摘要：舌苔与胃气关系密切，《内经》《伤寒论》早有所示，后世医家也多有见解。胃气有着极其丰富的内涵，舌苔的形成与胃气密不可分。本文试从消化系统疾病的角度探讨舌苔与胃气的相关性及其现代内涵。

关键词：胃气;舌苔;消化系统疾病;理论探讨

中图分类号：R241.25;R259.7    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2021）05-0051-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.05.012        开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Discussion on Modern Conotation of Tongue Coating and Stomach Qi Based on Digestive System

ZHANG Si-yi， LVU Wen-liang， YANG Qiong， DUAN Yan-jun， ZHANG Ping^*

（College of Clinical Chinese Medicine， Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China）

Abstract： Tongue coating is closely related to stomach qi. Nei Jing and Shang Han Lun have already recorded this， and the doctors of later generations also have many insights. Stomach qi has extremely rich connotation. The formation of tongue coating cannot exist independently of stomach qi. This article attempted to explore the correlation between tongue coating and stomach qi and its modern connotation from the perspective of diseases of digestive system.

Key words： stomach qi; tongue coating; diseases of digestive system; theoretical discussion
　　“舌苔稟胃气而生”的观点自古就有，要对其意义进行深刻剖析，首先就要对胃气进行正确的认识。众医家对于胃气的内涵众说纷纭，其中不乏深刻认识，但对于舌苔与胃气的相关性及其在特定疾病中的内涵却鲜少提及。本文试从消化系统疾病的角度，探析舌苔与胃气的相关性及其现代内涵。
　　1  胃气的内涵
　　对于胃气概念的解读，从古至今没有明确界定，众医家提出了较多的观点。胃气理论的渊源始于《内经》，《素问·平人气象论篇》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”一方面说明得失胃气在脉象的体现，另一方面说明胃气是维持人体生命活动的物质基础，得胃气则生，失胃气则死。李杲在《脾胃论》中指出“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”，认为五脏六腑能够维持正常的生理功能都有赖于胃气。“人以胃气为本”更是直接指出胃气是人之根本，进一步阐发了《内经》“土者生万物”的理论。以上诸说皆是强调胃气对人体的重要作用。气是人体内不断运动的精微物质，胃气也统属气的范畴，胃气是人体内一种有生命活性的精微物质，并且发挥极其重要的功能作用。
　　而这种物质具体是什么，来源于哪里？古人常说“胃气”“脾胃之气”“脾气”，并未将其刻意区分。中医统称脾胃为“后天之本，气血生化之源”，两者关系密切，常被一同提及。就部位而言，脾胃同属中焦，通过经络表里相连。就功能来看，脾胃共司饮食水谷的纳运，二者缺一不可，似《医述·医学溯源》所云：“胃无消磨健运则不化，故言胃气，内已概括及脾气矣。”无胃之受纳，则脾无以运化;无脾之运化，则胃难以受纳。故对于胃概念的理解不可忽视脾，古人所指的胃常包含脾的概念在其中。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》又云：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此处胃并不是解剖学意义上的胃，而是指大肠。《灵枢·本输》云：“大肠小肠，皆属于胃。”可见古人说的胃也常包含肠的概念。所以中医胃的概念不单指胃腑，而是包含了脾胃肠或者说是以脾胃为中心的消化系统的概念。由此可见胃气不仅是胃腑之气，也是脾胃之气，或是脾胃肠之气，甚至可以说是整个消化系统包含的脏腑之气。
　　对于胃气的内涵，亦有许多其他解读。如众多医家认为《脾胃论》所云：“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”是将胃气的概念扩大到一身之气。又如张介宾所云：“胃气者，正气也。”然胃气不等同于一身之气或是正气，它只是对于一身之气、正气等的功能状态有重要的影响，是存在于消化系统的一种有生命活性的精微物质，反映的是消化系统的功能及其对于人体的影响。 　　胃气既是人体内一种有生命活性的精微物质——体现其物质性，又是一种能激发和调控人体生命活动的动力源泉及信息传递的载体——体现其功能性。胃气要发挥其功能有赖于气机的正常运转，气的升降出入维持人体正常的生理活动，也是天地万物的运动规律和形式。就气机而言，脾升胃降才能保证六腑的传导功能正常，使糟粕得以下行，反之则出现呃逆、呕吐、嗳气等病理反应。而此胃气宜降是对于胃腑的生理功能而言，然“胃气”中的“胃”显然不仅指于胃腑，而是以脾胃为中心的消化系统的整体概念。《易经》曰：“两仪生四象，乃天地气交，八卦是也。”万事万物，有阴有阳。那么，以整体观来看胃气其有降必有升。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”《灵枢·口问》云：“谷入于胃，胃气上注于肺。”可见，对于胃气之升发早有所载。而后李东垣在其《脾胃论》中也特别强调脾胃之气生长、升发的一面，认为脾胃健运，谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，“清中清者，清肺以助天。清阳出上窍，耳、目、鼻、口之七窍是也”。脾胃之气升发，不仅将饮食水谷精微上输于肺，也将其输布于头面清窍。胃气正常升发，胃阴和浊气才能上达舌面，形成舌苔，因此胃气之升也是“舌苔禀胃气而生”的重要保障。
　　2  舌苔与胃气
　　“舌苔禀胃气而生”，胃气是舌苔形成的主要因素。《伤寒论本旨》云“舌苔由胃中生气所化”，《形色外诊简摩》云“苔乃胃气之所熏蒸”。后世医家对此也多有提及。虽上述叙述有异，但总结起来皆是认为舌苔与胃气关系密切，舌苔是胃气功能的外在具体表现。胃气是消化系统的功能体现，舌苔可直接反映消化系统的功能状态。
　　章虚谷云：“无病之人常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也。”将舌上生苔比喻为地上生草，“万物之中，人一也，效象天地”，人是自然界的一部分，顺应万物之道。人之脾胃属土，舌苔之于胃气就似草之于土。中医学认为舌苔是胃气蒸腾胃阴和浊气上达舌面而形成，胃气熏蒸是生理功能的体现，胃阴是物质基础的体现，浊气是人体新陈代谢的产物。正常人脾胃健运，胃阴充足，代谢正常，故有薄白苔。若胃气虚弱，无力蒸腾，或胃阴不足，生化乏源，则出现苔少，甚至剥苔、无苔。若新陈代谢失常，脾胃运化失常，可致痰、饮、水、湿等病理产物停聚，导致浊气生成过多，出现厚苔、腻苔，甚至腐苔。病理代谢产物的久聚郁而化热，舌苔可由白变黄。总体来说，凡消化系统功能出现异常，舌苔就会出现相应变化。
　　舌诊作为中医四诊之一，是中医学重要的诊断手段。虽云“苔乃胃气熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可也借以诊五脏之寒热虚实”，舌苔对于五脏六腑功能的异常都有一定的体现，但舌苔的形成直接与消化系统功能相关。从解剖学来说，舌苔与胃肠通过舌、口、咽、食管直接相连，所以舌苔的变化与消化系统疾病的关系最为直接。正如章巨膺所说：“中医对于生理的舌苔认为是整个消化机能的正常标志，要是任何疾病扰乱了这种机能，即会在舌苔上首先发生改变。”^[1]从消化系统疾病的角度探讨舌苔的意义最为直观、最具代表性。
　　3  舌苔之于消化系统疾病的现代内涵
　　随着对舌苔的现代研究越来越丰富，许多学者将微生态学运用于舌苔的研究之中。微生态学研究微生物与宿主之间的关系及微生物对宿主机体代谢的影响^[2-3]，符合中医整体观的概念。研究发现，舌背上的丝状乳头结构及细小的沟壑可以增加细菌附着的表面积，同时温暖、潮湿、富含营养的舌背环境使舌背微生物的数量和种类远高于口腔其他部位，使舌背形成了一个相对完整而独立的微生态系统^[4-5]。舌苔类型与复杂的微生物定植关系密切^[6]。健康人群舌苔微生态环境稳定，多表现为薄白苔。病理状态下稳态被破坏，舌苔菌群结构改变，不同菌群结构对应不同类型的舌苔。现已有研究对慢性胃炎病理性黄苔和白苔患者的舌苔菌群进行比对分析，发现其菌群结构有明显差异，并构建出寒热证舌苔菌群网络^[7]，在一定程度上揭示了舌苔类型与舌苔菌群的相关性。舌苔菌群结构可能反映舌苔辨证的科学内涵，舌苔微生态或成为对舌诊客观化和现代化研究的新突破。
　　现代研究发现，消化系统疾病与舌苔微生态密切相关，如慢性胃炎^[8]、结直肠癌^[9]、胃癌^[10]等消化道疾病均可导致舌苔微生态发生改变，舌苔菌群结构的特征可能作为疾病的预警标志。随着对舌苔菌群研究的逐渐深入，虽然在特定疾病的病理变化中起到关键作用的菌群还不清晰，但已有研究发现，某些菌群与消化系统疾病的发生发展密切相关。例如，对慢性糜烂性胃炎伴有黄苔患者舌苔菌群进行观察发现，治疗前后芽孢杆菌的丰度明显改变，推测芽孢杆菌与慢性糜烂性胃炎病理性黄苔有较强的相关性^[11]。对活动性乳糜泻患者与健康者的舌苔菌群对比分析发现，拟杆菌门、变形菌门的丰度存在显著差异^[12]。清华大学采用宏基因组测序方法检测不同阶段胃炎患者和健康人的舌苔微生物组发现^[13]，舌苔菌群的变化与胃炎的发生发展密切相关，全面构建出胃炎相关的舌苔菌群物种网络和基因功能网络，还鉴定出一种与胃炎分期显著相关的弯曲杆菌，这种菌可能成为监测胃炎癌变的新型生物标志物。舌苔菌群是对疾病导致的消化道微生态变化的直接体现，对于舌苔菌群的检测可以更为客观地呈现舌苔的类型及其所反映的疾病状态，反映更深层次的普遍性科学规律。
　　人体是一个整体，舌苔、胃微生态系统虽是人体各自独立的微生态系统，但两者相互联系、互相依存和相互影响^[14]。一方面通过进食，口腔中的细菌可以被带入胃内;另一方面，口腔菌群可能受到如胃-食管反流等疾病的影响^[15]。同时研究发现，同一患者舌苔和胃内的幽门螺旋杆菌在形态和生化特性及基因序列上都保持高度的一致性^[16-17]。这一发现进一步支持了舌苔微生态系统和胃微生态系统在某种程度上有一定的关联性和统一性，为舌苔菌群诊断消化系统疾病提供了依据，也符合“舌苔禀胃气而生”的内涵。 　　4  小结
　　舌诊是中医学独特的诊断方法，观察舌苔是舌诊的重要部分。舌诊作为一种简便、直观、有价值的辅助诊断方式，为疾病诊断提供有用的信息。随着中医诊断学理论的不断丰富和现代科学技术的发展，对舌象的研究也更加深入。传统中医舌诊通过医者望舌，对舌质的颜色，舌苔的颜色、厚薄、润燥等作出定性判断，而无法对舌象进行定量处理。传统方法受主观因素影响，客观化、定量化、标准化不足，严重制约舌象临床应用及发展。故需要新的现代手段对舌象进行研究。现代研究结合人体微生态学发现、疾病导致舌苔菌群的改变、舌苔菌群可以客观反映疾病状态，以舌苔菌群作为对舌诊客观化的描述为中医舌诊赋予新的现代意义。古人云“舌苔禀胃气而生”除指舌苔的形成与胃气相关，还指舌苔能直接反映机体变化，舌象常常先于疾病的发生而产生变化。因舌苔菌群与舌苔类型具有相关性，对于舌苔菌群的检测有望成为一种源于中医、非入侵式、可重复的现代化诊断方式，为消化系统疾病提供极早诊断、精准防治的新方法。
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　　（收稿日期：2020-09-24）
　　（修回日期：2020-11-27;編辑：魏民）