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【文章编号】1004-7484（2014）07-4461-01
深静脉血栓形成是血液流变学改变使深静脉栓子形成而致，可引起肢体坏死，栓子脱落可致肺动脉栓塞、脑栓塞、肾栓塞等严重并发症。下肢深静脉血栓形成（DVT）是腹腔镜术后较严重的并发症之一。据报道腹部外科手术后未采用任何预防措施者，DVT发生率为15%，且死亡率极高[1]。我科2012年至2013年共收住腹腔镜下胆囊切除手术患者98例，其中53例给予低分子肝素钙预防术后DVT，与45例未行药物预防治疗的患者进行对比分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2013年6月，腹腔镜下胆囊切除手术患者98例，术前双下肢血管B超证实未见血栓形成。分为研究组、对照组。其中研究组53例，男性30例，女性23例，平均年龄45.0±6.1岁，胆囊结石28例，胆囊息肉20例，慢性胆囊炎5例。对照组45例，男性25例，女性20例，平均年龄44.0±8.1岁，胆囊结石25例，胆囊息肉17例，慢性胆囊炎3例。
1.2 处理：研究组：低分子肝素钙皮下注射+术后常规护理。对照组：术后常规护理。两组术前常规行双下肢血管B超检查，除外静脉血栓可能。
1.3 护理措施
1.3.1 术前宣教
术前进行详细沟通、讲解引起患者充分重视。嘱低脂饮食，戒烟酒，术后注意保暖，避免诱发加重下肢血栓形成。术后使用气压治疗的必要性，以及术后早期活动的重要性。
1.3.2 术后常规护理
1）术后当天：平卧位休息，可适当抬高双下肢，利用重力原理，促进静脉回流。作双下肢的向心性按摩每2小时1 次，每次持续30分钟。鼓励患者作双下肢股四头肌等长收缩。
2）术后第1天至出院前：给予患者被动的下肢肌肉锻炼，以利于静脉血液的回流。鼓励患者作踝关节、膝关节伸曲运动以及双下肢股四头肌等长收缩；术后每天行双下肢气压治疗2次，每次30分钟。如能够耐受鼓励患者早期下床活动。
3）定期观察患者下肢皮肤颜色、肿胀程度、疼痛、温度等情况，以及下肢肌肉的压痛及腿径的变化，注意手术区渗血情况。严密观察患者有无胸闷、气促，对血氧饱和度下降的患者及时给予吸氧并报告医生处理。
4）使用低分子肝素钙患者，用药期间应加强观察患者皮肤粘膜、大小便颜色等，及时发现出血倾向，及时停药。
1.4 DVT诊断标准
仔细观察双下肢肿胀的程度，皮肤颜色、温度，重视患者的主诉，如小腿疼痛及疼痛的性质，术后出现小腿腓肠肌压痛、肿胀， Homan's征阳性，行双下肢静脉超声示静脉管腔内无血流信号， 然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者示血栓存在[2]。无其他症状的患者术第5天常规行双下肢彩色多普勒超声检查，如果发现深静脉血栓即作出诊断。
1.6 统计方法
采用SPSS16.0统计软件。计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：两组性别、年龄、疾病种类等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。研究组中双下肢血管B超证实DVT 2例，均无明显临床症状，DVT发生率3.7%（2/53）。对照组中共出现DVT 7例，其中5例无明显症状，2例表现为小腿腓肠肌压痛、肿胀，B超证实为小腿肌层静脉血栓形成，DVT发生率15.5%（7/45）。研究组DVT发生率明显低于对照组（P<0.05）。所有患者均未出现肺栓塞等严重并发症。
3讨论
临床上用来预防DVT形成的措施有机械性措施（气压泵使用、弹力袜）、早期活动以及药物预防。机械方式虽然不增加出血风险，但是随机对照试验表明机械性预防措施既不能证明也不能除外降低症状性DVT或肺栓塞的获益[3]。国外有研究表明机弹力袜并无预防VTE的作用[4]。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。本研究中采用术前1小时皮下注射低分子肝素钙针的处理，术中两组出血量、术后血小板计数、血红蛋白含量亦无显著性差异，不良事件发生率7.5%，无腹腔内出血、过敏等严重并发症，表明术中、术后预防性使用低分子肝素钙是安全的。研究组DVT发生率3.7%，远较对照组15.5%的发生率要低，说明使用低分子肝素钙预防血栓形成是有效的。
综上所述，腹腔镜下胆囊切除术后常规使用小剂量低分子肝素钙并联合适当的护理措施，能够有效减少下肢静脉血栓的形成，疗效确切，安全。
参考文献
[1] 王海波， 闫西红， 高丽彩等. 低分子肝素钙预防肥胖患者妇科腹腔镜手术后深静脉血栓形成的临床研究. 2008. 14（3）.
[2] 梁晓宁， 郭瑞君， 许涛， 翟俊修， 杨柏柳， 张震宇. 彩色多普勒超声在妇科术后下肢深静脉血栓预防中的作用. 2009. 25（9）.
[3] Dennis M， Sandercock PA， Reid J， et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke （CLOTS trial 1）： a multicentre， randomised controlled trial. Lancet. 2009. 373（9679）： 1958-65.
[4] Kearon C， O'Donnell M. Should patients with stroke wear compression stockings to prevent venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2010. 153（9）： 610-1.
深静脉血栓形成是血液流变学改变使深静脉栓子形成而致，可引起肢体坏死，栓子脱落可致肺动脉栓塞、脑栓塞、肾栓塞等严重并发症。下肢深静脉血栓形成（DVT）是腹腔镜术后较严重的并发症之一。据报道腹部外科手术后未采用任何预防措施者，DVT发生率为15%，且死亡率极高[1]。我科2012年至2013年共收住腹腔镜下胆囊切除手术患者98例，其中53例给予低分子肝素钙预防术后DVT，与45例未行药物预防治疗的患者进行对比分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2013年6月，腹腔镜下胆囊切除手术患者98例，术前双下肢血管B超证实未见血栓形成。分为研究组、对照组。其中研究组53例，男性30例，女性23例，平均年龄45.0±6.1岁，胆囊结石28例，胆囊息肉20例，慢性胆囊炎5例。对照组45例，男性25例，女性20例，平均年龄44.0±8.1岁，胆囊结石25例，胆囊息肉17例，慢性胆囊炎3例。
1.2 处理：研究组：低分子肝素钙皮下注射+术后常规护理。对照组：术后常规护理。两组术前常规行双下肢血管B超检查，除外静脉血栓可能。
1.3 护理措施
1.3.1 术前宣教
术前进行详细沟通、讲解引起患者充分重视。嘱低脂饮食，戒烟酒，术后注意保暖，避免诱发加重下肢血栓形成。术后使用气压治疗的必要性，以及术后早期活动的重要性。
1.3.2 术后常规护理
1）术后当天：平卧位休息，可适当抬高双下肢，利用重力原理，促进静脉回流。作双下肢的向心性按摩每2小时1 次，每次持续30分钟。鼓励患者作双下肢股四头肌等长收缩。
2）术后第1天至出院前：给予患者被动的下肢肌肉锻炼，以利于静脉血液的回流。鼓励患者作踝关节、膝关节伸曲运动以及双下肢股四头肌等长收缩；术后每天行双下肢气压治疗2次，每次30分钟。如能够耐受鼓励患者早期下床活动。
3）定期观察患者下肢皮肤颜色、肿胀程度、疼痛、温度等情况，以及下肢肌肉的压痛及腿径的变化，注意手术区渗血情况。严密观察患者有无胸闷、气促，对血氧饱和度下降的患者及时给予吸氧并报告医生处理。
4）使用低分子肝素钙患者，用药期间应加强观察患者皮肤粘膜、大小便颜色等，及时发现出血倾向，及时停药。
1.4 DVT诊断标准
仔细观察双下肢肿胀的程度，皮肤颜色、温度，重视患者的主诉，如小腿疼痛及疼痛的性质，术后出现小腿腓肠肌压痛、肿胀， Homan's征阳性，行双下肢静脉超声示静脉管腔内无血流信号， 然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者示血栓存在[2]。无其他症状的患者术第5天常规行双下肢彩色多普勒超声检查，如果发现深静脉血栓即作出诊断。
1.6 统计方法
采用SPSS16.0统计软件。计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：两组性别、年龄、疾病种类等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。研究组中双下肢血管B超证实DVT 2例，均无明显临床症状，DVT发生率3.7%（2/53）。对照组中共出现DVT 7例，其中5例无明显症状，2例表现为小腿腓肠肌压痛、肿胀，B超证实为小腿肌层静脉血栓形成，DVT发生率15.5%（7/45）。研究组DVT发生率明显低于对照组（P<0.05）。所有患者均未出现肺栓塞等严重并发症。
3讨论
临床上用来预防DVT形成的措施有机械性措施（气压泵使用、弹力袜）、早期活动以及药物预防。机械方式虽然不增加出血风险，但是随机对照试验表明机械性预防措施既不能证明也不能除外降低症状性DVT或肺栓塞的获益[3]。国外有研究表明机弹力袜并无预防VTE的作用[4]。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。本研究中采用术前1小时皮下注射低分子肝素钙针的处理，术中两组出血量、术后血小板计数、血红蛋白含量亦无显著性差异，不良事件发生率7.5%，无腹腔内出血、过敏等严重并发症，表明术中、术后预防性使用低分子肝素钙是安全的。研究组DVT发生率3.7%，远较对照组15.5%的发生率要低，说明使用低分子肝素钙预防血栓形成是有效的。
综上所述，腹腔镜下胆囊切除术后常规使用小剂量低分子肝素钙并联合适当的护理措施，能够有效减少下肢静脉血栓的形成，疗效确切，安全。
参考文献
[1] 王海波， 闫西红， 高丽彩等. 低分子肝素钙预防肥胖患者妇科腹腔镜手术后深静脉血栓形成的临床研究. 2008. 14（3）.
[2] 梁晓宁， 郭瑞君， 许涛， 翟俊修， 杨柏柳， 张震宇. 彩色多普勒超声在妇科术后下肢深静脉血栓预防中的作用. 2009. 25（9）.
[3] Dennis M， Sandercock PA， Reid J， et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke （CLOTS trial 1）： a multicentre， randomised controlled trial. Lancet. 2009. 373（9679）： 1958-65.
[4] Kearon C， O'Donnell M. Should patients with stroke wear compression stockings to prevent venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2010. 153（9）： 610-1.