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摘要：目的：探讨机械通气救治重症有机磷中毒的护理，提高救治成功率。
方法：对重症有机磷农药中毒并采用呼吸机治疗的10例患者临床资料进行分析，总结预防对策及护理经验。
结果：本组患者均脱机成功，痊愈出院。
结论：积极预防和有效护理可以提高重症有机磷中毒并呼吸道并发症患者的救治率。
关键词：护理 有机磷中毒 机械通气
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0119-01
急性有机磷农药中毒是临床常见的中毒性疾病，机械通气是临床抢救有机磷农药中毒的重要方法，常见的机械通气主要是气管插管或气管切开，早期使用机械通气、密切观察病情、正确进行护理，可降低死亡率。
1 资料与方法
1.1 病例资料。本组10例，其中男4例，女6例，年龄18～56岁。其中氧化乐果中毒4例，对硫磷（1605）中毒2例，敌敌畏中毒4例。呼吸肌麻痹5例，肺水肿2例，呼吸衰竭3例。
1.2 治疗方法。10例患者入院时均立即给予彻底洗胃、导泻，迅速并维持阿托品化，应用复能剂，应用呼吸机辅助呼吸，呼吸机的方式及参数视患者的病情在使用过程中调节。
2 护理
2.1 心理护理。神志清醒的患者一旦发生呼吸困难，往往有恐惧紧张的心理，护理人员与病人应建立有效的沟通，经常与病人交流，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。
2.2 严密观察病情变化。常规给予心电监护，定时测量生命体征。监测血氧饱和度，定时作血气分析。若患者出现躁动不安、发绀、血压升高、心率快，提示呼吸机使用不当，应报告医生及时处理。
2.3 药物治疗的护理。阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施的同时，早、足、快给予阿托品能有效对抗有机磷中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状。在应用阿托品基础上尽早足量应用复能剂既减少了阿托品用量，也避免了阿托品中毒。传统观点认为，复能剂对于老化胆碱酯酶的重活化无效或效果很差，因此48～72小时后即不再应用复能剂。有文献报道，小剂量反复持续应用复能剂，疗程达5～7天为宜。复能剂可明显提高有机磷农药抢救的成功率。
2.4 机械通气的护理。
2.4.1 每小时检查1次，保持其正常工作状态；每班交接时应检查回路有无漏气、各管道连接是否紧密、有无脱落；回路有无闭塞、扭曲，确保加温、加湿器内足够水量，及时倾倒冷凝水，防止冷凝水返流；管道定期消毒，及时更换。
2.4.2 妥善固定气管插管或气管切开套管，严防脱出、移位。注意气囊充气要合适，一般充气量4～5mL，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应6～8小时放气5～10分钟，以解除局部黏膜的压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
2.4.3 严格无菌操作。认真执行/六步洗手法0，戴口罩，吸引管一般选用软质硅胶管，一次性吸痰管要每次更换，先吸气管内分泌物，再吸口咽及鼻腔，动作轻柔快捷，每次吸痰前后应输给高浓度氧气，一次气管内吸痰不宜超过15秒，以免时间过长造成病人缺氧。
2.4.4 气道湿化。有机磷中毒患者，由于阿托品的作用再加上气管插管或气管切开，导致呼吸道干燥容易形成痰痂，故合理的呼吸道湿化非常必要。湿化液目前常用生理盐水加抗生素（庆大霉素）和稀释分泌物的药物如A糜蛋白酶，方法为气管内直接滴入，主张用间歇滴入法，每隔1～2小时滴1次，每次1～2mL，滴入湿化液后继续机械通气片刻，再用吸引管将分泌物吸净，如此重复2～3次，每日滴入200～250mL。
2.5 加强口腔护理。无论气管插管还是气管切开的病人，呼吸道的正常防御功能、口腔内的环境、吞咽功能发生了改变，使口腔内的细菌大量繁殖、下移，因此加强口腔护理非常重要。针对这种情况，对于气管插管的病人采用口腔灌洗配合口腔擦洗并膨肺吸痰的方法，气管切开的病人选择有效的擦洗液进行口腔护理，防止了口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生。
2.6 脱机时的护理。
2.6.1 患者经过一段时间的治疗，一般病情稳定，意识恢复，原发病得到控制，呼吸频率小于25次/分，潮气量大于300mL，暂停呼吸机1～2小时，复查血气分析：PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg时应考虑脱机。
2.6.2 脱机方法。上机时间短可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式。脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机的时间和增加撤机的次数，直至完全脱机。
2.6.3 脱机后的观察与护理。脱机后仍需保留人工气道以备急用，并继续气道湿化，吸氧2～5L/min，指导患者有效咳嗽排痰。脱机24～48小时后生命体征稳定，患者无呼吸困难，可自主咳嗽，血气分析各指标满意可考虑拔除人工气道。如病人出现烦躁不安、自主呼吸加快、心动过速、SaO2和PaO2下降以及PaCO2升高，应当停止或减慢撤机过程。
3 结果
本组患者均脱机成功，痊愈出院，呼吸机辅助呼吸时间为2～18天。10例中有1例因病情反复，进行2次以上机械通气。
4 讨论
临床工作中应加强有机磷农药中毒患者的病情观察、定时遵医嘱检查胆碱酯酶、血气分析等，及时发现呼吸衰竭的先兆，应用人工呼吸机辅助通气，并且严格做好呼吸道的管理是抢救有机磷中毒致呼吸道并发症的关键。护理人员只有对本病具有充分的认识并且认真学习，严密观察病情变化，掌握上机时机，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中患者的护理，了解患者的病情变化和机体生理、心理上的需要，并结合急性有机磷农药中毒的特殊性，减少并发症的发生，才能提高呼吸道并发症抢救成功率，从而降低患者的死亡率。
参考文献
[1] 齐丽华.重症有机磷中毒使用呼吸机辅助呼吸的观察与护理.中华现代内科学杂志，2007（4）：373-374
[2] 毛丽英，蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭病人机械通气的护理.临床护理杂志，2004，3（2）：12-14
方法：对重症有机磷农药中毒并采用呼吸机治疗的10例患者临床资料进行分析，总结预防对策及护理经验。
结果：本组患者均脱机成功，痊愈出院。
结论：积极预防和有效护理可以提高重症有机磷中毒并呼吸道并发症患者的救治率。
关键词：护理 有机磷中毒 机械通气
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0119-01
急性有机磷农药中毒是临床常见的中毒性疾病，机械通气是临床抢救有机磷农药中毒的重要方法，常见的机械通气主要是气管插管或气管切开，早期使用机械通气、密切观察病情、正确进行护理，可降低死亡率。
1 资料与方法
1.1 病例资料。本组10例，其中男4例，女6例，年龄18～56岁。其中氧化乐果中毒4例，对硫磷（1605）中毒2例，敌敌畏中毒4例。呼吸肌麻痹5例，肺水肿2例，呼吸衰竭3例。
1.2 治疗方法。10例患者入院时均立即给予彻底洗胃、导泻，迅速并维持阿托品化，应用复能剂，应用呼吸机辅助呼吸，呼吸机的方式及参数视患者的病情在使用过程中调节。
2 护理
2.1 心理护理。神志清醒的患者一旦发生呼吸困难，往往有恐惧紧张的心理，护理人员与病人应建立有效的沟通，经常与病人交流，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。
2.2 严密观察病情变化。常规给予心电监护，定时测量生命体征。监测血氧饱和度，定时作血气分析。若患者出现躁动不安、发绀、血压升高、心率快，提示呼吸机使用不当，应报告医生及时处理。
2.3 药物治疗的护理。阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施的同时，早、足、快给予阿托品能有效对抗有机磷中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状。在应用阿托品基础上尽早足量应用复能剂既减少了阿托品用量，也避免了阿托品中毒。传统观点认为，复能剂对于老化胆碱酯酶的重活化无效或效果很差，因此48～72小时后即不再应用复能剂。有文献报道，小剂量反复持续应用复能剂，疗程达5～7天为宜。复能剂可明显提高有机磷农药抢救的成功率。
2.4 机械通气的护理。
2.4.1 每小时检查1次，保持其正常工作状态；每班交接时应检查回路有无漏气、各管道连接是否紧密、有无脱落；回路有无闭塞、扭曲，确保加温、加湿器内足够水量，及时倾倒冷凝水，防止冷凝水返流；管道定期消毒，及时更换。
2.4.2 妥善固定气管插管或气管切开套管，严防脱出、移位。注意气囊充气要合适，一般充气量4～5mL，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应6～8小时放气5～10分钟，以解除局部黏膜的压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
2.4.3 严格无菌操作。认真执行/六步洗手法0，戴口罩，吸引管一般选用软质硅胶管，一次性吸痰管要每次更换，先吸气管内分泌物，再吸口咽及鼻腔，动作轻柔快捷，每次吸痰前后应输给高浓度氧气，一次气管内吸痰不宜超过15秒，以免时间过长造成病人缺氧。
2.4.4 气道湿化。有机磷中毒患者，由于阿托品的作用再加上气管插管或气管切开，导致呼吸道干燥容易形成痰痂，故合理的呼吸道湿化非常必要。湿化液目前常用生理盐水加抗生素（庆大霉素）和稀释分泌物的药物如A糜蛋白酶，方法为气管内直接滴入，主张用间歇滴入法，每隔1～2小时滴1次，每次1～2mL，滴入湿化液后继续机械通气片刻，再用吸引管将分泌物吸净，如此重复2～3次，每日滴入200～250mL。
2.5 加强口腔护理。无论气管插管还是气管切开的病人，呼吸道的正常防御功能、口腔内的环境、吞咽功能发生了改变，使口腔内的细菌大量繁殖、下移，因此加强口腔护理非常重要。针对这种情况，对于气管插管的病人采用口腔灌洗配合口腔擦洗并膨肺吸痰的方法，气管切开的病人选择有效的擦洗液进行口腔护理，防止了口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生。
2.6 脱机时的护理。
2.6.1 患者经过一段时间的治疗，一般病情稳定，意识恢复，原发病得到控制，呼吸频率小于25次/分，潮气量大于300mL，暂停呼吸机1～2小时，复查血气分析：PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg时应考虑脱机。
2.6.2 脱机方法。上机时间短可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式。脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机的时间和增加撤机的次数，直至完全脱机。
2.6.3 脱机后的观察与护理。脱机后仍需保留人工气道以备急用，并继续气道湿化，吸氧2～5L/min，指导患者有效咳嗽排痰。脱机24～48小时后生命体征稳定，患者无呼吸困难，可自主咳嗽，血气分析各指标满意可考虑拔除人工气道。如病人出现烦躁不安、自主呼吸加快、心动过速、SaO2和PaO2下降以及PaCO2升高，应当停止或减慢撤机过程。
3 结果
本组患者均脱机成功，痊愈出院，呼吸机辅助呼吸时间为2～18天。10例中有1例因病情反复，进行2次以上机械通气。
4 讨论
临床工作中应加强有机磷农药中毒患者的病情观察、定时遵医嘱检查胆碱酯酶、血气分析等，及时发现呼吸衰竭的先兆，应用人工呼吸机辅助通气，并且严格做好呼吸道的管理是抢救有机磷中毒致呼吸道并发症的关键。护理人员只有对本病具有充分的认识并且认真学习，严密观察病情变化，掌握上机时机，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中患者的护理，了解患者的病情变化和机体生理、心理上的需要，并结合急性有机磷农药中毒的特殊性，减少并发症的发生，才能提高呼吸道并发症抢救成功率，从而降低患者的死亡率。
参考文献
[1] 齐丽华.重症有机磷中毒使用呼吸机辅助呼吸的观察与护理.中华现代内科学杂志，2007（4）：373-374
[2] 毛丽英，蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭病人机械通气的护理.临床护理杂志，2004，3（2）：12-14