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摘要：对我院2011年5月—2012年9月发生的68例产后出血病例进行回顾性分析，发现子宫收缩乏力是最主要因素，其次为胎盘因素及软道损伤等，并与分娩方式、引产、流产有关。减少产后出血的发生，关键在于重视产程中宫缩乏力，加强围产期保健，减少孕产次数，避免胎盘粘连，严格掌握剖宫产指征。
关键词：产后出血回顾性分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0127-02
产后出血是分娩期严重并发症，占产妇死亡原因的首位[1]。往往发病突然，来势凶猛，如抢救不及时，处理不当可直接危及产妇的生命。为提高对本病的认识，本文就近年来我院收治的68例产后出血患者进行回顾性分析，探讨产后出血的高危因素及防治措施，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料。自2011年5月—2012年9月在我院住院分娩2190例，其中阴道产1599例，剖宫产591例；临床诊断产后出血68例，发生率3.1%，其中阴道产29例，剖宫产39例；产妇年龄最小17岁，最大38岁，平均27.5岁；初产妇20例，經产妇48例，产妇中有人流、引产史者39例；前置胎盘1例；疤痕子宫22例；双胎4例；巨大儿3例；羊水过多2例；孕周<37周1例，37—40周52例，>40周15例。
1.2诊断标准。胎儿娩出2小时内阴道流血达到或超过400ml，或胎儿娩出24小时内阴道流血达到或超过500ml，诊断为产后出血[2]。本组病例59例（86.76%）发生在胎儿娩出2小时内，9例发生在产后2小时后（13.24%）。出血量500—1000ml者40例，出血量1000—2000ml者24例，出血量>2000ml者4例，最大出血量2600ml。
1.3出血量的测量方法。①阴道分娩：胎儿娩出后接血器或湾盘立即置于产妇臀下到产后2小时取出，量杯直接测量接血器中的血量，或使用称重法计算出血量{[称重法：失血量=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）}，产后2小时至24小时的出血量也用称重计算。②剖宫产分娩：直接负压瓶测量，术后出血计算同阴道分娩。
2产后出血的原因分析
2.1常见原因：导致产后出血的常见原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。其中最主要原因为子宫收缩乏力。
以上原因可以在同一个病例中同时出现或相互影响或互为因果。在本组收治68例产后出血病例中，子宫收缩乏力55例，占80.88%（55/68），胎盘因素8例，占11.76%（8/68），软产道裂伤5例，占7.35%（5/68）。
2.2产后出血与分娩方式及引产、流产的关系：本组68例中行剖宫产39例，占57.35%（39/68），阴道产29例，占42.64%（29/68）；其中有引产或流产史者37例，占54.41%（37/68），无引产、流产史者31例，占45.58%（31/68）。
3产后出血的处理
产后出血针对发生原因，予以相应的止血措施，同时积极补充血容量。
3.1对于宫缩乏力而引起的产后出血，加强子宫收缩是最迅速有效的止血方法[3]。
（1）按摩子宫：①腹部按摩法：术者一手从耻骨联合上方将子宫向上拖起，另一手置于子宫底部，拇指在前，其余4指在后，有节律的进行按摩，并按压宫底及时排出宫腔积血；②腹部—阴道按摩法：术者戴手套一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹部按压子宫后壁使子宫前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫直至宫缩恢复正常为止。如腹部按摩无效时及时改用此法。
（2）宫缩剂的应用：①缩宫素20—40单位加入1000ml液体内，20分钟内静脉滴完500ml，剩余的500ml在2小时内滴完；②前列腺素制剂应用。
（3）葡萄糖酸钙注射：葡萄糖酸钙有助于维持肌肉神经的兴奋性，加强子宫收缩。
（4）如经以上处理无效时，可行宫纱填塞止血、髂内动脉结扎及子宫动脉结扎或栓塞术以及B-Lynch外科缝线术，必要时行子宫切除术，以挽救病人生命。本组55例宫缩乏力54例经按摩子宫、缩宫素及前列腺素的使用、宫腔填塞纱条、B-Lynch外科缝线术等处理均成功止血，1例因积极治疗无效出血危及产妇生命而行子宫次全切除术。
3.2对于胎盘粘连、胎盘残留引起的产后出血，应尽早取出宫内组织，徒手剥离胎盘、卵园钳钳出或刮匙刮出宫内残留组织；如胎盘嵌顿、宫颈狭窄环时可予安定10mg静脉注射或者阿托品0.5mg皮下注射，以松解狭窄环，取出胎盘，同时予宫缩素加强宫缩。有人提出如胎儿娩出15分钟胎盘未娩出而阴道流血不多，可予缩宫素10—20单位加生理盐水20ml稀释后于脐静脉注入，胎盘可剥离自然娩出[5]。本组8例病人因胎盘因素引起的产后出血经积极处理后，阴道出血均控制。
3.3对于因软产道损伤而导致的产后出血，注意检查外阴、阴道和宫颈，特别是手术助产的产妇应常规检查宫颈，尽快准确查清裂伤出血处，及时缝合止血。本组5例患者在胎儿娩出后即出现阴道活动性流血，检查后发现2例宫颈裂伤，3例阴道壁裂伤，立即予以缝合止血后流血停止。
3.4因凝血功能障碍而引起的产后出血，在明确病因后积极输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原凝血因子[4]。本组68例产后出血患者中无凝血功能异常所致。
4讨论
产后出血，在产后1—2小时内发生者尤多，故应严密观察产妇脉搏、血压及子宫收缩和阴道流血情况。本组68例病例中，59例发生在产后2小时内，占86.76%，9例发生在产后2小时后，占13.34%，故严密观察产后2小时内的情况对于防治产后出血具有重要的临床意义。 产后出血以子宫收缩乏力危害居于首位，而影响子宫收缩乏力的因素是多样化的，胎盘因素、胎产次、多胎、各种妊娠合并症、产程经过情况及产妇的心理因素等均会影响子宫收缩。①全身因素：产妇精神过度紧张、对分娩的恐惧、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。②局部因素：a.子宫肌纤维过分伸展，影响产后子宫正常收缩及缩复，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等；b.子宫肌壁损伤：如剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等使子宫肌纤维失去正常收缩能力；c.子宫炎症、多次生育的经产妇子宫肌纤维有退行行变。③产科因素：产程延长、产妇疲劳、体力消耗过多致子宫收缩不良；前置胎盘、胎盤早剥，妊娠高血压疾病等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。
当发生宫缩乏力时，要及时予以子宫按摩及使用宫缩素，无改善时应及时使用前列腺素制剂治疗，并辅以宫腔纱条填塞、及髂内动脉栓塞术等治疗。当经以上积极治疗无效，出血可能危及产妇生命时应果断行子宫切除术以挽救产妇生命。早开奶、早吸吮能促进子宫收缩，故提倡母乳喂养、鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮能反射性引起子宫收缩，对于预防产后出血有一定临床意义。
胎次越多，流产次数越多，不同程度损伤子宫内膜及继发感染，患子宫内膜炎的机会增加，再次妊娠时，前置胎盘，胎盘粘连、残留及植入机率增加，发生产后出血的机会增加。故应加强婚前宣教，落实避孕措施，避免意外怀孕，减少人流、引产次数，从根本上降低产后出血的发生率。
从本组病例中表明剖宫产的产后出血发生率明显高于阴道分娩，故严格掌握剖宫产指征，有效降低剖宫产率也是减少产后出血的措施之一。
产后出血的预防应从既往史、产前检查、产后观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产，减少前置胎盘、胎盘粘连、植入、残留的发生；加强围生期保健，预防和治疗感染，纠正贫血，治疗孕妇急慢性疾病，积极治疗妊娠合并症，认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素，做到有备无患。进入产程后，严密观察产程进展，防止产妇过度疲劳和产程延长，合理应用宫缩素；分娩时，正确处理第二产程，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快，保护好会阴，避免软产道损伤；胎儿娩出后，胎盘未娩出前不可过早地按摩子宫或牵拉脐带，干扰子宫的正常收缩；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜的完整性。产后2小时是产后出血发生的高峰，故产后2小时应在产房严密观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血量情况，防止尿储留，发现异常及时处理；剖宫产产后平均出血量远较经阴道分娩平均出血量多，故应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产发生率，提高手术技能，降低产后出血的发生。
参考文献
[1]顾美皎.临床妇产科学[M].北京人民卫生出版社，385
[2]徐增祥，史常速.现代妇产科治疗学.北京：人民军医出版社.2003.8
[3]丰有洁，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：209
[4]刘新民.妇产科手术学[M]，北京：人民卫生出版社，2007：954
[5]李大慈.现代产科治疗学.广东科技出版社.1997
关键词：产后出血回顾性分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0127-02
产后出血是分娩期严重并发症，占产妇死亡原因的首位[1]。往往发病突然，来势凶猛，如抢救不及时，处理不当可直接危及产妇的生命。为提高对本病的认识，本文就近年来我院收治的68例产后出血患者进行回顾性分析，探讨产后出血的高危因素及防治措施，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料。自2011年5月—2012年9月在我院住院分娩2190例，其中阴道产1599例，剖宫产591例；临床诊断产后出血68例，发生率3.1%，其中阴道产29例，剖宫产39例；产妇年龄最小17岁，最大38岁，平均27.5岁；初产妇20例，經产妇48例，产妇中有人流、引产史者39例；前置胎盘1例；疤痕子宫22例；双胎4例；巨大儿3例；羊水过多2例；孕周<37周1例，37—40周52例，>40周15例。
1.2诊断标准。胎儿娩出2小时内阴道流血达到或超过400ml，或胎儿娩出24小时内阴道流血达到或超过500ml，诊断为产后出血[2]。本组病例59例（86.76%）发生在胎儿娩出2小时内，9例发生在产后2小时后（13.24%）。出血量500—1000ml者40例，出血量1000—2000ml者24例，出血量>2000ml者4例，最大出血量2600ml。
1.3出血量的测量方法。①阴道分娩：胎儿娩出后接血器或湾盘立即置于产妇臀下到产后2小时取出，量杯直接测量接血器中的血量，或使用称重法计算出血量{[称重法：失血量=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）}，产后2小时至24小时的出血量也用称重计算。②剖宫产分娩：直接负压瓶测量，术后出血计算同阴道分娩。
2产后出血的原因分析
2.1常见原因：导致产后出血的常见原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。其中最主要原因为子宫收缩乏力。
以上原因可以在同一个病例中同时出现或相互影响或互为因果。在本组收治68例产后出血病例中，子宫收缩乏力55例，占80.88%（55/68），胎盘因素8例，占11.76%（8/68），软产道裂伤5例，占7.35%（5/68）。
2.2产后出血与分娩方式及引产、流产的关系：本组68例中行剖宫产39例，占57.35%（39/68），阴道产29例，占42.64%（29/68）；其中有引产或流产史者37例，占54.41%（37/68），无引产、流产史者31例，占45.58%（31/68）。
3产后出血的处理
产后出血针对发生原因，予以相应的止血措施，同时积极补充血容量。
3.1对于宫缩乏力而引起的产后出血，加强子宫收缩是最迅速有效的止血方法[3]。
（1）按摩子宫：①腹部按摩法：术者一手从耻骨联合上方将子宫向上拖起，另一手置于子宫底部，拇指在前，其余4指在后，有节律的进行按摩，并按压宫底及时排出宫腔积血；②腹部—阴道按摩法：术者戴手套一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹部按压子宫后壁使子宫前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫直至宫缩恢复正常为止。如腹部按摩无效时及时改用此法。
（2）宫缩剂的应用：①缩宫素20—40单位加入1000ml液体内，20分钟内静脉滴完500ml，剩余的500ml在2小时内滴完；②前列腺素制剂应用。
（3）葡萄糖酸钙注射：葡萄糖酸钙有助于维持肌肉神经的兴奋性，加强子宫收缩。
（4）如经以上处理无效时，可行宫纱填塞止血、髂内动脉结扎及子宫动脉结扎或栓塞术以及B-Lynch外科缝线术，必要时行子宫切除术，以挽救病人生命。本组55例宫缩乏力54例经按摩子宫、缩宫素及前列腺素的使用、宫腔填塞纱条、B-Lynch外科缝线术等处理均成功止血，1例因积极治疗无效出血危及产妇生命而行子宫次全切除术。
3.2对于胎盘粘连、胎盘残留引起的产后出血，应尽早取出宫内组织，徒手剥离胎盘、卵园钳钳出或刮匙刮出宫内残留组织；如胎盘嵌顿、宫颈狭窄环时可予安定10mg静脉注射或者阿托品0.5mg皮下注射，以松解狭窄环，取出胎盘，同时予宫缩素加强宫缩。有人提出如胎儿娩出15分钟胎盘未娩出而阴道流血不多，可予缩宫素10—20单位加生理盐水20ml稀释后于脐静脉注入，胎盘可剥离自然娩出[5]。本组8例病人因胎盘因素引起的产后出血经积极处理后，阴道出血均控制。
3.3对于因软产道损伤而导致的产后出血，注意检查外阴、阴道和宫颈，特别是手术助产的产妇应常规检查宫颈，尽快准确查清裂伤出血处，及时缝合止血。本组5例患者在胎儿娩出后即出现阴道活动性流血，检查后发现2例宫颈裂伤，3例阴道壁裂伤，立即予以缝合止血后流血停止。
3.4因凝血功能障碍而引起的产后出血，在明确病因后积极输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原凝血因子[4]。本组68例产后出血患者中无凝血功能异常所致。
4讨论
产后出血，在产后1—2小时内发生者尤多，故应严密观察产妇脉搏、血压及子宫收缩和阴道流血情况。本组68例病例中，59例发生在产后2小时内，占86.76%，9例发生在产后2小时后，占13.34%，故严密观察产后2小时内的情况对于防治产后出血具有重要的临床意义。 产后出血以子宫收缩乏力危害居于首位，而影响子宫收缩乏力的因素是多样化的，胎盘因素、胎产次、多胎、各种妊娠合并症、产程经过情况及产妇的心理因素等均会影响子宫收缩。①全身因素：产妇精神过度紧张、对分娩的恐惧、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。②局部因素：a.子宫肌纤维过分伸展，影响产后子宫正常收缩及缩复，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等；b.子宫肌壁损伤：如剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等使子宫肌纤维失去正常收缩能力；c.子宫炎症、多次生育的经产妇子宫肌纤维有退行行变。③产科因素：产程延长、产妇疲劳、体力消耗过多致子宫收缩不良；前置胎盘、胎盤早剥，妊娠高血压疾病等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。
当发生宫缩乏力时，要及时予以子宫按摩及使用宫缩素，无改善时应及时使用前列腺素制剂治疗，并辅以宫腔纱条填塞、及髂内动脉栓塞术等治疗。当经以上积极治疗无效，出血可能危及产妇生命时应果断行子宫切除术以挽救产妇生命。早开奶、早吸吮能促进子宫收缩，故提倡母乳喂养、鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮能反射性引起子宫收缩，对于预防产后出血有一定临床意义。
胎次越多，流产次数越多，不同程度损伤子宫内膜及继发感染，患子宫内膜炎的机会增加，再次妊娠时，前置胎盘，胎盘粘连、残留及植入机率增加，发生产后出血的机会增加。故应加强婚前宣教，落实避孕措施，避免意外怀孕，减少人流、引产次数，从根本上降低产后出血的发生率。
从本组病例中表明剖宫产的产后出血发生率明显高于阴道分娩，故严格掌握剖宫产指征，有效降低剖宫产率也是减少产后出血的措施之一。
产后出血的预防应从既往史、产前检查、产后观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产，减少前置胎盘、胎盘粘连、植入、残留的发生；加强围生期保健，预防和治疗感染，纠正贫血，治疗孕妇急慢性疾病，积极治疗妊娠合并症，认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素，做到有备无患。进入产程后，严密观察产程进展，防止产妇过度疲劳和产程延长，合理应用宫缩素；分娩时，正确处理第二产程，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快，保护好会阴，避免软产道损伤；胎儿娩出后，胎盘未娩出前不可过早地按摩子宫或牵拉脐带，干扰子宫的正常收缩；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜的完整性。产后2小时是产后出血发生的高峰，故产后2小时应在产房严密观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血量情况，防止尿储留，发现异常及时处理；剖宫产产后平均出血量远较经阴道分娩平均出血量多，故应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产发生率，提高手术技能，降低产后出血的发生。
参考文献
[1]顾美皎.临床妇产科学[M].北京人民卫生出版社，385
[2]徐增祥，史常速.现代妇产科治疗学.北京：人民军医出版社.2003.8
[3]丰有洁，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：209
[4]刘新民.妇产科手术学[M]，北京：人民卫生出版社，2007：954
[5]李大慈.现代产科治疗学.广东科技出版社.1997