论文部分内容阅读
[关键词] 急性阑尾炎;误诊
[中图分类号] R642 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-92-01
急性阑尾炎是外科常见病,是最多的急腹症,阑尾炎占普外科住院患者的10%~15%。目前,由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数患者能够早期就医、早期确诊、早期手术,收到良好的治疗效果。然而,临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦[1],据统计,阑尾炎的误诊率达15%。误切阑尾发生并发症率为5%,死亡率为0.5%。我院近五年(2004年9月～2009年9月)共收治阑尾炎病人1381例,手术治疗1078例,其中误诊为阑尾炎10例,误诊率0.93%,现将其总结分析如下。
1临床资料
本组10例,男8例,女2例。年龄13～50岁,平均28岁。右下腹疼痛5例,有转移性右下腹疼痛3例,脐周疼痛2例。查体:右下腹压痛、反跳痛8例,右侧腹压痛、反跳痛2例,体温升高5例。血白细胞增高7例,未行立位腹平片检查2例。
2结果
本组均行手术治疗,6例切除阑尾,4例未切除阑尾。确诊为梅克尔憩室炎1例,梅克尔憩室炎合并肠扭转并肠绞窄1例。阑尾黏液囊腺瘤1例,黄体破裂出血1例,十二指肠溃疡穿孔1例,黑斑息肉病癌变合并肠套叠1例,肠系膜淋巴节炎1例,克罗恩氏病1例,升结肠憩室并穿孔1例,小肠穿孔(鱼刺)1例,术后9例预后好,黑斑息肉病随诊3年,恢复良好。阑尾黏液囊腺瘤一年后腹腔广泛种植。
3讨论
阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,目前阑尾炎的诊断缺乏有效的检查手段,主要靠医生的临床经验及对相关结果的综合分析。随着B超水平的不断提高,对阑尾炎的诊断提供了有效的帮助,但仍有很多病人的确诊缺乏有力的客观依据,因此仍时有阑尾炎误诊病例发生,根据以上误诊病例讨论如下。
3.1阑尾炎的鉴别诊断
有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似,须与其鉴别,尤其是周围器官的炎症,包括妇科炎症、回盲部炎症、泌尿系梗阻并炎症、小肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎;还有一些少见的鉴别疾病胆道感染、右侧肺炎、回盲部肿瘤、肠套叠、克罗恩氏病、宫外孕等[1]。虽然有很多疾病容易和阑尾炎相混淆,但每种病都有其相应的特点,熟悉掌握这些鉴别要点有利于减少误诊的发生。
3.2误诊原因分析
3.2.1询问病史不详细本组病例只是简单询问了腹痛的一般情况,而未详细了解腹痛的诱发因素、腹痛的性质、伴随情况、病情的演变及既往病史。例如肠系膜淋巴结炎有无上感史;消化道穿孔有无胃病史;肠绞窄、克罗恩氏病有无大便性状改变;黄体破裂月经史等。
3.2.2查体不全面查体未完全按照望、触、叩、听程序,忽略了病变部位以外其他系统的体格检查。本组病例中例1、例3、例4、例6均存在体查不够全面的问题。
3.2.3未行必要的医技检诊断有疑问应及时复查。例1应行立位腹部平片检查,例3应复查盆腔B超,例6应复查腹平片。
3.2.4考虑问题不够全面未对所得的临床资料进行综合分析,没有考虑到用阑尾炎是否能解释患者的全部病情及解释是否合理,对诊断盲目自信,不注意认真进行鉴别诊断而急于手术,此点是本组误诊的主要原因。
3.3诊治体会
详细询问病史及仔细的体格检查是正确诊断的前提条件;不能认为有典型的麦氏点压痛和反跳痛就是阑尾炎。在具体的诊治过程中适当的辅助检查可提高诊断的正确率,不要过于相信自身经验。当对诊断存在疑问时,就要有选择地进行必要的辅助检查。诊断不确切、无绝对手术指征、无须急诊手术的情况不要急于手术,应完善相关检查,注意动态观察病情变化,尤其对儿童、妇女,老人。对症状与体征不相符的注意请相关科室会诊,避免受初诊的干扰,重新建立诊断思维,做好必要的检查[2]。急腹症有明确的手术指征,但对诊断不明确者,应使用探查切口,做到误诊不误治[3]。术中对阑尾外观不符合临床表现的应仔细探查腹腔以发现真正的病变,及时处理,绝不能单纯切除阑尾,草率结束手术。
总之,平时应注意加强临床经验培养,克服临床工作中先入为主的思维定式[4],术前做到详细询问病史、全面进行体查、完善相关辅助检查,认真分析病情变化,加强各科室之间的协作,严格掌握手术指征,尽可能避免类似的误诊。
[参考文献]
[1] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:469-470.
[2] 黎介寿. 围手术期处理学[M]. 北京:人民军医出版社,1993:471-475.
[3] 劳志新,杨传永,吴在德. 溃疡病穿孔误行阑尾手术的反思[J]. 腹部外科,1999,12(4):163.
[4] 李少平. 良好的素质是临床医生减少误诊的重要保证[J]. 临床误诊误治,1997,10(3):134.
(收稿日期:2010-01-08)
[中图分类号] R642 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-92-01
急性阑尾炎是外科常见病,是最多的急腹症,阑尾炎占普外科住院患者的10%~15%。目前,由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数患者能够早期就医、早期确诊、早期手术,收到良好的治疗效果。然而,临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦[1],据统计,阑尾炎的误诊率达15%。误切阑尾发生并发症率为5%,死亡率为0.5%。我院近五年(2004年9月～2009年9月)共收治阑尾炎病人1381例,手术治疗1078例,其中误诊为阑尾炎10例,误诊率0.93%,现将其总结分析如下。
1临床资料
本组10例,男8例,女2例。年龄13～50岁,平均28岁。右下腹疼痛5例,有转移性右下腹疼痛3例,脐周疼痛2例。查体:右下腹压痛、反跳痛8例,右侧腹压痛、反跳痛2例,体温升高5例。血白细胞增高7例,未行立位腹平片检查2例。
2结果
本组均行手术治疗,6例切除阑尾,4例未切除阑尾。确诊为梅克尔憩室炎1例,梅克尔憩室炎合并肠扭转并肠绞窄1例。阑尾黏液囊腺瘤1例,黄体破裂出血1例,十二指肠溃疡穿孔1例,黑斑息肉病癌变合并肠套叠1例,肠系膜淋巴节炎1例,克罗恩氏病1例,升结肠憩室并穿孔1例,小肠穿孔(鱼刺)1例,术后9例预后好,黑斑息肉病随诊3年,恢复良好。阑尾黏液囊腺瘤一年后腹腔广泛种植。
3讨论
阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,目前阑尾炎的诊断缺乏有效的检查手段,主要靠医生的临床经验及对相关结果的综合分析。随着B超水平的不断提高,对阑尾炎的诊断提供了有效的帮助,但仍有很多病人的确诊缺乏有力的客观依据,因此仍时有阑尾炎误诊病例发生,根据以上误诊病例讨论如下。
3.1阑尾炎的鉴别诊断
有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似,须与其鉴别,尤其是周围器官的炎症,包括妇科炎症、回盲部炎症、泌尿系梗阻并炎症、小肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎;还有一些少见的鉴别疾病胆道感染、右侧肺炎、回盲部肿瘤、肠套叠、克罗恩氏病、宫外孕等[1]。虽然有很多疾病容易和阑尾炎相混淆,但每种病都有其相应的特点,熟悉掌握这些鉴别要点有利于减少误诊的发生。
3.2误诊原因分析
3.2.1询问病史不详细本组病例只是简单询问了腹痛的一般情况,而未详细了解腹痛的诱发因素、腹痛的性质、伴随情况、病情的演变及既往病史。例如肠系膜淋巴结炎有无上感史;消化道穿孔有无胃病史;肠绞窄、克罗恩氏病有无大便性状改变;黄体破裂月经史等。
3.2.2查体不全面查体未完全按照望、触、叩、听程序,忽略了病变部位以外其他系统的体格检查。本组病例中例1、例3、例4、例6均存在体查不够全面的问题。
3.2.3未行必要的医技检诊断有疑问应及时复查。例1应行立位腹部平片检查,例3应复查盆腔B超,例6应复查腹平片。
3.2.4考虑问题不够全面未对所得的临床资料进行综合分析,没有考虑到用阑尾炎是否能解释患者的全部病情及解释是否合理,对诊断盲目自信,不注意认真进行鉴别诊断而急于手术,此点是本组误诊的主要原因。
3.3诊治体会
详细询问病史及仔细的体格检查是正确诊断的前提条件;不能认为有典型的麦氏点压痛和反跳痛就是阑尾炎。在具体的诊治过程中适当的辅助检查可提高诊断的正确率,不要过于相信自身经验。当对诊断存在疑问时,就要有选择地进行必要的辅助检查。诊断不确切、无绝对手术指征、无须急诊手术的情况不要急于手术,应完善相关检查,注意动态观察病情变化,尤其对儿童、妇女,老人。对症状与体征不相符的注意请相关科室会诊,避免受初诊的干扰,重新建立诊断思维,做好必要的检查[2]。急腹症有明确的手术指征,但对诊断不明确者,应使用探查切口,做到误诊不误治[3]。术中对阑尾外观不符合临床表现的应仔细探查腹腔以发现真正的病变,及时处理,绝不能单纯切除阑尾,草率结束手术。
总之,平时应注意加强临床经验培养,克服临床工作中先入为主的思维定式[4],术前做到详细询问病史、全面进行体查、完善相关辅助检查,认真分析病情变化,加强各科室之间的协作,严格掌握手术指征,尽可能避免类似的误诊。
[参考文献]
[1] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:469-470.
[2] 黎介寿. 围手术期处理学[M]. 北京:人民军医出版社,1993:471-475.
[3] 劳志新,杨传永,吴在德. 溃疡病穿孔误行阑尾手术的反思[J]. 腹部外科,1999,12(4):163.
[4] 李少平. 良好的素质是临床医生减少误诊的重要保证[J]. 临床误诊误治,1997,10(3):134.
(收稿日期:2010-01-08)