论文部分内容阅读
资料与方法
例1： 患者，男，56岁，因腹胀、腹部长大，乏力、纳差、消瘦1个月于2005年-9月-23日入院。患者入院前1月不明原因自觉腹胀明显，尤其进食后明显，腹部逐渐长大，食欲差、食量少，精神不振，体重有所下降，无明显的潮热、盗汗，无咳嗽、咳痰、胸痛症状。入院半月前于当地乡卫生院就诊，B超示肝回声不均匀，少量腹水，胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。胸片未见异常，诊为“结核性腹膜炎”并给予正规抗结核治疗半月，患者病情未见好转，腹胀仍然明显，腹部隐痛不适，仍消瘦、乏力。查体：消瘦体型，精神差，慢性病容，腹壁稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢无水肿。B超示：①肝回声不均匀，肝左内叶血管瘤；②腹水原因待查；③胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。CT示：①大量腹水；②膀胱壁稍增厚；③肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。胸部CR片未见异常。乙肝、丙肝示志物阴性，血常规、肝功、肾功、血糖、血脂正常。多次腹水常规示为渗出液，多次腹水病检示大量红细胞及中性白细胞，少许淋巴细胞及间皮细胞，未见明确不典型细胞。腹水抗酸染色示：镜下未见抗酸杆菌。于我院胃镜示：①胃窦部癌；②慢性浅表性胃炎。活检示低分化腺癌。确诊为胃癌并腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量有所减少。
例2：患者男，28岁，因间断性腹痛、腹胀、腹围长大、消瘦4个月，复发加重10天于2006年10月3日入院，入院前4个月(2006年6月)，患者无确切诱因出现全腹腹痛，呈间断性隐痛，腹胀、乏力、无腹泻、便秘，食欲、食量明显下降，无明显潮热、盗汗，体重进行性下降，双下肢轻度水肿，当时于县医院感染科住院，B超示少量腹水，腹部CT示少量腹水，肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺未见异常，诊断性腹穿出淡黄色液体，诊为“结核性胸膜炎”，予以正规抗结核药物治疗，2个月(8月上旬)前患者自觉腹胀加重、腹围长大，乏力、体重下降，双下肢再次出现水肿，遂再次于县医院住院，患者病情一度有所好转，院外继续抗结核治疗，入院前10天，患者自觉腹痛加剧，腹胀明显，腹围再次长大，进食少，腹胀至上下床困难。查体：营养差，消瘦体型。扶入病房，腹部膨隆呈蛙状，结核抗体阴性，癌胚抗原阴性，乙肝、丙肝标志物阴性，胸部CR片示未见异常。腹部彩超：①大量腹水；②肝胆脾肾未见明显异常。腹部CT示：①大量腹水；②肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。腹水常规示：淡黄、浑浊，无凝块，蛋白(+-)，红细胞+，白细胞++，白细胞 1.35×109/L, 分叶细胞百分比0.61%，单核细胞百分比0.39%。多次腹水抗酸染色未见抗酸杆菌，多次腹水细胞学检查未见癌细胞。于我院胃镜检查示：胃角癌块。病检报告示：胃印戒细胞癌。确诊为胃癌腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量有所减少。
例3：患者男，53岁，因腹部不适，乏力、纳差2个月于2005年2月15日入院，患者15年前曾因胃溃疡大出血行胃大部切除术。患者于入院前2个月不明原因出现腹部不适，无明显的腹痛，伴乏力、纳差、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无明显的潮热、盗汗，当时于当地镇卫生院就诊，B超示腹腔少量腹水。次日于县医院就诊，B超示腹腔少量积液，胸片示胸部未见异常，拟诊为结核性腹膜炎，予以正规抗结核药物治疗1个月余，患者自觉症状无缓解，腹胀较明显，体重明显下降。查体：营养差，消瘦体型，轻度贫血貌，扶入病房，腹部稍膨隆腹肌稍紧张，移浊(+-)双下肢无水肿。血常规、肝功、肾功、血糖、血脂无异常，结核抗体阴性，癌胚抗原阴性，乙肝、丙肝标志物阴性，胸部CR片示未见异常，腹部B超：①少量腹水；②肝胆脾肾未见明显异常。腹部CT示：少量腹水；肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。考虑有胃大切手术史，行胃镜检查示残胃癌，活检示低分化腺癌，诊断残胃癌伴腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量未再增加。
讨 论
①例1为56岁的患者，为肿瘤的好发年龄，但由于近年来结核的发病率有所增高，尤其是在农村，患者有腹胀、腹水、乏力、消瘦表现，尽管患者无结核中毒症状，胸片也无结核病灶，由于结核性腹膜炎可能不表现为结核症状，肺部及其他部位也未发现结核病灶，加之当地卫生院检查条件及医务人员的意识差，出现此病误诊。例2患者的发病年龄较为年轻，符合结核病的发病年龄，加之患者本身缺乏胃癌的临床表现，结核病本身可能无特异的表现，胃癌发病年龄多属中老年，所以不容易考虑到而误诊；例3患者为中老年，15年前曾因胃溃疡大出血行胃大部切除术，临床表现仅为少量腹水，腹部不适及腹胀症状，无胃癌临床表现，忽略了患者有胃大部切手术史，未考虑到胃大部分切手术后远期并发症残胃癌的发病率高而误诊。②结核性腹膜炎的临床表现多种多样，不典型的病例主要是有游离腹水病例缺乏特异性临床表现，如果胃癌同样缺乏较为典型的临床表现，仅出现腹膜转移表现为腹水、有腹胀满不适症状时，两病表现较为相似，腹水抗酸染色及涂片检查及细胞学检查的阳性率低，腹腔镜检查+腹膜活检在基层医院未广泛开展，对腹水未找到明显病灶时，易诊断为结核性膜炎而忽视消化道肿瘤尤其是胃癌的腹膜转移。
为此，本人通过上述教训体会到：①基层医院详细询问病史，仔细查体，仍然是临床正确诊断的基础。②患者无论年龄大小，如果一旦表现为有、腹胀、腹部不适症状，而无上腹部消化道症状表现，而通过腹部B超、CT、胸片以及腹水腹水抗酸染色及涂片检查及细胞学检查未发现明显病灶时，不妨作一个简单的胃镜检查以排除原发灶为胃癌所致，这在基层医院是能够做到的。③重视既往病史，对胃切除术的患者，出现腹水、腹胀表现而无其他症状，一定不能忽视残胃癌，残胃癌约占全部胃癌的0.4%~5.5%,胃切除术后10年以上易发生残胃癌，而距胃切除术后时间越长，其发生率越高，要加强基层医务人员尤其是非消化专业医生对残胃癌知识的认识。④如果腹水病人在当地不能明确诊断，可于有条件的上级医院腹腔镜检查+腹膜活检以确诊。
例1： 患者，男，56岁，因腹胀、腹部长大，乏力、纳差、消瘦1个月于2005年-9月-23日入院。患者入院前1月不明原因自觉腹胀明显，尤其进食后明显，腹部逐渐长大，食欲差、食量少，精神不振，体重有所下降，无明显的潮热、盗汗，无咳嗽、咳痰、胸痛症状。入院半月前于当地乡卫生院就诊，B超示肝回声不均匀，少量腹水，胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。胸片未见异常，诊为“结核性腹膜炎”并给予正规抗结核治疗半月，患者病情未见好转，腹胀仍然明显，腹部隐痛不适，仍消瘦、乏力。查体：消瘦体型，精神差，慢性病容，腹壁稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢无水肿。B超示：①肝回声不均匀，肝左内叶血管瘤；②腹水原因待查；③胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。CT示：①大量腹水；②膀胱壁稍增厚；③肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。胸部CR片未见异常。乙肝、丙肝示志物阴性，血常规、肝功、肾功、血糖、血脂正常。多次腹水常规示为渗出液，多次腹水病检示大量红细胞及中性白细胞，少许淋巴细胞及间皮细胞，未见明确不典型细胞。腹水抗酸染色示：镜下未见抗酸杆菌。于我院胃镜示：①胃窦部癌；②慢性浅表性胃炎。活检示低分化腺癌。确诊为胃癌并腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量有所减少。
例2：患者男，28岁，因间断性腹痛、腹胀、腹围长大、消瘦4个月，复发加重10天于2006年10月3日入院，入院前4个月(2006年6月)，患者无确切诱因出现全腹腹痛，呈间断性隐痛，腹胀、乏力、无腹泻、便秘，食欲、食量明显下降，无明显潮热、盗汗，体重进行性下降，双下肢轻度水肿，当时于县医院感染科住院，B超示少量腹水，腹部CT示少量腹水，肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺未见异常，诊断性腹穿出淡黄色液体，诊为“结核性胸膜炎”，予以正规抗结核药物治疗，2个月(8月上旬)前患者自觉腹胀加重、腹围长大，乏力、体重下降，双下肢再次出现水肿，遂再次于县医院住院，患者病情一度有所好转，院外继续抗结核治疗，入院前10天，患者自觉腹痛加剧，腹胀明显，腹围再次长大，进食少，腹胀至上下床困难。查体：营养差，消瘦体型。扶入病房，腹部膨隆呈蛙状，结核抗体阴性，癌胚抗原阴性，乙肝、丙肝标志物阴性，胸部CR片示未见异常。腹部彩超：①大量腹水；②肝胆脾肾未见明显异常。腹部CT示：①大量腹水；②肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。腹水常规示：淡黄、浑浊，无凝块，蛋白(+-)，红细胞+，白细胞++，白细胞 1.35×109/L, 分叶细胞百分比0.61%，单核细胞百分比0.39%。多次腹水抗酸染色未见抗酸杆菌，多次腹水细胞学检查未见癌细胞。于我院胃镜检查示：胃角癌块。病检报告示：胃印戒细胞癌。确诊为胃癌腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量有所减少。
例3：患者男，53岁，因腹部不适，乏力、纳差2个月于2005年2月15日入院，患者15年前曾因胃溃疡大出血行胃大部切除术。患者于入院前2个月不明原因出现腹部不适，无明显的腹痛，伴乏力、纳差、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无明显的潮热、盗汗，当时于当地镇卫生院就诊，B超示腹腔少量腹水。次日于县医院就诊，B超示腹腔少量积液，胸片示胸部未见异常，拟诊为结核性腹膜炎，予以正规抗结核药物治疗1个月余，患者自觉症状无缓解，腹胀较明显，体重明显下降。查体：营养差，消瘦体型，轻度贫血貌，扶入病房，腹部稍膨隆腹肌稍紧张，移浊(+-)双下肢无水肿。血常规、肝功、肾功、血糖、血脂无异常，结核抗体阴性，癌胚抗原阴性，乙肝、丙肝标志物阴性，胸部CR片示未见异常，腹部B超：①少量腹水；②肝胆脾肾未见明显异常。腹部CT示：少量腹水；肝、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。考虑有胃大切手术史，行胃镜检查示残胃癌，活检示低分化腺癌，诊断残胃癌伴腹膜转移，予以支持治疗基础上化疗及腹腔局部注射化疗药物后，患者腹水量未再增加。
讨 论
①例1为56岁的患者，为肿瘤的好发年龄，但由于近年来结核的发病率有所增高，尤其是在农村，患者有腹胀、腹水、乏力、消瘦表现，尽管患者无结核中毒症状，胸片也无结核病灶，由于结核性腹膜炎可能不表现为结核症状，肺部及其他部位也未发现结核病灶，加之当地卫生院检查条件及医务人员的意识差，出现此病误诊。例2患者的发病年龄较为年轻，符合结核病的发病年龄，加之患者本身缺乏胃癌的临床表现，结核病本身可能无特异的表现，胃癌发病年龄多属中老年，所以不容易考虑到而误诊；例3患者为中老年，15年前曾因胃溃疡大出血行胃大部切除术，临床表现仅为少量腹水，腹部不适及腹胀症状，无胃癌临床表现，忽略了患者有胃大部切手术史，未考虑到胃大部分切手术后远期并发症残胃癌的发病率高而误诊。②结核性腹膜炎的临床表现多种多样，不典型的病例主要是有游离腹水病例缺乏特异性临床表现，如果胃癌同样缺乏较为典型的临床表现，仅出现腹膜转移表现为腹水、有腹胀满不适症状时，两病表现较为相似，腹水抗酸染色及涂片检查及细胞学检查的阳性率低，腹腔镜检查+腹膜活检在基层医院未广泛开展，对腹水未找到明显病灶时，易诊断为结核性膜炎而忽视消化道肿瘤尤其是胃癌的腹膜转移。
为此，本人通过上述教训体会到：①基层医院详细询问病史，仔细查体，仍然是临床正确诊断的基础。②患者无论年龄大小，如果一旦表现为有、腹胀、腹部不适症状，而无上腹部消化道症状表现，而通过腹部B超、CT、胸片以及腹水腹水抗酸染色及涂片检查及细胞学检查未发现明显病灶时，不妨作一个简单的胃镜检查以排除原发灶为胃癌所致，这在基层医院是能够做到的。③重视既往病史，对胃切除术的患者，出现腹水、腹胀表现而无其他症状，一定不能忽视残胃癌，残胃癌约占全部胃癌的0.4%~5.5%,胃切除术后10年以上易发生残胃癌，而距胃切除术后时间越长，其发生率越高，要加强基层医务人员尤其是非消化专业医生对残胃癌知识的认识。④如果腹水病人在当地不能明确诊断，可于有条件的上级医院腹腔镜检查+腹膜活检以确诊。