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【摘要】 目的 观察硬膜外阻滞复合浅全麻对老年高血压患者开胸手术血流动力学变化、术中知晓及苏醒时间的影响。方法 择期开胸手术的老年高血压患者60例,随机分为单纯全麻组(Ⅰ组)和浅全麻复合硬膜外阻滞组(Ⅱ组),监测两组患者术中的血流动力学变化和ECG的变化及全麻药用量和苏醒时间。结果 Ⅰ组出现明显的心血管反应,尤以插管及拔管时显著高于基础值(P<0.05),Ⅱ组各时点血流动力学稳定,与Ⅰ组比较有显著差异(P<0.05),心肌缺血有所改善,全麻药用量明显少于Ⅰ组(P<0.01),术后清醒及气管拔管时间与Ⅰ组比较明显缩短(P<0.01)。结论 硬膜外阻滞复合浅全麻可减轻应激反应,循环状态稳定,全麻用药量减少,苏醒快,是老年高血压患者开胸手术的首选麻醉方法。
【关键词】 浅全麻;硬膜外阻滞;老年;高血压;血流动力学
Application of epidural analgesia compounds light general anesthesia in thoracic surgery of senile hypertension patient
WU Man,XING Gui-ying,YU Jian-she,et al.
Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital,Inner Mongolia Medical College,Huhhot 010050,China
【Abstract】 Objective To study the influenence of epidural analgesia compounds light general anesthesia on hemodynamic, intraoperative awareness and the revival time in thoracic surgery of senile hypertension patients.Methods SixtyASAⅠ～Ⅱpatients undergoing elective thoracic surgery,were randomly assigned to be operated upon general anesthesia (groupⅠ,n=30) and combined light general anesthesia and thoracic epidural anesthesia (groupⅡ,n=30).The hemodynamic changes,ECG,dosage of anesthetic and revival time were observed during operation.Results The singnificant cardiovascular reaction were observed In group Ⅰ,especially after intubation and before extubation (P<0.05),In groupⅡ,BP and HR were more stable during perioperation compared with group Ⅰ(P<0.05). myocardiac ischemia was improved,the dosage of anesthetic in group Ⅱ was less than that in group Ⅰ(P<0.01); The revival time and the tracheal extubation time in groupⅡ was shorter than the group Ⅰ(P<0.01).Conclusion Epidural analgesia compounds light general anesthesia can stabilize the hemodynamics and reduce the stress respones.It is the first choice for pulmonary surgery of senile hypertension patients.
【Key words】 Light general anesthesia;Epidural block;Senile;Hypertension;Hemodynamics
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.12
作者单位:010050内蒙古医学院附属医院麻醉科
老年高血压病患者各系统脏器功能减退,对麻醉手术耐受力降低,围手术期风险大,选择适宜的麻醉方法达到最佳麻醉效果,减少用药量,保持平稳的血流动力学,有效抑制不良刺激反应,是老年高血压患者麻醉手术安全的重要保证。本文旨在探讨硬膜外阻滞复合浅全麻对老年高血压患者开胸手术的麻醉效果及对循环功能的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 择期开胸手术的老年患者60例,高血压病史5～20年,ASA I～II级,年龄65～82岁。随机分为单纯全麻组(I组,n=30)和浅全麻复合硬膜外阻滞组(II组,n=30)。两组患者一般情况无差异,术前均长期服用抗高血压药。
1.2 麻醉方法
两组均以咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导,气管内插管后机控呼吸。Ⅰ组以丙泊酚6 mg/(kg·h)、芬太尼2μg/(kg·h)、维库溴铵0.08 mg/(kg·h)维持麻醉;Ⅱ组患者于诱导前选T8～T9行硬膜外穿刺置管,注入2%利多卡因5 ml,试验麻醉平面符合手术要求后注入1.5%利多卡因10 ml。以后每隔35 min注入1.5%利多卡因6 ml维持麻醉,同时辅以丙泊酚1 mg/(kg·h)、维库溴铵0.08 mg/(kg·h)。术后保留硬膜外导管做自控镇痛(PCEA)。
1.3 监测指标 术中连续监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2),记录麻醉前、插管、断肋骨、探查及拔管前后的BP和HR,同时观察麻醉药的用量及术毕清醒拔管时间,术后1日随访患者是否有术中知晓。
1.4 统计学方法
各观测值以均数±标准差(x±s)表示,组内与组间比较采用t检验,当P<0.05或 P<0.01时,认为有显著性差异或极显著性差异。
2 结果
两组患者性别、年龄、体重、身高、手术方式及时间无显著差异(P>0.05)。两组术前BP及HR无明显差异。Ⅰ组与麻醉前比较差异显著(P<0.01),其中心电图改变者ST-T降低>0.05 mv11例,T波双向或倒置3例,有5例回病房后出现心肌缺血。Ⅱ组BP及HR各时点与麻醉前比较无显著差异(P>0.05),其中心电图改变者ST-T降低>0.05 mv2例,无1例T波改变,术后无心绞痛或心衰表现。BP及 HR组间比较有显著差异(P<0.05)尤其于插管、拔管时差异非常显著(P<0.01)(表1)。
麻醉药用量组间比较差异显著(P<0.01)(表2),Ⅱ组全麻药和镇痛药用量明显少于Ⅰ组。Ⅰ组与Ⅱ组术中知晓、满意度均无差异。术毕自主呼吸恢复、呼唤睁眼时间、拔除气管导管及完全清醒时间Ⅱ组较Ⅰ组明显缩短(P<0.01)(表3)。
3 讨论
高血压患者麻醉管理的关键在于保持血压平稳,防止血压剧烈波动。老年患者各系统功能减退,自身调控能力差 [1],对药物代谢功能也减退,尤其开胸后对呼吸、循环的扰乱,术后并发症和死亡率明显增加,而尽可能选择对生理功能干扰小,安全范围大,便于调节且效果确切的麻醉方法和药物,以最小的药量达到最佳的麻醉效果,开展有效合理的术后镇痛,可以降低术后并发症和死亡率[2]。因此麻醉的选择对老年患者显得尤为重要。老年高血压患者,其心脏贮备功能明显降低,当术前合并心肌缺血时,麻醉和手术的危险性增加,所以围术期要尽量维持BP和HR平稳,防止高血压危象的发生。
开胸手术是一种严重干扰呼吸、循环生理功能且损伤较大的手术,对麻醉深度要求较高,单纯全麻只能抑制对大脑皮层的投射系统,而不能有效地阻滞手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导使交感神经-肾上腺髓质兴奋,引起儿茶酚胺分泌增加,激活心血管系统致血压升高、心率增快,导致心肌高代谢和心肌需氧增加,导致或加重心肌缺血[3],尤其于插管及术毕拔管前由于麻醉减浅,伤口疼痛,躁动及双腔管对气管的刺激均可导致患者BP升高,HR加快,而反复吸痰更加剧了这一反应,对原有高血压冠心病患者不利,近来有研究表明, 椎管内阻滞可以加强全身麻醉药的镇静效应,减少镇静药的用量,有助于保持应激反应时血流动力学稳定[4,5]。本实验Ⅰ组患者虽然术前已给予抗高血压治疗,降压药已用到手术当天早晨,可麻醉手术期间仍出现明显的心血管反应。而Ⅱ组病血流动力学稳定,可见全麻复合硬膜外阻滞能有效地抑制围术期的心血管反应。但应注意硬膜外阻滞和浅全麻药对循环功能的协同作用,注意补充血容量,尽量避免两种麻醉降压高峰同时出现,必要时应给与血管收缩剂。
单纯全麻用药量大,增加肝脏负担而引起呼吸抑制和苏醒延迟[6],据报道:硬膜外阻滞可以增强异丙酚的镇静催眠作用[7]。本研究表明,开胸手术采用全麻复合硬膜外阻滞,全麻用药量明显减少,与Ⅰ组比较术中知晓无差异。麻醉手术期间循环功能稳定,心肌缺血有所改善,术后无心绞痛发生,苏醒期迅速拔管。
总之,全麻复合硬膜外阻滞能有效地降低高血压患者术中应激反应引起的循环变化,并可减少浅全麻药用量,清醒快,是老年高血压患者开胸手术的首选麻醉方法。
参考文献
[1] 谭秀娟,李俊成.麻醉生理学.人民卫生出版社, 2000:162-167.
[2] 陈昆洲.临床麻醉管理规范与技术常规.安徽科学技术出版社,2005:208.
[3] 陈志扬,薛张刚,蒋豪.全麻复合硬膜外阻滞对兔实验性心肌梗死应激反应的影响.中华麻醉学杂志,2000,20(11):6843-6845.
[4] Hodgson P S, Liu S S. Epidural lidocaine decreases sevoflurane requirement for adequate depth of anesthesia as measured by the bispectral index monitor. Anesthesiology,2001, 94(5):799-803.
[5] Morley AP,DerrickJ,SeedPT,etal.Isofluranedosageforequivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade.Anesth Analg,2002,95:1412-1418.
[6] 黄施伟,李士通,葛圣金,等.硬膜外阻滞麻醉对异丙酚的增强作用及对脑电监测可靠性的影响,2004,31(2):165-168.
[7] 曹淑娥,扬彬霞.硬膜外阻滞复合全麻在布加综合征手术中的应用.中国误诊学杂志,2005,5(18):3429-3430.
【关键词】 浅全麻;硬膜外阻滞;老年;高血压;血流动力学
Application of epidural analgesia compounds light general anesthesia in thoracic surgery of senile hypertension patient
WU Man,XING Gui-ying,YU Jian-she,et al.
Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital,Inner Mongolia Medical College,Huhhot 010050,China
【Abstract】 Objective To study the influenence of epidural analgesia compounds light general anesthesia on hemodynamic, intraoperative awareness and the revival time in thoracic surgery of senile hypertension patients.Methods SixtyASAⅠ～Ⅱpatients undergoing elective thoracic surgery,were randomly assigned to be operated upon general anesthesia (groupⅠ,n=30) and combined light general anesthesia and thoracic epidural anesthesia (groupⅡ,n=30).The hemodynamic changes,ECG,dosage of anesthetic and revival time were observed during operation.Results The singnificant cardiovascular reaction were observed In group Ⅰ,especially after intubation and before extubation (P<0.05),In groupⅡ,BP and HR were more stable during perioperation compared with group Ⅰ(P<0.05). myocardiac ischemia was improved,the dosage of anesthetic in group Ⅱ was less than that in group Ⅰ(P<0.01); The revival time and the tracheal extubation time in groupⅡ was shorter than the group Ⅰ(P<0.01).Conclusion Epidural analgesia compounds light general anesthesia can stabilize the hemodynamics and reduce the stress respones.It is the first choice for pulmonary surgery of senile hypertension patients.
【Key words】 Light general anesthesia;Epidural block;Senile;Hypertension;Hemodynamics
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.12
作者单位:010050内蒙古医学院附属医院麻醉科
老年高血压病患者各系统脏器功能减退,对麻醉手术耐受力降低,围手术期风险大,选择适宜的麻醉方法达到最佳麻醉效果,减少用药量,保持平稳的血流动力学,有效抑制不良刺激反应,是老年高血压患者麻醉手术安全的重要保证。本文旨在探讨硬膜外阻滞复合浅全麻对老年高血压患者开胸手术的麻醉效果及对循环功能的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 择期开胸手术的老年患者60例,高血压病史5～20年,ASA I～II级,年龄65～82岁。随机分为单纯全麻组(I组,n=30)和浅全麻复合硬膜外阻滞组(II组,n=30)。两组患者一般情况无差异,术前均长期服用抗高血压药。
1.2 麻醉方法
两组均以咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导,气管内插管后机控呼吸。Ⅰ组以丙泊酚6 mg/(kg·h)、芬太尼2μg/(kg·h)、维库溴铵0.08 mg/(kg·h)维持麻醉;Ⅱ组患者于诱导前选T8～T9行硬膜外穿刺置管,注入2%利多卡因5 ml,试验麻醉平面符合手术要求后注入1.5%利多卡因10 ml。以后每隔35 min注入1.5%利多卡因6 ml维持麻醉,同时辅以丙泊酚1 mg/(kg·h)、维库溴铵0.08 mg/(kg·h)。术后保留硬膜外导管做自控镇痛(PCEA)。
1.3 监测指标 术中连续监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2),记录麻醉前、插管、断肋骨、探查及拔管前后的BP和HR,同时观察麻醉药的用量及术毕清醒拔管时间,术后1日随访患者是否有术中知晓。
1.4 统计学方法
各观测值以均数±标准差(x±s)表示,组内与组间比较采用t检验,当P<0.05或 P<0.01时,认为有显著性差异或极显著性差异。
2 结果
两组患者性别、年龄、体重、身高、手术方式及时间无显著差异(P>0.05)。两组术前BP及HR无明显差异。Ⅰ组与麻醉前比较差异显著(P<0.01),其中心电图改变者ST-T降低>0.05 mv11例,T波双向或倒置3例,有5例回病房后出现心肌缺血。Ⅱ组BP及HR各时点与麻醉前比较无显著差异(P>0.05),其中心电图改变者ST-T降低>0.05 mv2例,无1例T波改变,术后无心绞痛或心衰表现。BP及 HR组间比较有显著差异(P<0.05)尤其于插管、拔管时差异非常显著(P<0.01)(表1)。
麻醉药用量组间比较差异显著(P<0.01)(表2),Ⅱ组全麻药和镇痛药用量明显少于Ⅰ组。Ⅰ组与Ⅱ组术中知晓、满意度均无差异。术毕自主呼吸恢复、呼唤睁眼时间、拔除气管导管及完全清醒时间Ⅱ组较Ⅰ组明显缩短(P<0.01)(表3)。
3 讨论
高血压患者麻醉管理的关键在于保持血压平稳,防止血压剧烈波动。老年患者各系统功能减退,自身调控能力差 [1],对药物代谢功能也减退,尤其开胸后对呼吸、循环的扰乱,术后并发症和死亡率明显增加,而尽可能选择对生理功能干扰小,安全范围大,便于调节且效果确切的麻醉方法和药物,以最小的药量达到最佳的麻醉效果,开展有效合理的术后镇痛,可以降低术后并发症和死亡率[2]。因此麻醉的选择对老年患者显得尤为重要。老年高血压患者,其心脏贮备功能明显降低,当术前合并心肌缺血时,麻醉和手术的危险性增加,所以围术期要尽量维持BP和HR平稳,防止高血压危象的发生。
开胸手术是一种严重干扰呼吸、循环生理功能且损伤较大的手术,对麻醉深度要求较高,单纯全麻只能抑制对大脑皮层的投射系统,而不能有效地阻滞手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导使交感神经-肾上腺髓质兴奋,引起儿茶酚胺分泌增加,激活心血管系统致血压升高、心率增快,导致心肌高代谢和心肌需氧增加,导致或加重心肌缺血[3],尤其于插管及术毕拔管前由于麻醉减浅,伤口疼痛,躁动及双腔管对气管的刺激均可导致患者BP升高,HR加快,而反复吸痰更加剧了这一反应,对原有高血压冠心病患者不利,近来有研究表明, 椎管内阻滞可以加强全身麻醉药的镇静效应,减少镇静药的用量,有助于保持应激反应时血流动力学稳定[4,5]。本实验Ⅰ组患者虽然术前已给予抗高血压治疗,降压药已用到手术当天早晨,可麻醉手术期间仍出现明显的心血管反应。而Ⅱ组病血流动力学稳定,可见全麻复合硬膜外阻滞能有效地抑制围术期的心血管反应。但应注意硬膜外阻滞和浅全麻药对循环功能的协同作用,注意补充血容量,尽量避免两种麻醉降压高峰同时出现,必要时应给与血管收缩剂。
单纯全麻用药量大,增加肝脏负担而引起呼吸抑制和苏醒延迟[6],据报道:硬膜外阻滞可以增强异丙酚的镇静催眠作用[7]。本研究表明,开胸手术采用全麻复合硬膜外阻滞,全麻用药量明显减少,与Ⅰ组比较术中知晓无差异。麻醉手术期间循环功能稳定,心肌缺血有所改善,术后无心绞痛发生,苏醒期迅速拔管。
总之,全麻复合硬膜外阻滞能有效地降低高血压患者术中应激反应引起的循环变化,并可减少浅全麻药用量,清醒快,是老年高血压患者开胸手术的首选麻醉方法。
参考文献
[1] 谭秀娟,李俊成.麻醉生理学.人民卫生出版社, 2000:162-167.
[2] 陈昆洲.临床麻醉管理规范与技术常规.安徽科学技术出版社,2005:208.
[3] 陈志扬,薛张刚,蒋豪.全麻复合硬膜外阻滞对兔实验性心肌梗死应激反应的影响.中华麻醉学杂志,2000,20(11):6843-6845.
[4] Hodgson P S, Liu S S. Epidural lidocaine decreases sevoflurane requirement for adequate depth of anesthesia as measured by the bispectral index monitor. Anesthesiology,2001, 94(5):799-803.
[5] Morley AP,DerrickJ,SeedPT,etal.Isofluranedosageforequivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade.Anesth Analg,2002,95:1412-1418.
[6] 黄施伟,李士通,葛圣金,等.硬膜外阻滞麻醉对异丙酚的增强作用及对脑电监测可靠性的影响,2004,31(2):165-168.
[7] 曹淑娥,扬彬霞.硬膜外阻滞复合全麻在布加综合征手术中的应用.中国误诊学杂志,2005,5(18):3429-3430.