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(摘要]总结了72例中心静脉导管在结核性胸膜腔积液治疗中的应用及护理，分别从术前、术中、术后3个角度介绍护理措施：在术后护理措施中强调了胸膜腔引流、导管固定、导管护理和防止感染护理要点。提出应用中心静脉导管做胸膜腔穿刺操作过程简单、危险性小、患者痛苦少，易于接受，置管后引流胸水减轻对肺组织挤压。降低胸膜肥厚发生率等临床症状效果明显。
[关键词)结核性胸膜炎；胸水；胸腔引流；护理
[中图分类号]RS61 [文献标识码]B [文章编号]1009-6019-(2010)05-43-02
结核性胸膜炎是胸膜腔对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎按病理解剖分为渗出性胸膜炎和干性胸膜炎，渗出性胸膜炎早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞占多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆膜渗出，形成胸膜腔积液。自2008年1—12月白银市第二人民医院共收治结核性胸膜炎病人132例，留置中心静脉导管，获得良好效果，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用ARROW(16Ga.X820cm)中心静脉导管留置病人72例，男47例，女25例；年龄18—80岁，平均年龄36.5岁。临床体检：消瘦、胸闷、气短，B超提示有中等量以上胸腔积液，单纯抗结核治疗效果欠佳。
1.2物品准备
ARROW，中心静脉导管1件。胸腔穿刺包1个，换药包1个。2％利多卡因10mL×1支，无菌引-流袋1只，无菌手套2副，消毒物品、抢救器械等。
1.3操作方法
用中心静脉导管作为引流管，操作时先在B超下定位定性，患者取坐位，并常规皮肤消毒，在局麻下取肩胛下角线第8—9肋间或腋中线6 7肋间下一肋骨上缘做为穿刺点。常规消毒铺巾，经2％利多卡因局部麻醉后，用穿刺套管针进入胸腔，回抽针管见有液体后插入导丝。拔出套管针，经扩皮针松弛组织后，用中心静脉导管沿导丝进入胸腔10—15era左右，抽出导丝。用透明敷料贴固定导管于胸壁上，将导管的另一端与引流袋相连。
2护理
2.1术前护理
向患者及家属说明置管的目的，应用中心静脉导管的优点及置管后的注意事项，简要讲解操作过程，消除患者紧张情绪，取得配合。
2.2术中配合
穿刺时密切观察患者神志、面色、血压、脉搏、呼吸的变化，随时询问患者有无不适，发现异常立即报告医生停止操作。本组病例中有一例进针后主诉气短、心悸，考虑胸膜反应，停止操作，吸氧后症状消失，无其它不适。
2.3术后护理
2.3.1胸水引流的护理
每次引流胸水不超过1 000mL，以免引起复张性肺水肿，观察并记录引流液的颜色、性质和量，密切监测生命体征及胸痛、胸闷等病情变化，若发现引流液由非血性转为血性，要考虑出血可能，及时通知医生处理，本组有3例患者出现血性胸水，经止血等对症治疗后好转。
2.3.2导管固定
妥善固定导管是置管时间长短的关键，置管引流成功后，将用3M贴膜(1624W)交叉固定。导管与引流袋之间要紧密衔接，引流袋妥善固定于床边，防止翻身时滑脱，低于胸腔平面80一100cm，本组有2例患者因敷贴松动未注意，夜间翻身时牵拉使导管拔出，有3例因固定不妥时导管滑脱。
2.3.3保持导管通畅
保持导管的通畅，避免受压、扭曲。对于引流不畅，B超提示胸腔内积液的患者，可先让患者在病房内稍微走动，有的患者可引流出液体；也可用生理盐水10mL冲洗后多会通畅；经以上处理仍引流不畅者，可协助医生在无菌操作下调整中心静脉导管的位置，直至能顺利引流出液体。本组病例中有5例出现引流不畅，经过处理后恢复引流，1例处理后仍无效，给予拔管。
2.3.4防止感染
结核性胸膜炎患者机体抵抗力差，易并发感染，因此穿刺时严格无菌操作，引流期间保持局部皮肤清洁、干燥，隔日更换敷贴和引流袋，并注意各管连接处的严密消毒，穿刺处周围皮肤有无红肿、热痛等感染症状，有渗液及时更换，同时用一次性棉垫外敷，每日检测体温变化，复查血象，根据医嘱使用抗生素，本组72例患者中未出现胸膜腔合并感染及穿刺部位感染。
2.3.5饮食护理
由于引流大量胸腔积液，丢失大量蛋白质，易引起低蛋白血症，应鼓励患者进食，饮食以高热量、高蛋白、高纤维素、易消化为宜。必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳剂等营养物质。
3体会
在临床观察中，中心静脉导管置管持续引流胸膜腔易引起导管堵塞，致引流不畅应定时用生理盐水冲洗导管，此外导管的妥善固定不容忽视，但与传统的胸腔穿刺抽液相比较，运用中心静脉导管置管作胸腔引流具有下列优点：(1)操作过程简单，危险性小，且置管后留置时间长；(2)导管头小，柔软，穿刺时出血少，局部刺激小；(3)病人痛苦小易接受；(4)避免反复胸腔穿刺，减少并发症的发生率；(5)同时能控制引流速度，动态观察引流液的性质；(6)能够彻底引流胸膜腔积液；(7)穿刺位置相对较高，避免损伤膈肌及腹腔脏器。值得临床推广应用。
[关键词)结核性胸膜炎；胸水；胸腔引流；护理
[中图分类号]RS61 [文献标识码]B [文章编号]1009-6019-(2010)05-43-02
结核性胸膜炎是胸膜腔对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎按病理解剖分为渗出性胸膜炎和干性胸膜炎，渗出性胸膜炎早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞占多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆膜渗出，形成胸膜腔积液。自2008年1—12月白银市第二人民医院共收治结核性胸膜炎病人132例，留置中心静脉导管，获得良好效果，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用ARROW(16Ga.X820cm)中心静脉导管留置病人72例，男47例，女25例；年龄18—80岁，平均年龄36.5岁。临床体检：消瘦、胸闷、气短，B超提示有中等量以上胸腔积液，单纯抗结核治疗效果欠佳。
1.2物品准备
ARROW，中心静脉导管1件。胸腔穿刺包1个，换药包1个。2％利多卡因10mL×1支，无菌引-流袋1只，无菌手套2副，消毒物品、抢救器械等。
1.3操作方法
用中心静脉导管作为引流管，操作时先在B超下定位定性，患者取坐位，并常规皮肤消毒，在局麻下取肩胛下角线第8—9肋间或腋中线6 7肋间下一肋骨上缘做为穿刺点。常规消毒铺巾，经2％利多卡因局部麻醉后，用穿刺套管针进入胸腔，回抽针管见有液体后插入导丝。拔出套管针，经扩皮针松弛组织后，用中心静脉导管沿导丝进入胸腔10—15era左右，抽出导丝。用透明敷料贴固定导管于胸壁上，将导管的另一端与引流袋相连。
2护理
2.1术前护理
向患者及家属说明置管的目的，应用中心静脉导管的优点及置管后的注意事项，简要讲解操作过程，消除患者紧张情绪，取得配合。
2.2术中配合
穿刺时密切观察患者神志、面色、血压、脉搏、呼吸的变化，随时询问患者有无不适，发现异常立即报告医生停止操作。本组病例中有一例进针后主诉气短、心悸，考虑胸膜反应，停止操作，吸氧后症状消失，无其它不适。
2.3术后护理
2.3.1胸水引流的护理
每次引流胸水不超过1 000mL，以免引起复张性肺水肿，观察并记录引流液的颜色、性质和量，密切监测生命体征及胸痛、胸闷等病情变化，若发现引流液由非血性转为血性，要考虑出血可能，及时通知医生处理，本组有3例患者出现血性胸水，经止血等对症治疗后好转。
2.3.2导管固定
妥善固定导管是置管时间长短的关键，置管引流成功后，将用3M贴膜(1624W)交叉固定。导管与引流袋之间要紧密衔接，引流袋妥善固定于床边，防止翻身时滑脱，低于胸腔平面80一100cm，本组有2例患者因敷贴松动未注意，夜间翻身时牵拉使导管拔出，有3例因固定不妥时导管滑脱。
2.3.3保持导管通畅
保持导管的通畅，避免受压、扭曲。对于引流不畅，B超提示胸腔内积液的患者，可先让患者在病房内稍微走动，有的患者可引流出液体；也可用生理盐水10mL冲洗后多会通畅；经以上处理仍引流不畅者，可协助医生在无菌操作下调整中心静脉导管的位置，直至能顺利引流出液体。本组病例中有5例出现引流不畅，经过处理后恢复引流，1例处理后仍无效，给予拔管。
2.3.4防止感染
结核性胸膜炎患者机体抵抗力差，易并发感染，因此穿刺时严格无菌操作，引流期间保持局部皮肤清洁、干燥，隔日更换敷贴和引流袋，并注意各管连接处的严密消毒，穿刺处周围皮肤有无红肿、热痛等感染症状，有渗液及时更换，同时用一次性棉垫外敷，每日检测体温变化，复查血象，根据医嘱使用抗生素，本组72例患者中未出现胸膜腔合并感染及穿刺部位感染。
2.3.5饮食护理
由于引流大量胸腔积液，丢失大量蛋白质，易引起低蛋白血症，应鼓励患者进食，饮食以高热量、高蛋白、高纤维素、易消化为宜。必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳剂等营养物质。
3体会
在临床观察中，中心静脉导管置管持续引流胸膜腔易引起导管堵塞，致引流不畅应定时用生理盐水冲洗导管，此外导管的妥善固定不容忽视，但与传统的胸腔穿刺抽液相比较，运用中心静脉导管置管作胸腔引流具有下列优点：(1)操作过程简单，危险性小，且置管后留置时间长；(2)导管头小，柔软，穿刺时出血少，局部刺激小；(3)病人痛苦小易接受；(4)避免反复胸腔穿刺，减少并发症的发生率；(5)同时能控制引流速度，动态观察引流液的性质；(6)能够彻底引流胸膜腔积液；(7)穿刺位置相对较高，避免损伤膈肌及腹腔脏器。值得临床推广应用。