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摘要：目的：观察自制表面麻醉剂在儿童鞘内注射中的镇痛效果。 方法：将100例次因白血病或淋巴瘤需鞘内注射的患儿随机分为表面麻醉剂治疗组和对照组各50例次，表面麻醉剂使用组在穿刺点局部涂抹表面麻醉剂后进行腰穿，对照组不涂抹任何药物，直接进行腰穿。术后30分钟内根据面部表情分级评分，评估两组患儿疼痛的程度，将所得评分进行统计学分析。 结论：表面麻醉剂可有效减轻或消除患儿腰椎穿刺导致的疼痛。
关键词：表面麻醉剂；儿童；鞘内注射
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0285-02
儿童恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤等，在诊治过程中常常需要行腰椎穿刺以给药，一个完整的白血病治疗周期一般要行近20余次鞘内注射[1]，这些操作必然会带来不同程度的疼痛，造成患儿的心理恐惧感和抵抗感，不配合操作。为了减轻患儿在治疗过程中的痛苦，我们将表面麻醉剂应用于临床，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象与分组：
选择2008年12月至2010年11月到我科进行鞘内注射的患儿（其中男68例次，女22例次，全部为白血病和淋巴瘤儿童，有部分为自身对照），年龄在2～10岁之间。将他们随机分为表面麻醉剂治疗组和对照组各50例次。
1.2 方法
1.2.1 表面麻醉剂的配制： 盐酸利多卡因凝胶（成分为盐酸利多卡因、卡波姆-940、丙二醇、月桂氮卓酮、聚乙二醇-400、三乙醇胺、羟苯乙酯、蒸馏水）具体操作步骤如下：
将卡波姆用适量的蒸馏水完全溶解。用适量蒸馏水将盐酸利多卡因，然后加入月桂氮卓酮、丙二醇、聚乙二醇-400，三乙醇胺、羟苯乙酯使溶解，记做溶液A。将溶液A加入卡波姆溶液中，搅拌均匀，即得。
1.2.2 使用方法：
以穿刺点为中心，涂抹盐酸利多卡因凝胶0.5～1克，涂抹面积1.5×1.5cm，并用医用敷膜或保鲜膜进行封包，约一小时以后实施腰椎穿刺术。所需最短显效时间为45min[2]，用药后60min[3]可获得较好的局麻效果。
1.3 临床效果评价： 使用oucher的脸部照片评分法在所有患儿操作完成30分钟内评价疼痛程度。将疼痛的严重程度分为无痛、有点痛、较痛、很痛、太痛、巨痛6个等级，分别评为0、2、4、6、8、10分。
1.4 统计学处理： 实验数据用x±s表示，组间资料用成组t检验。
2 结果
表面麻醉剂治疗组和对照组腰椎穿刺疼痛效果比较（见表1）。两组患儿疼痛有显著性差异，即患儿使用表面麻醉剂以后疼痛程度明显减轻。
表1 患儿腰椎穿刺疼痛效果对照表
3讨论
皮肤角质层是药物透过皮肤的主要屏障。角质细胞间充满板层样脂质，细胞内含有结构性脂质及水溶性角蛋白，因而脂溶较高的物质易于透过皮肤。局麻药有两种形式，水溶性的盐和不带电的碱基。不带电的碱基比盐的脂溶性高，易于透过皮肤，因此在制剂中含高浓度的碱基有利于局麻药透过皮肤。局麻药是弱碱性药物，解离常数一般介于8.0～9.0之间，PH偏高时游离碱基较多，局麻效果增强[3]。
小儿对疼痛的反应较成人强烈，耐受性及合作性差，给临床施行某些操作，如腰椎及骨髓穿刺术等带来困难，也引起患儿内心恐惧和焦虑等不良情绪反应。局部浸润麻醉注射药虽然可以达到麻醉的效果，但是其操作本身就会引起疼痛，操作开始便造成患儿的疼痛及恐惧感，患儿在整个操作过程中将一直持续此种抵抗情绪，达不到麻醉的目的。据此，我们将表面麻醉剂涂在需用部位的皮肤上，并用敷料盖住，约30～60分钟后，皮肤的疼痛感觉即减弱或消失。这种局部麻醉作用可维持两小时左右，然后自行消除，可达到与皮内注射局部麻醉药相同的皮肤麻醉效果，但不用注射，使用方便，安全且无创伤。一方面可以缓解操作引起的疼痛和患儿的抵抗，另一方面对医者实行操作带来很大的方便。
患儿对测定疼痛的指令缺乏认识能力或受到一定限制，语言表达能力不足， 在其成熟过程中不稳定的心理学变化也较大， 故小儿疼痛的评估是一个比较困难的问题。oucher[4]1988年提出了脸部照片评分法，由6张照片分别代表从最愉快至最痛苦的6个面部表情，一次對比反映疼痛强度，该方法直观形象、简单易行且评价准确。
80年代欧洲研制了经皮吸收局部麻醉剂ENLA[5]，表面麻醉剂符合用量小，药效强 [6]的特点在国内外已有一些相关的临床经验，如在静脉穿刺，气管插管，浅表手术等应用中都取得了较好的效果。我们在实际操作中发现涂抹了表面麻醉剂的患儿能够较好的配合医生的操作，在进针时能够保持相对安静的状态，相比传统的局部浸润麻醉或镇静状态下行腰椎穿刺术减少了进针次数，提高了穿刺成功率。在实践中我们还发现在患儿涂药处辅以局部热敷或红外照射会取得更好的麻醉效果。但表面麻醉剂并不能消除化疗药物进入椎管内后对周围组织的刺激作用，如何提高麻醉效果、缩短敷贴时间还需进一步探讨。
总之，表面麻醉剂用于儿科操作镇痛实用、方便、安全，易被患儿及家长认可和接受，能满足人们对生命质量高标准的要求，透皮技术使局麻药渗透进入皮肤组织产生局麻作用， 是目前临床浅表性麻醉用药的新趋势[7]。目前，外用局部麻醉镇痛制剂在国外已经推广使用，但在国内还没有得到广泛认可，加之价格昂贵，应用范围较小。我们充分利用院内资源，研制表皮皮肤麻醉剂，既价格低廉又减轻儿童的医源性疼痛，创造良好的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 顾龙君，儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）.中华儿科杂志，2006（05）
[2] 左烟焰，曹阳，黄济宁.局麻霜临床用药现状[J].国外医学护理学分册，1996，15（1）：194～195.
[3] Juhlin TH et al.Advan Dermatol，1990；5：75
[4] 祁荣，贺锐锐，李博彧，梁秉文.经皮给药系统研究新进展.中医外治杂志，2007（02）
[5] Fleischer AB， Ford PG. How to minimize adverse effects of topical anesthetics[J ]. Skin and Aging ， 1998， 6（3）： 54-61
关键词：表面麻醉剂；儿童；鞘内注射
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0285-02
儿童恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤等，在诊治过程中常常需要行腰椎穿刺以给药，一个完整的白血病治疗周期一般要行近20余次鞘内注射[1]，这些操作必然会带来不同程度的疼痛，造成患儿的心理恐惧感和抵抗感，不配合操作。为了减轻患儿在治疗过程中的痛苦，我们将表面麻醉剂应用于临床，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象与分组：
选择2008年12月至2010年11月到我科进行鞘内注射的患儿（其中男68例次，女22例次，全部为白血病和淋巴瘤儿童，有部分为自身对照），年龄在2～10岁之间。将他们随机分为表面麻醉剂治疗组和对照组各50例次。
1.2 方法
1.2.1 表面麻醉剂的配制： 盐酸利多卡因凝胶（成分为盐酸利多卡因、卡波姆-940、丙二醇、月桂氮卓酮、聚乙二醇-400、三乙醇胺、羟苯乙酯、蒸馏水）具体操作步骤如下：
将卡波姆用适量的蒸馏水完全溶解。用适量蒸馏水将盐酸利多卡因，然后加入月桂氮卓酮、丙二醇、聚乙二醇-400，三乙醇胺、羟苯乙酯使溶解，记做溶液A。将溶液A加入卡波姆溶液中，搅拌均匀，即得。
1.2.2 使用方法：
以穿刺点为中心，涂抹盐酸利多卡因凝胶0.5～1克，涂抹面积1.5×1.5cm，并用医用敷膜或保鲜膜进行封包，约一小时以后实施腰椎穿刺术。所需最短显效时间为45min[2]，用药后60min[3]可获得较好的局麻效果。
1.3 临床效果评价： 使用oucher的脸部照片评分法在所有患儿操作完成30分钟内评价疼痛程度。将疼痛的严重程度分为无痛、有点痛、较痛、很痛、太痛、巨痛6个等级，分别评为0、2、4、6、8、10分。
1.4 统计学处理： 实验数据用x±s表示，组间资料用成组t检验。
2 结果
表面麻醉剂治疗组和对照组腰椎穿刺疼痛效果比较（见表1）。两组患儿疼痛有显著性差异，即患儿使用表面麻醉剂以后疼痛程度明显减轻。
表1 患儿腰椎穿刺疼痛效果对照表
3讨论
皮肤角质层是药物透过皮肤的主要屏障。角质细胞间充满板层样脂质，细胞内含有结构性脂质及水溶性角蛋白，因而脂溶较高的物质易于透过皮肤。局麻药有两种形式，水溶性的盐和不带电的碱基。不带电的碱基比盐的脂溶性高，易于透过皮肤，因此在制剂中含高浓度的碱基有利于局麻药透过皮肤。局麻药是弱碱性药物，解离常数一般介于8.0～9.0之间，PH偏高时游离碱基较多，局麻效果增强[3]。
小儿对疼痛的反应较成人强烈，耐受性及合作性差，给临床施行某些操作，如腰椎及骨髓穿刺术等带来困难，也引起患儿内心恐惧和焦虑等不良情绪反应。局部浸润麻醉注射药虽然可以达到麻醉的效果，但是其操作本身就会引起疼痛，操作开始便造成患儿的疼痛及恐惧感，患儿在整个操作过程中将一直持续此种抵抗情绪，达不到麻醉的目的。据此，我们将表面麻醉剂涂在需用部位的皮肤上，并用敷料盖住，约30～60分钟后，皮肤的疼痛感觉即减弱或消失。这种局部麻醉作用可维持两小时左右，然后自行消除，可达到与皮内注射局部麻醉药相同的皮肤麻醉效果，但不用注射，使用方便，安全且无创伤。一方面可以缓解操作引起的疼痛和患儿的抵抗，另一方面对医者实行操作带来很大的方便。
患儿对测定疼痛的指令缺乏认识能力或受到一定限制，语言表达能力不足， 在其成熟过程中不稳定的心理学变化也较大， 故小儿疼痛的评估是一个比较困难的问题。oucher[4]1988年提出了脸部照片评分法，由6张照片分别代表从最愉快至最痛苦的6个面部表情，一次對比反映疼痛强度，该方法直观形象、简单易行且评价准确。
80年代欧洲研制了经皮吸收局部麻醉剂ENLA[5]，表面麻醉剂符合用量小，药效强 [6]的特点在国内外已有一些相关的临床经验，如在静脉穿刺，气管插管，浅表手术等应用中都取得了较好的效果。我们在实际操作中发现涂抹了表面麻醉剂的患儿能够较好的配合医生的操作，在进针时能够保持相对安静的状态，相比传统的局部浸润麻醉或镇静状态下行腰椎穿刺术减少了进针次数，提高了穿刺成功率。在实践中我们还发现在患儿涂药处辅以局部热敷或红外照射会取得更好的麻醉效果。但表面麻醉剂并不能消除化疗药物进入椎管内后对周围组织的刺激作用，如何提高麻醉效果、缩短敷贴时间还需进一步探讨。
总之，表面麻醉剂用于儿科操作镇痛实用、方便、安全，易被患儿及家长认可和接受，能满足人们对生命质量高标准的要求，透皮技术使局麻药渗透进入皮肤组织产生局麻作用， 是目前临床浅表性麻醉用药的新趋势[7]。目前，外用局部麻醉镇痛制剂在国外已经推广使用，但在国内还没有得到广泛认可，加之价格昂贵，应用范围较小。我们充分利用院内资源，研制表皮皮肤麻醉剂，既价格低廉又减轻儿童的医源性疼痛，创造良好的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 顾龙君，儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）.中华儿科杂志，2006（05）
[2] 左烟焰，曹阳，黄济宁.局麻霜临床用药现状[J].国外医学护理学分册，1996，15（1）：194～195.
[3] Juhlin TH et al.Advan Dermatol，1990；5：75
[4] 祁荣，贺锐锐，李博彧，梁秉文.经皮给药系统研究新进展.中医外治杂志，2007（02）
[5] Fleischer AB， Ford PG. How to minimize adverse effects of topical anesthetics[J ]. Skin and Aging ， 1998， 6（3）： 54-61