了阴茎腹侧局部皮瓣的血运，不能应用阴茎腹侧皮瓣再造尿道，不适用于此方法，对于严重型尿道下裂，往往存在阴囊分裂、阴囊发育异常等畸形，不存在正常的阴囊纵隔皮瓣，也不适用于此法。
阴囊纵隔皮瓣血运丰富，由阴囊前后动脉的内侧支相互吻合构成了丰富的血管网，增强局部对感染的抵抗力及伤口的愈合能力，尿道下裂修复术后尿瘘是尿道成形术后最常见的并发症，应用组织丰富，血运良好的阴囊纵隔瓣覆盖成形尿道，即使术后早期有小的漏尿，多数也会随着组织的愈合而自行闭合。本组病人有4例术后早期出现漏尿，均随着皮瓣与阴茎腹侧创面的愈合而在2～4周内闭合，自行闭合率100％。
阴囊皮肤伸缩性很大，阴茎海绵体组织具有勃起与静止两种状态，勃起时长度约为静止时长度的两倍，应用阴囊皮肤替代阴茎皮肤可以解决其他组织移植后在阴茎静止状态时显得臃肿，而在勃起状态时又较为紧张。阴囊具有肉膜组织，与阴茎皮肤相连续，具有良好的滑动性，转移后可恢复海绵体长度变化而自由移动。阴囊中线与阴茎中线相连续，阴囊纵隔皮瓣转移后，用阴囊中线替代阴茎中线，可保持阴茎两侧对称形态，外观较好。
成年人反复手术后，局部用于再造尿道及覆盖创面的组织严重缺损，这使得成年人尿道缺损修复困难。青春期以后患者，尿管刺激前列腺液分泌及个别患者遗精精液存留于尿道内不能正常排出，再造尿道组织的菌群得以良好培养，从而出现尿道内化脓感染。阴茎勃起可使阴茎切口的张力增加。正常阴茎部皮肤被部分用于尿道成形，局部用于覆盖的皮肤组织量明显不足。上述因素均可导致尿道修复手术失败，而出现尿瘘及再造尿道狭窄。应用血供良好的阴囊中缝区皮肤进行阴茎腹侧再造尿道表面创面覆盖，尤其适用于成年人尿道下裂的修复。
阴囊纵隔区长有毛发，用于再造尿道，造成尿道内壁不光滑，容易积存尿液内残渣，长时间后形成结石。应用尿道板或阴茎包皮瓣再造尿道是尿道下裂修复中尿道再造的最好材料，应用阴囊纵隔皮瓣作为阴茎腹侧的被覆，即使长有毛发，也不会有任何功能影响，且毛发位于阴茎表面，拔除或用备皮刀去除均很容易。
阴囊纵隔皮瓣含有阴囊肉膜组织，有收缩功能，特别是冬季寒冷季节，用来再造尿道，因管腔内无支撑组织，易出现尿道狭窄，但用于阴茎的外皮，有阴茎海绵体支撑，足够抵御肉膜平滑肌的收缩，本组30例随访未发现有尿道狭窄发生。
4结论
该方法应用局部组织成形缺损段尿道，应用血供丰富、组织量充分的阴囊中缝区皮瓣平移，覆盖阴茎腹侧创面，增加了再造尿道表面的组织厚度及血供，局部组织对感染的抵抗力明显增强，尿道下裂一次修复成功的有力保障。
编辑／张惠娟
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[关键词]阴囊纵隔皮瓣；尿道下裂；修复
[中图分类号]R695 R697+．15 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0180－03
应用阴囊纵隔皮瓣卷管再造尿道修复尿道下裂已有20余年的历史，因其材料充足，血运丰富，手术成功率极高。但应用阴囊纵隔皮瓣卷管再造尿道修复尿道下裂的部分病人远期随访发现再造尿道内有毛发生长，严重者形成结石，因而近年来逐渐不作为尿道下裂修复术的第一选择。为发挥阴囊纵隔皮瓣血运丰富、材料充足的优点，而克服再造尿道内有毛发生长的缺点，我们采用阴茎腹侧局部皮瓣转移尿道成形，应用以阴囊前、后动脉为蒂的阴囊纵隔岛状皮瓣平移覆盖阴茎腹侧再造尿道表面创面，治疗30例病人，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料：本组30例，年龄18～40岁，平均27岁。先天性尿道下裂不伴有阴茎下弯畸形16例，返复修复失败但阴茎下弯畸形已经矫正尿道下裂14例，尿道外口位于阴茎远端l／2的18例，尿道外口位于阴茎近端1／2的12例。
1．2手术方法：硬膜外或气管插管全身麻醉，两腿分开平卧位。局部l／10万肾上腺素溶液注射，根据尿道外口的位置分两种情况再造尿道。尿道外口位于阴茎远端1／2的病例采用尿道口近侧的阴茎腹侧皮瓣翻转与尿道板两侧纵行切开后相缝合形成尿道：尿道外口位于阴茎近端l／2的病例采用阴茎腹侧正中两侧纵行切开后形成的局部皮瓣向中线翻转后缝合成尿道。缝合阴茎筋膜层覆盖尿道成形切口缝线，修整阴茎创面周围皮肤，使其超出尿道切口约0．5cm。阴茎腹侧形成创面的范围约1．5cm×4cm～2．5cm×5．5cm切开创面近侧阴茎皮肤、皮下及筋膜层，止血备用，或形成皮下隧道。按阴茎腹侧创面大小，切开阴囊皮肤、皮下、筋膜层，形成以阴囊前、后动脉内侧支为蒂的阴囊中缝区皮瓣，皮瓣平移通过阴茎近段切口或皮下隧道至缺损区创面上。检查阴茎无弯曲，皮瓣血运良好，皮瓣无张力与阴茎皮肤逐层缝合，阴囊部常规放置橡皮引流片，阴茎部缠绕包扎，术后24～48h拔除阴囊部引流片，术后3～5天膀胱内灌注抗菌素溶液后拔除导尿管，患者自行排尿，应用1／5000高锰酸清洗伤口每日3次，术后7～10天拆除缝合线。患者自行排尿可使再造尿道达到内冲洗清洁的目的，即是有切口感染或切口漏尿，因为覆盖组织无张力、血运良好，保持阴茎局部清洁，伤口可白行愈合。1．3结果：30例尿道下裂I期修复，4例患者并发感染阴茎腹侧切口漏尿，2～4周后自行愈合，其余患者无尿瘘及尿道狭窄出现，阴茎伸直良好。阴囊中隔皮瓣切取的范围为1．5cm×4cm～2．5cm×5．5ci。术后随访7个月～4年，再造尿道排尿无异常，阴茎无弯曲，阴茎包皮形态良好。
1．4典型病例：男性，48岁，因尿道下裂反复6次于外院行尿道下裂修复术，均失败。现阴茎已充分矫直，阴茎腹侧有多处瘘孔，无再造尿道。于2004年9月12日入我院，阴茎阴囊发育良好，阴茎远段腹侧尿道缺损长约3．5cm，阴茎无弯曲。手术设计阴茎腹侧以阴茎筋膜为蒂的局部皮瓣成形远段缺损尿道及尿道外口，阴茎远段形成创面约3．5cm×5．5cm。按设计形成同等大小，以阴囊前、后动脉内侧支为蒂的岛状皮瓣，平移至阴茎远段覆盖腹侧创面。术后48h拔除引流条，术后5天拔除留置导尿管，患者自行排尿，阴茎阴囊部伤口1／5000高锰酸钾液清洗每日3次，术后9天拆除缝线，伤口I期愈合。随访1年，排尿无狭窄、尿瘘形成，阴茎无弯曲，外形良好(图1～6)。
2解剖学基础
阴囊中缝区位于两侧阴囊之间，中线两侧各1．5cm宽的区域内毛发稀少，血供来源于阴部内动脉发出阴囊后动脉及阴部外动脉发出的阴囊前动脉。阴囊前、后动脉，其内侧支分别从阴囊中隔的上和下进入阴囊中隔，行于阴囊中隔内并参与阴囊中隔的构成，阴囊前动脉供应中隔上2／3区皮肤组织，阴囊后动脉供应中隔下1／3区皮肤，两者相互有吻合支。其外侧支走行于阴囊的外侧，供应阴囊其他区皮肤的血供，并与内侧支互相吻合。
3讨论
阴囊纵隔皮瓣平移覆盖阴茎腹侧创面主要适用于阴茎无明显弯曲，应用阴茎腹侧皮瓣尿道成形后阴茎腹侧皮肤软组织缺损的病人。对于尿道下裂伴有明显阴茎弯曲的病人，因阴茎矫正术后破坏了阴茎腹侧局部皮瓣的血运，不能应用阴茎腹侧皮瓣再造尿道，不适用于此方法，对于严重型尿道下裂，往往存在阴囊分裂、阴囊发育异常等畸形，不存在正常的阴囊纵隔皮瓣，也不适用于此法。
阴囊纵隔皮瓣血运丰富，由阴囊前后动脉的内侧支相互吻合构成了丰富的血管网，增强局部对感染的抵抗力及伤口的愈合能力，尿道下裂修复术后尿瘘是尿道成形术后最常见的并发症，应用组织丰富，血运良好的阴囊纵隔瓣覆盖成形尿道，即使术后早期有小的漏尿，多数也会随着组织的愈合而自行闭合。本组病人有4例术后早期出现漏尿，均随着皮瓣与阴茎腹侧创面的愈合而在2～4周内闭合，自行闭合率100％。
阴囊皮肤伸缩性很大，阴茎海绵体组织具有勃起与静止两种状态，勃起时长度约为静止时长度的两倍，应用阴囊皮肤替代阴茎皮肤可以解决其他组织移植后在阴茎静止状态时显得臃肿，而在勃起状态时又较为紧张。阴囊具有肉膜组织，与阴茎皮肤相连续，具有良好的滑动性，转移后可恢复海绵体长度变化而自由移动。阴囊中线与阴茎中线相连续，阴囊纵隔皮瓣转移后，用阴囊中线替代阴茎中线，可保持阴茎两侧对称形态，外观较好。
成年人反复手术后，局部用于再造尿道及覆盖创面的组织严重缺损，这使得成年人尿道缺损修复困难。青春期以后患者，尿管刺激前列腺液分泌及个别患者遗精精液存留于尿道内不能正常排出，再造尿道组织的菌群得以良好培养，从而出现尿道内化脓感染。阴茎勃起可使阴茎切口的张力增加。正常阴茎部皮肤被部分用于尿道成形，局部用于覆盖的皮肤组织量明显不足。上述因素均可导致尿道修复手术失败，而出现尿瘘及再造尿道狭窄。应用血供良好的阴囊中缝区皮肤进行阴茎腹侧再造尿道表面创面覆盖，尤其适用于成年人尿道下裂的修复。
阴囊纵隔区长有毛发，用于再造尿道，造成尿道内壁不光滑，容易积存尿液内残渣，长时间后形成结石。应用尿道板或阴茎包皮瓣再造尿道是尿道下裂修复中尿道再造的最好材料，应用阴囊纵隔皮瓣作为阴茎腹侧的被覆，即使长有毛发，也不会有任何功能影响，且毛发位于阴茎表面，拔除或用备皮刀去除均很容易。
阴囊纵隔皮瓣含有阴囊肉膜组织，有收缩功能，特别是冬季寒冷季节，用来再造尿道，因管腔内无支撑组织，易出现尿道狭窄，但用于阴茎的外皮，有阴茎海绵体支撑，足够抵御肉膜平滑肌的收缩，本组30例随访未发现有尿道狭窄发生。
4结论
该方法应用局部组织成形缺损段尿道，应用血供丰富、组织量充分的阴囊中缝区皮瓣平移，覆盖阴茎腹侧创面，增加了再造尿道表面的组织厚度及血供，局部组织对感染的抵抗力明显增强，尿道下裂一次修复成功的有力保障。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)