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【摘 要】目的：探讨在临床工作中实施儿童过敏性哮喘遇到的问题及对策。方法：总结讨论在过敏性哮喘防治、教育和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案。结果：在过敏性哮喘防治和教育各方面都存有一些问题，其问题在基层医院尤其具有代表性。结论：防治过敏性哮喘关键在于医生脱敏方案的全面、深刻理解，并在实践工作中重视针对医生和患者的哮喘防治知识教育。
【关键词】过敏性哮喘；治疗；儿童；免疫脱敏治疗
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0723—02
过敏性哮喘是儿童常见的慢性疾病，由于呼吸用的支气管和下层的小通气管，受到敏感物刺激时，表面的黏膜细胞便不断地分泌黏液到气管腔中，逐渐引起气管堵塞，黏膜下层的肌肉也会由此而收缩，进一步缩小气管管腔的口径。所以，当气管非常敏感时，一遇刺激物就收缩，这时就要用力呼吸而发出喘鸣声。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。
1 诊断方面
儿童过敏性鼻炎-哮喘综合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome）是近年来提出的新的医学诊断名称，是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。早在上世纪60年代就观察到了过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间的联系。流行病学调查证实，过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病发病率约为2-5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率则可高达20-40%，甚至有人认为60%过敏性鼻炎可能发展成哮喘病或伴有下呼吸道症状。鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了过敏性鼻炎与哮喘病的关系。由于过敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型变态反应，两者在病因、免疫学和发病机制等方面均非常相似，因此两者的诊断手段和治疗方法有许多相似之处，借助小儿过敏性鼻炎哮喘综合症这一新的诊断名称对两病进行联合诊断和联合治疗，可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用，从而大大减少了误诊率和提高了临床疗效。
在临床有部分医生在问诊时不询问家族过敏因素，不问及夜间睡眠情况。实际上哮喘的发病有极强的家族遗传性，哮喘的发作与迷走神经兴奋度增高有关，昼夜差别极大，绝大部分表现为夜间及晨起症状重，下午症状最轻，甚至无。所以详细地问诊可获得更多有意义的临床资料。
2 儿童过敏性哮喘的临床表现
2.1 常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎）、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。
2.2 可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。
2.3 多次屡发的呼吸困难，伴喘鸣音以夜间为重。
2.4 发作时，双肺可闻及广泛喘鸣音，部分可闻及湿性罗音，叩诊过清音。
2.5 哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称为哮喘持续状态。可出现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白，甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。
2.6 晚期病者，可有肺气肿和肺功能不全。
3 治疗
小儿过敏性鼻炎的防治 目前对小儿过敏性鼻炎患者的用两种方法：一是避开过敏源，二是舌下免疫脱敏治疗。
特异性免疫治疗（脱敏舌下含服治疗）
对尘螨引起的过敏性鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应，极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻，停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。
舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于：
全球發展最快的脱敏治疗（即特异性免疫治疗或免疫治疗）方法，符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。
标本兼治：根本性治疗过敏性疾病，起效显著，脱敏彻底；克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗，治标不治本的局限性，且随着服用时间的延长，具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。
安全性高：全球范围内，使用30年未发生严重副作用，最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性；避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应（包括过敏性休克，甚至死亡），从而减轻了医护人员和患者的心理负担。
4 预防
4.1 预防呼吸道污染：呼吸道病毒反复污染所激起的气道炎症是引起哮喘病患者反复发生的重要原因之一。尤其是导致婴幼儿哮喘和幼儿哮喘的强烈治病因素。要注意疗养免疫力，预防呼吸道污染是十分重要的。
4.2 注意室内环境：注意不要养狗猫等宠物、不要用地毯，保持通风注意室内空气流通。
4.3 注意饮食：小儿哮喘的饮食应注意，进食不要过咸、不要过甜、不要过腻、不要过激（如冷、辛、辣、热等），不要进食过敏的食物（如鱼腥虾蟹，牛奶、桃子等），不要吃的太饱。
4.4 注意天气变换：严寒时及时给小儿添加衣物，预防受到风寒，要格外注意颈部的保暖，最好给孩子穿纯棉织品。冷空气、空气湿度的变换、气压的高低都可激起幼儿哮喘的发生。
4.5 注意预防过敏原：如尘螨、霉菌和花粉等、烟雾或化学气息（如幼儿积木、布娃娃、橡皮泥、香水、装修质料气息等等）。
4.6 注意预防适度运动和适度换气：运动激起哮喘和咳嗽很常见，哮喘儿的大笑、大哭大闹导致换气适度也会屡屡激发哮喘症状。
目前，我国儿童哮喘长期规范治疗比例非常低，大多数患儿只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行，或不规则用药，使得哮喘患儿不能得到长期完全控制。各地在哮喘的治疗及教育方面无疑发挥了很大的作用，在实践中贯彻了GINA方案，提高了非专业医务人员及哮喘患者对哮喘病的认识，明确了长期治疗的重要性，推广了包括峰流速仪在内的监测器具的使用，使哮喘患儿病程得到及时控制。但是，不能否认在工作中也存在着一些问题，集中体现在对患者的健康教育不够主动，方法比较单一，大多是等待患者上门；随访力度不够，造成失访率较高。
综上所述，笔者认为在哮喘应该配备一些非临床型人才，他（她）们的主要精力在于经营和策划，并与临床专科医生密切合作，专科医生为每位患儿进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，嘱咐家长和孩子认真记录哮喘日记进行自我管理，并按时带上日记回专科门诊复诊。而他（她）则为每一位初诊哮喘患者提供一些基本的宣传服务，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后通过各种渠道（包括提供短信服务）对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上进行长期控制儿童哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。另外，应注意针对不同患者的教育要求个体化，遵照循序渐进的原则，少量多次强化。哮喘防治的知识是不断更新的，所以应当将医生的继续教育也纳入哮喘教育计划内，通过各种讲座和培训提高医生对哮喘的认识水平，不断更新知识，转变观念，提高医生对哮喘教育重要性的认识，强化医生参与哮喘教育的意识，鼓励更多的医生参与此项工作。
【关键词】过敏性哮喘；治疗；儿童；免疫脱敏治疗
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0723—02
过敏性哮喘是儿童常见的慢性疾病，由于呼吸用的支气管和下层的小通气管，受到敏感物刺激时，表面的黏膜细胞便不断地分泌黏液到气管腔中，逐渐引起气管堵塞，黏膜下层的肌肉也会由此而收缩，进一步缩小气管管腔的口径。所以，当气管非常敏感时，一遇刺激物就收缩，这时就要用力呼吸而发出喘鸣声。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。
1 诊断方面
儿童过敏性鼻炎-哮喘综合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome）是近年来提出的新的医学诊断名称，是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。早在上世纪60年代就观察到了过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间的联系。流行病学调查证实，过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病发病率约为2-5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率则可高达20-40%，甚至有人认为60%过敏性鼻炎可能发展成哮喘病或伴有下呼吸道症状。鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了过敏性鼻炎与哮喘病的关系。由于过敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型变态反应，两者在病因、免疫学和发病机制等方面均非常相似，因此两者的诊断手段和治疗方法有许多相似之处，借助小儿过敏性鼻炎哮喘综合症这一新的诊断名称对两病进行联合诊断和联合治疗，可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用，从而大大减少了误诊率和提高了临床疗效。
在临床有部分医生在问诊时不询问家族过敏因素，不问及夜间睡眠情况。实际上哮喘的发病有极强的家族遗传性，哮喘的发作与迷走神经兴奋度增高有关，昼夜差别极大，绝大部分表现为夜间及晨起症状重，下午症状最轻，甚至无。所以详细地问诊可获得更多有意义的临床资料。
2 儿童过敏性哮喘的临床表现
2.1 常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎）、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。
2.2 可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。
2.3 多次屡发的呼吸困难，伴喘鸣音以夜间为重。
2.4 发作时，双肺可闻及广泛喘鸣音，部分可闻及湿性罗音，叩诊过清音。
2.5 哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称为哮喘持续状态。可出现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白，甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。
2.6 晚期病者，可有肺气肿和肺功能不全。
3 治疗
小儿过敏性鼻炎的防治 目前对小儿过敏性鼻炎患者的用两种方法：一是避开过敏源，二是舌下免疫脱敏治疗。
特异性免疫治疗（脱敏舌下含服治疗）
对尘螨引起的过敏性鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应，极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻，停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。
舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于：
全球發展最快的脱敏治疗（即特异性免疫治疗或免疫治疗）方法，符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。
标本兼治：根本性治疗过敏性疾病，起效显著，脱敏彻底；克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗，治标不治本的局限性，且随着服用时间的延长，具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。
安全性高：全球范围内，使用30年未发生严重副作用，最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性；避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应（包括过敏性休克，甚至死亡），从而减轻了医护人员和患者的心理负担。
4 预防
4.1 预防呼吸道污染：呼吸道病毒反复污染所激起的气道炎症是引起哮喘病患者反复发生的重要原因之一。尤其是导致婴幼儿哮喘和幼儿哮喘的强烈治病因素。要注意疗养免疫力，预防呼吸道污染是十分重要的。
4.2 注意室内环境：注意不要养狗猫等宠物、不要用地毯，保持通风注意室内空气流通。
4.3 注意饮食：小儿哮喘的饮食应注意，进食不要过咸、不要过甜、不要过腻、不要过激（如冷、辛、辣、热等），不要进食过敏的食物（如鱼腥虾蟹，牛奶、桃子等），不要吃的太饱。
4.4 注意天气变换：严寒时及时给小儿添加衣物，预防受到风寒，要格外注意颈部的保暖，最好给孩子穿纯棉织品。冷空气、空气湿度的变换、气压的高低都可激起幼儿哮喘的发生。
4.5 注意预防过敏原：如尘螨、霉菌和花粉等、烟雾或化学气息（如幼儿积木、布娃娃、橡皮泥、香水、装修质料气息等等）。
4.6 注意预防适度运动和适度换气：运动激起哮喘和咳嗽很常见，哮喘儿的大笑、大哭大闹导致换气适度也会屡屡激发哮喘症状。
目前，我国儿童哮喘长期规范治疗比例非常低，大多数患儿只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行，或不规则用药，使得哮喘患儿不能得到长期完全控制。各地在哮喘的治疗及教育方面无疑发挥了很大的作用，在实践中贯彻了GINA方案，提高了非专业医务人员及哮喘患者对哮喘病的认识，明确了长期治疗的重要性，推广了包括峰流速仪在内的监测器具的使用，使哮喘患儿病程得到及时控制。但是，不能否认在工作中也存在着一些问题，集中体现在对患者的健康教育不够主动，方法比较单一，大多是等待患者上门；随访力度不够，造成失访率较高。
综上所述，笔者认为在哮喘应该配备一些非临床型人才，他（她）们的主要精力在于经营和策划，并与临床专科医生密切合作，专科医生为每位患儿进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，嘱咐家长和孩子认真记录哮喘日记进行自我管理，并按时带上日记回专科门诊复诊。而他（她）则为每一位初诊哮喘患者提供一些基本的宣传服务，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后通过各种渠道（包括提供短信服务）对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上进行长期控制儿童哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。另外，应注意针对不同患者的教育要求个体化，遵照循序渐进的原则，少量多次强化。哮喘防治的知识是不断更新的，所以应当将医生的继续教育也纳入哮喘教育计划内，通过各种讲座和培训提高医生对哮喘的认识水平，不断更新知识，转变观念，提高医生对哮喘教育重要性的认识，强化医生参与哮喘教育的意识，鼓励更多的医生参与此项工作。