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目的:分析鱼骨图分析法对护理不良事件管理的应用效果。方法:选取医院1例护理不良事件,并用鱼骨图分析法对其详细分析与研究,分析鱼骨图分析法的具体实施步骤。结果:利用鱼骨图分析法有利于找到护理不良事件发生的根本原因,根据其根本原因制定并执行改进计划以免同类事件再次发生。结论:采用鱼骨图分析法能有效地找出护理事件发生的根本原因,鼓励护理人员积极主动地上报不良事件,通过采取有效的措施以降低护理不良事件的发生率。