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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.169
病历资料
患者,男,37岁。“反复咳嗽伴咯血、声嘶3个月余”就诊。患者诉3个月余前在野外干活时在田沟饮水,数日后发现咳嗽,咯血并伴声音嘶哑。曾多次在当地卫生院治疗,效果不佳。今日到我院就诊,行喉内窥镜检查,示:喉部呈慢性充血改变,声门下区见蚂蝗吸附,头端活动于声门区。当即在喉头表面麻醉下取蚂蝗,因患者不能耐受而放弃。入手术室,拟在全麻下再次手术。入室查体:R 22次/分,一般情况可,体型健壮,颌面部肌肉发达,唇稍发绀,口咽无红肿,心脏未见异常。予面罩吸氧,监测心电、呼吸、SpO2、血压。静注阿托品0.5mg,地塞米松10mg。10分钟后,静注咪达唑仑3mg,丙伯酚140mg。待患者入睡,睫毛反射消失,下颌松弛后进支撑喉镜,见喉部充血明显,一条蚂蝗吸附于声门下的气管壁上,用异物钳钳夹蚂蝗,其立即活动起来,患者呛咳,暂停操作。静注氯胺酮50mg,待患者呛咳停止后再次钳夹蚂蝗。但蚂蝗再次活动,患者又呛咳起来,面色潮红,口唇发绀,SpO2降至70%。立即退镜,面罩加压给氧,静滴安茶碱解痉。后患者口唇变红润,呼吸平稳。再静注芬太尼0.1mg,丙伯酚60mg,置入纤维支气管镜,镜柄侧端接鼻导管吸氧。见到蚂蝗后,给2%利多卡因3ml表麻后夹住蚂蝗吸盘,取出蚂蝗。
讨 论
气管异物是一种急危症,其麻醉处理是麻醉医生面临的一个难题,原因在于手术与麻醉要共用气管,术中不仅要保证操作方便,更要保证良好的通气,防止缺氧。且本例手术的异物是有生命,吸附能力极强的蚂蝗,其活动对呼吸道的刺激极大,极易造成患者咳嗽、憋气和缺氧。要顺利取出蚂蝗,麻醉处理得当至关重要。通过本例手术,笔者总结以下经验:①麻醉准备要充分:由于蚂蝗等异物从进入气管到发现的时间一般较长,其不断活动并蛰咬气管,常导致气管水肿变窄,甚至痉挛,分泌物增多。因此,术前、术后均应给减轻水肿和减少呼吸道分泌物的药物,如地塞米松、阿托品等。②麻醉措施要得当:能否在最短的时间内取出异物,很大程度决定于麻醉措施是否得当。麻醉需使患者下颌松弛,对操作无呛咳和体动而未产生明显的呼吸抑制。故最好配备高频喷射通气(HFJT)机。HFJT具有以下特点:高频率、低潮气量、低气道压、循环干扰小、不影响自主呼吸、不增加颅内压、不产生因通气引起的手术区干扰[1],被越来越多的应用于各种手术的麻醉,特别是气管异物取出术。由于医院条件所限,本例手术未能应用HFJT,这是本例患者术中缺氧的一个重要原因。全身麻醉辅予表麻是较适当的麻醉方式。丙伯酚或羟丁酸钠均辅予小量的咪达唑仑、芬太尼。是否使用肌松药,主要决定于手术难度和下颌松弛程度,本例手术因蚂蝗形状规则,估计不难取出,且患者下颌较松弛,故未用肌松药。辅予表麻既可减轻操作对气管的刺激,又能减少全麻药的用量,避免呼吸抑制。术中应注意如果患者出现呛咳,燥动,SpO2明显降低,应立即停止操作,以免引起气道痉挛及加重气道水肿。
参考文献
1 于布为,王景阳.高频喷射通气在临床麻醉中的应用.医疗卫生装备,1999,2:48.
病历资料
患者,男,37岁。“反复咳嗽伴咯血、声嘶3个月余”就诊。患者诉3个月余前在野外干活时在田沟饮水,数日后发现咳嗽,咯血并伴声音嘶哑。曾多次在当地卫生院治疗,效果不佳。今日到我院就诊,行喉内窥镜检查,示:喉部呈慢性充血改变,声门下区见蚂蝗吸附,头端活动于声门区。当即在喉头表面麻醉下取蚂蝗,因患者不能耐受而放弃。入手术室,拟在全麻下再次手术。入室查体:R 22次/分,一般情况可,体型健壮,颌面部肌肉发达,唇稍发绀,口咽无红肿,心脏未见异常。予面罩吸氧,监测心电、呼吸、SpO2、血压。静注阿托品0.5mg,地塞米松10mg。10分钟后,静注咪达唑仑3mg,丙伯酚140mg。待患者入睡,睫毛反射消失,下颌松弛后进支撑喉镜,见喉部充血明显,一条蚂蝗吸附于声门下的气管壁上,用异物钳钳夹蚂蝗,其立即活动起来,患者呛咳,暂停操作。静注氯胺酮50mg,待患者呛咳停止后再次钳夹蚂蝗。但蚂蝗再次活动,患者又呛咳起来,面色潮红,口唇发绀,SpO2降至70%。立即退镜,面罩加压给氧,静滴安茶碱解痉。后患者口唇变红润,呼吸平稳。再静注芬太尼0.1mg,丙伯酚60mg,置入纤维支气管镜,镜柄侧端接鼻导管吸氧。见到蚂蝗后,给2%利多卡因3ml表麻后夹住蚂蝗吸盘,取出蚂蝗。
讨 论
气管异物是一种急危症,其麻醉处理是麻醉医生面临的一个难题,原因在于手术与麻醉要共用气管,术中不仅要保证操作方便,更要保证良好的通气,防止缺氧。且本例手术的异物是有生命,吸附能力极强的蚂蝗,其活动对呼吸道的刺激极大,极易造成患者咳嗽、憋气和缺氧。要顺利取出蚂蝗,麻醉处理得当至关重要。通过本例手术,笔者总结以下经验:①麻醉准备要充分:由于蚂蝗等异物从进入气管到发现的时间一般较长,其不断活动并蛰咬气管,常导致气管水肿变窄,甚至痉挛,分泌物增多。因此,术前、术后均应给减轻水肿和减少呼吸道分泌物的药物,如地塞米松、阿托品等。②麻醉措施要得当:能否在最短的时间内取出异物,很大程度决定于麻醉措施是否得当。麻醉需使患者下颌松弛,对操作无呛咳和体动而未产生明显的呼吸抑制。故最好配备高频喷射通气(HFJT)机。HFJT具有以下特点:高频率、低潮气量、低气道压、循环干扰小、不影响自主呼吸、不增加颅内压、不产生因通气引起的手术区干扰[1],被越来越多的应用于各种手术的麻醉,特别是气管异物取出术。由于医院条件所限,本例手术未能应用HFJT,这是本例患者术中缺氧的一个重要原因。全身麻醉辅予表麻是较适当的麻醉方式。丙伯酚或羟丁酸钠均辅予小量的咪达唑仑、芬太尼。是否使用肌松药,主要决定于手术难度和下颌松弛程度,本例手术因蚂蝗形状规则,估计不难取出,且患者下颌较松弛,故未用肌松药。辅予表麻既可减轻操作对气管的刺激,又能减少全麻药的用量,避免呼吸抑制。术中应注意如果患者出现呛咳,燥动,SpO2明显降低,应立即停止操作,以免引起气道痉挛及加重气道水肿。
参考文献
1 于布为,王景阳.高频喷射通气在临床麻醉中的应用.医疗卫生装备,1999,2:48.