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摘要：目的观察雷白灌肠液治疗放射性直肠炎的疗效。方法选取2014年1月-2016年6月笔者所在科室收治的30例出血性放射性直肠炎患者，并通过日本Olympus CV-70电子肠镜检查确诊为放射性直肠炎。随机分为治疗组15例与对照组15例。治疗组给予雷白灌肠液保留灌肠治疗，对照组给予西药美沙拉嗪保留灌肠治疗，疗程2周。结果治疗组总有效率为73.3%，对照组总有效率为33.3%。2组比较，经统计学处理P<0.05，提示治疗组疗效优于对照组。结论雷白灌肠液治疗放射性直肠炎具有显著疗效。
关键词：雷白灌肠液；放射性直肠炎；腹痛；便血；中药灌肠疗法
中图分类号：R256.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0038-02
放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤经过放射后引起的肠道并发症，可以累及小肠、结肠和直肠。国内外文献报道的RE发生率差异较大，为5%～17%[1]。由于盆腔放疗的病例较多，以女性较多见，男女比例约为1：9，早期放射性直肠炎常表现为腹泻、里急后重、排便疼痛，甚至有黏液便等。晚期放射性直肠炎常出现在放疗后6个月～2 a，常表现为较严重的腹泻、黏液血便甚至肠穿孔[2]。甚至合并直肠宫颈瘘或直肠阴道瘘，给患者生活造成很大痛苦与不便。其病理表现为直肠黏膜损伤，直肠间质纤维化，闭塞性血管内膜炎而引起局部组织缺血所导致的直肠慢性炎症以及直肠狭窄、溃疡、瘘管形成。西医主要采用福尔马林、5-氨基水杨酸、内镜与氩离子凝固术以及高压氧治疗，但部分药物及治疗方法的安全性是一个问题，仍存在不少隐患。中医药治疗放射性直肠炎具有多途径、多层次、多靶点以及副作少的特点，近年来成为临床治疗放射性直肠炎的热点，并且取得了很大进展。现通过对本科2014年1月—2016年6月期间收治的30例放射性直肠炎患者，使用雷白灌肠液保留灌肠治疗后，与西药美沙拉嗪灌肠治疗后的情况做比较，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本研究30例患者均来自昆明市中医医院肛肠科病区，入选病例经Olympus CV-70电子肠镜确诊为放射性直肠炎。随机分为治疗组与对照组，治疗组15例，男2例，女13例；年龄35～65岁，平均43岁；对照组15例，男3例，女12例；年龄37～68岁，平均45岁；2组病例性别、年龄、病种、病程等经统计学处理均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准放射性直肠炎诊断标准依据2002年卫生部颁布实施的《中华人民共和国共和国国家职业卫生标准》GB111-2001 诊断标准：（1）直肠部位受分次照射或等效一次照射，直肠累积吸收剂量45～60 Gy；（2）盆腔器官肿瘤，采用外照射或腔内照射（远或近距离照射）或直肠局部大剂量意外照射后数日出现里急后重、排黏液便、腹痛等，数周甚至半年内临床上出现肠道功能紊乱（便秘或腹泻），不同程度的腹痛，便血、肛门刺痛、大便时坠痛等直肠反应；（3）纤维肠镜检查：黏膜水肿、充血、出血灶，糜烂乃至坏死；（4）临床分度：Ⅰ度：偶见便血、黏膜水肿、排便不规则、稀便或便秘；Ⅱ度：常见便血、黏膜肥厚、直肠狭窄、排便困难，可用药物缓解；Ⅲ度：全血便、溃疡或瘘管形成、直肠狭窄、排便严重困难、甚至梗阻。
1.3治疗方法2组患者均停用其他药物，合理的生活规律，按时作息，按时进食，避免辛辣、生冷刺激性食品。对照组采用美沙拉嗪灌肠，1次/d治疗。治疗组使用雷白灌肠液进行灌肠。药物组成：雷公藤、蒲公英、败酱草、黄柏、五倍子、赤石脂、半枝莲、地榆、白头翁、赤芍、枯矾、土茯苓。每剂煎药3次，过滤后加热浓缩为120 mL，温度为36℃～40℃左右，选择在午休或晚间睡前灌肠。排空大便后取左侧卧位，抬高臀部，将灌肠液约40 mL抽入无菌注射器内，连接灌肠管，用液状石蜡油润滑灌肠管前端，轻插入肛门10 cm左右直达直肠壶腹处，同时嘱患者身体放松、做深呼吸运动，然后缓缓注入，3～5 min推注完，避免药液渗出。拔出灌肠管后，嘱患者适当变换体位，静卧位30 min后改为左侧卧位静卧30 min，增加药液与肠黏膜接触面积，尽量保留药液在肠内驻留时间，大约保留2 h以上，14 d为1疗程。
2结果
2.1疗效评定标准显效：腹痛、里急后重、下坠感消失，肉眼血便等临床症状完全消退，大便潜血试验（-）；有效：腹痛消失，排便时有下坠感，肉眼血便消失，潜血试验（+）；無效：腹痛、里急后重症状不减轻、肉眼血便未完全消失，大便潜血试验（++）或（+++）。
2.2治疗结果2组疗效比较，见表1。
3讨论
放射性肠炎的发病机制主要是肠黏膜上皮细胞对放射线非常敏感，放射线照射后，肠上皮细胞增生受抑制，肠黏膜下小动脉内皮细胞受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，从而产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，最后导致纤维化、肠管狭窄和黏膜面断裂扭曲等[3]。放射性直肠炎发生的主要相关因素有直肠受照射的剂量、体积和剂量率，其中最重要的因素是受照剂量[4]。中医学认为放射线引起直肠炎的改变属"热邪、火邪、毒邪"范畴[5]，热伤脉络、热毒交结，脾气亏虚，脾胃健运失司，湿热滞于肠，气血壅滞，出现血便；湿性黏滞，湿热互结，出现黏液便或泻而不畅[6]。由于发病机理复杂，迄今没有明确的规范或治疗指南。治疗主要包括解痉收敛、软化大便、抗感染、止痛、止血、激素灌肠、骶前封闭治疗、中医药治疗、必要时手术等方法。药物治疗中保留灌肠剂种类多种多样，如重组人表皮生长因子、蒙脱石粉剂、福尔马林、硫糖铝、5-氨基水杨酸及糖皮质激素。灌肠有采用西药及中药灌肠方法，其中陈立杰[7]研究认为思密达、金因肽混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎，治愈28 例，有效3 例，总有效率为96.9%。刘跃等[8]采用比亚芬联合云南白药及康复新混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎总有效17例，总有效率为94.44%。刘炽华等[9]观察福尔马林联合复方灌肠剂保留灌肠治疗出血性放射性直肠炎显效14例，有效23例，有效率为97.4%；徐西伟等[10]采用白介素-11与康复新等混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎，结果放射反应Ⅱ级58例，治愈55例，部分缓解3例；Ⅲ级8例，治愈3例，部分缓解5例，总治愈率87.9%，总有效率100%。而采用中药灌肠的有陈小琴，祝淑贤[11]采用白头翁汤加味保留灌肠治疗急性放射性直肠炎。结果治疗总有效率90.3%，随访3-6个月，复发率9.5%。李东芳等[12]采用芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎36例，有效率83.3%（30/36）。 本方雷白灌肠液是本科钟传华教授治疗肠癖病症的经验方，在临床使用过程中，通过加减化裁，取得了很好的临床疗效。该方由雷公藤、白头翁、蒲公英、败酱草、枯矾等药材组成。其中雷公藤的作用主要为祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。现代药理研究其具有免疫调节、抗肿瘤、改善微循环、抗炎、杀菌等作用，该药虽然具有一定的毒副作用，但对于外用灌肠来说，只要严格掌握其用药剂量，就能取得良好的临床疗效。白头翁的作用主要为清热解毒、凉血止痢、燥湿；枯矾的作用主要为止泻、止血以及解毒；蒲公英主要具备清热解毒的功效；败酱草与蒲公英的功效相似，另外，其还具备治疗腹泻的功能。综合全方，主要功效为祛热清毒，帮助止血和凉血、辅助止泻、收敛病症、缓解疼痛、消除肿胀、促进溃口愈合。总之，外用通过局部灌肠使药物直接作用于病灶部位直达病所，使病灶局部的药物浓度达到治疗效果，提高药物在局部的活化程度，加快黏膜的修复及病灶的清除。
出血性放射性直肠炎严重影响了患者的生活质量，从而引起焦虑、抑郁、悲观。针对以上问题，给予了相应护理措施，良好的心理沟通能使患者够从悲观绝望的情绪中解脱出来，积极面对现实，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心；悉心细致地治疗能更有效的控制放射性直肠炎症状，增加护患信赖关系，提高患者坚持治疗的依从性；生活细节的指导，是疾病治疗及身体恢复的有力保障[13]。
参考文献：
[1]Savarese DM，Savy G，Vahdat L，et al.Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine[J].Cancer Treat Rev，2003，29（6）：501-513.
[2]Hernández Sánchez A，Vicente Sánchez Mdel P，Arteta Jiménez M.Formalin for haemorrhagic radiation-induced proctitis[J].Int J Colorectal Dis，2012，27（5）：683-685.
[3]Haboubi N Y，Schofield F，Rowland P L.The light and electronmicroscopic features of early and late phase radiation-inducedproctitis[J].Am J Gastroenterol，1988，83（24）：1140-1144.
[4]Mendenhall N P，Li Z，Hoppe B S，et al.Early outcomes from three prospective trials of image-guided proton therapy for prostate cancer[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys，2012.82（25）：213-221.
[5]李佩文，崔慧娟.实用中西医结合肿瘤内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：41-43.
[6]黄河，陆金根，曹永清.放射性直肠炎的治疗进展[J].中西医结合学报，2008，6（9）：975-977.
[7]陈立杰.思密达、金因肽混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎疗效观察[J].临床医学工程，2009，1（16）：107.
[8]刘跃，李懿，王永刚，等.比亚芬联合云南白药及康复新混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎[J].西南国防医药，2015，25（7）：748-750.
[9]刘炽华，唐菊花，石兴源.74例出血性放射性直肠炎的疗效分析[J].综合医学《中外医学研究》，2014，10（12）：148-149.
[10]徐西伟，裴小鋒，黄晓萍，等.白介素-11与康复新等混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎的临床观察[J].药学与临床，2003，7（11）：166-167.
[11]陈小琴，祝淑贤.白头翁汤加味保留灌肠治疗急性放射性直肠炎疗效观察及护理[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（1）：141-142.
[12]李东芳，陶炼.芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎36 例[J].四川中医，2002，20（4）：47.
[13]魏岷，丁伟伟.66 例宫颈癌患者放疗的护理[J].中外医学研究，2012，10（11）：99-100.
（收稿日期：2016-09-17）
关键词：雷白灌肠液；放射性直肠炎；腹痛；便血；中药灌肠疗法
中图分类号：R256.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0038-02
放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤经过放射后引起的肠道并发症，可以累及小肠、结肠和直肠。国内外文献报道的RE发生率差异较大，为5%～17%[1]。由于盆腔放疗的病例较多，以女性较多见，男女比例约为1：9，早期放射性直肠炎常表现为腹泻、里急后重、排便疼痛，甚至有黏液便等。晚期放射性直肠炎常出现在放疗后6个月～2 a，常表现为较严重的腹泻、黏液血便甚至肠穿孔[2]。甚至合并直肠宫颈瘘或直肠阴道瘘，给患者生活造成很大痛苦与不便。其病理表现为直肠黏膜损伤，直肠间质纤维化，闭塞性血管内膜炎而引起局部组织缺血所导致的直肠慢性炎症以及直肠狭窄、溃疡、瘘管形成。西医主要采用福尔马林、5-氨基水杨酸、内镜与氩离子凝固术以及高压氧治疗，但部分药物及治疗方法的安全性是一个问题，仍存在不少隐患。中医药治疗放射性直肠炎具有多途径、多层次、多靶点以及副作少的特点，近年来成为临床治疗放射性直肠炎的热点，并且取得了很大进展。现通过对本科2014年1月—2016年6月期间收治的30例放射性直肠炎患者，使用雷白灌肠液保留灌肠治疗后，与西药美沙拉嗪灌肠治疗后的情况做比较，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本研究30例患者均来自昆明市中医医院肛肠科病区，入选病例经Olympus CV-70电子肠镜确诊为放射性直肠炎。随机分为治疗组与对照组，治疗组15例，男2例，女13例；年龄35～65岁，平均43岁；对照组15例，男3例，女12例；年龄37～68岁，平均45岁；2组病例性别、年龄、病种、病程等经统计学处理均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准放射性直肠炎诊断标准依据2002年卫生部颁布实施的《中华人民共和国共和国国家职业卫生标准》GB111-2001 诊断标准：（1）直肠部位受分次照射或等效一次照射，直肠累积吸收剂量45～60 Gy；（2）盆腔器官肿瘤，采用外照射或腔内照射（远或近距离照射）或直肠局部大剂量意外照射后数日出现里急后重、排黏液便、腹痛等，数周甚至半年内临床上出现肠道功能紊乱（便秘或腹泻），不同程度的腹痛，便血、肛门刺痛、大便时坠痛等直肠反应；（3）纤维肠镜检查：黏膜水肿、充血、出血灶，糜烂乃至坏死；（4）临床分度：Ⅰ度：偶见便血、黏膜水肿、排便不规则、稀便或便秘；Ⅱ度：常见便血、黏膜肥厚、直肠狭窄、排便困难，可用药物缓解；Ⅲ度：全血便、溃疡或瘘管形成、直肠狭窄、排便严重困难、甚至梗阻。
1.3治疗方法2组患者均停用其他药物，合理的生活规律，按时作息，按时进食，避免辛辣、生冷刺激性食品。对照组采用美沙拉嗪灌肠，1次/d治疗。治疗组使用雷白灌肠液进行灌肠。药物组成：雷公藤、蒲公英、败酱草、黄柏、五倍子、赤石脂、半枝莲、地榆、白头翁、赤芍、枯矾、土茯苓。每剂煎药3次，过滤后加热浓缩为120 mL，温度为36℃～40℃左右，选择在午休或晚间睡前灌肠。排空大便后取左侧卧位，抬高臀部，将灌肠液约40 mL抽入无菌注射器内，连接灌肠管，用液状石蜡油润滑灌肠管前端，轻插入肛门10 cm左右直达直肠壶腹处，同时嘱患者身体放松、做深呼吸运动，然后缓缓注入，3～5 min推注完，避免药液渗出。拔出灌肠管后，嘱患者适当变换体位，静卧位30 min后改为左侧卧位静卧30 min，增加药液与肠黏膜接触面积，尽量保留药液在肠内驻留时间，大约保留2 h以上，14 d为1疗程。
2结果
2.1疗效评定标准显效：腹痛、里急后重、下坠感消失，肉眼血便等临床症状完全消退，大便潜血试验（-）；有效：腹痛消失，排便时有下坠感，肉眼血便消失，潜血试验（+）；無效：腹痛、里急后重症状不减轻、肉眼血便未完全消失，大便潜血试验（++）或（+++）。
2.2治疗结果2组疗效比较，见表1。
3讨论
放射性肠炎的发病机制主要是肠黏膜上皮细胞对放射线非常敏感，放射线照射后，肠上皮细胞增生受抑制，肠黏膜下小动脉内皮细胞受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，从而产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，最后导致纤维化、肠管狭窄和黏膜面断裂扭曲等[3]。放射性直肠炎发生的主要相关因素有直肠受照射的剂量、体积和剂量率，其中最重要的因素是受照剂量[4]。中医学认为放射线引起直肠炎的改变属"热邪、火邪、毒邪"范畴[5]，热伤脉络、热毒交结，脾气亏虚，脾胃健运失司，湿热滞于肠，气血壅滞，出现血便；湿性黏滞，湿热互结，出现黏液便或泻而不畅[6]。由于发病机理复杂，迄今没有明确的规范或治疗指南。治疗主要包括解痉收敛、软化大便、抗感染、止痛、止血、激素灌肠、骶前封闭治疗、中医药治疗、必要时手术等方法。药物治疗中保留灌肠剂种类多种多样，如重组人表皮生长因子、蒙脱石粉剂、福尔马林、硫糖铝、5-氨基水杨酸及糖皮质激素。灌肠有采用西药及中药灌肠方法，其中陈立杰[7]研究认为思密达、金因肽混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎，治愈28 例，有效3 例，总有效率为96.9%。刘跃等[8]采用比亚芬联合云南白药及康复新混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎总有效17例，总有效率为94.44%。刘炽华等[9]观察福尔马林联合复方灌肠剂保留灌肠治疗出血性放射性直肠炎显效14例，有效23例，有效率为97.4%；徐西伟等[10]采用白介素-11与康复新等混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎，结果放射反应Ⅱ级58例，治愈55例，部分缓解3例；Ⅲ级8例，治愈3例，部分缓解5例，总治愈率87.9%，总有效率100%。而采用中药灌肠的有陈小琴，祝淑贤[11]采用白头翁汤加味保留灌肠治疗急性放射性直肠炎。结果治疗总有效率90.3%，随访3-6个月，复发率9.5%。李东芳等[12]采用芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎36例，有效率83.3%（30/36）。 本方雷白灌肠液是本科钟传华教授治疗肠癖病症的经验方，在临床使用过程中，通过加减化裁，取得了很好的临床疗效。该方由雷公藤、白头翁、蒲公英、败酱草、枯矾等药材组成。其中雷公藤的作用主要为祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。现代药理研究其具有免疫调节、抗肿瘤、改善微循环、抗炎、杀菌等作用，该药虽然具有一定的毒副作用，但对于外用灌肠来说，只要严格掌握其用药剂量，就能取得良好的临床疗效。白头翁的作用主要为清热解毒、凉血止痢、燥湿；枯矾的作用主要为止泻、止血以及解毒；蒲公英主要具备清热解毒的功效；败酱草与蒲公英的功效相似，另外，其还具备治疗腹泻的功能。综合全方，主要功效为祛热清毒，帮助止血和凉血、辅助止泻、收敛病症、缓解疼痛、消除肿胀、促进溃口愈合。总之，外用通过局部灌肠使药物直接作用于病灶部位直达病所，使病灶局部的药物浓度达到治疗效果，提高药物在局部的活化程度，加快黏膜的修复及病灶的清除。
出血性放射性直肠炎严重影响了患者的生活质量，从而引起焦虑、抑郁、悲观。针对以上问题，给予了相应护理措施，良好的心理沟通能使患者够从悲观绝望的情绪中解脱出来，积极面对现实，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心；悉心细致地治疗能更有效的控制放射性直肠炎症状，增加护患信赖关系，提高患者坚持治疗的依从性；生活细节的指导，是疾病治疗及身体恢复的有力保障[13]。
参考文献：
[1]Savarese DM，Savy G，Vahdat L，et al.Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine[J].Cancer Treat Rev，2003，29（6）：501-513.
[2]Hernández Sánchez A，Vicente Sánchez Mdel P，Arteta Jiménez M.Formalin for haemorrhagic radiation-induced proctitis[J].Int J Colorectal Dis，2012，27（5）：683-685.
[3]Haboubi N Y，Schofield F，Rowland P L.The light and electronmicroscopic features of early and late phase radiation-inducedproctitis[J].Am J Gastroenterol，1988，83（24）：1140-1144.
[4]Mendenhall N P，Li Z，Hoppe B S，et al.Early outcomes from three prospective trials of image-guided proton therapy for prostate cancer[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys，2012.82（25）：213-221.
[5]李佩文，崔慧娟.实用中西医结合肿瘤内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：41-43.
[6]黄河，陆金根，曹永清.放射性直肠炎的治疗进展[J].中西医结合学报，2008，6（9）：975-977.
[7]陈立杰.思密达、金因肽混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎疗效观察[J].临床医学工程，2009，1（16）：107.
[8]刘跃，李懿，王永刚，等.比亚芬联合云南白药及康复新混合液保留灌肠治疗放射性直肠炎[J].西南国防医药，2015，25（7）：748-750.
[9]刘炽华，唐菊花，石兴源.74例出血性放射性直肠炎的疗效分析[J].综合医学《中外医学研究》，2014，10（12）：148-149.
[10]徐西伟，裴小鋒，黄晓萍，等.白介素-11与康复新等混合液保留灌肠治疗急性放射性直肠炎的临床观察[J].药学与临床，2003，7（11）：166-167.
[11]陈小琴，祝淑贤.白头翁汤加味保留灌肠治疗急性放射性直肠炎疗效观察及护理[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（1）：141-142.
[12]李东芳，陶炼.芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎36 例[J].四川中医，2002，20（4）：47.
[13]魏岷，丁伟伟.66 例宫颈癌患者放疗的护理[J].中外医学研究，2012，10（11）：99-100.
（收稿日期：2016-09-17）