论文部分内容阅读
【中图分类号】 R521【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0043-01
肺结核病与2型糖尿病均是常见病和多发病,肺结核病合并2型糖尿病在临床较为常见。当两病合并存在时,肺结核起病较急、病程进展快、疗效差、耐药率和复发率高,给治疗带来一定的困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均经拍摄X线胸片和痰涂片阳性确诊肺结核,并根据1999年WHO糖尿病诊断和分型标准确诊为2型糖尿病,无心、肝、肾等疾病或其他并发症及遗传性疾病,能完成全程治疗。60例患者中,男41例,女19例;年龄43~65岁,平均54岁;初治40例,复治20例。痰涂阳45例,胸部X线病灶累计4个肺野30例,3个肺野12例,2个肺野10例,1个肺野8例,病灶呈干酪样坏死54例,有空洞形成45例;耐多药5例,停药1年后复发8例。血糖控制良好组44例,血糖控制不良组16例。
1.2 确诊情况 在60例病人中,先发现肺结核并在治疗中才发现糖尿病或在糖尿病就诊过程中发现肺结核16例(26.67%),先发现糖尿病后伴发肺结核44例(74.33%)。
1.3 血糖控制评价标准 治疗后症状消失或基本消失,空腹血糖<8.3mmol/L,餐后血糖<13.9mmol/L为控制良好;治疗后症状仍存在或部分存在,空腹血糖>8.3mmol/L,餐后血糖>13.9mmol/L为控制不良。
1.4 治疗方法 糖尿病采取饮食治疗,同时使用胰岛素或口服降糖药物治疗;初治者用2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZS(E)/4HR方案,复治者用2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE方案(S过敏者用9个月方案:3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE)。
1.5 统计方法 计数资料以率进行统计描述,推荐推断采用卡方检验。
2 结果
2.1 痰菌阴转情况的比较 血糖控制良好组涂阳33例,阴转30例,阴转率为90.91%;血糖控制不良组涂阳12例,阴转7例,阴转率为58.33%,血糖控制组阴转率高于控制不良组((2=4.35,P<0.05)。
2.2 X线胸片病灶变化情况的比较 血糖控制组X线胸片显示病灶吸收或吸收显著40例,不变或增大4例,好转率为90.91%;血糖控制不良组的好转率为43.75%(7/16),血糖控制组的好转率显著高于控制不良组((2=12.72,P<0.01)。
2.3 空洞变化情况的比较 血糖控制组有空洞31例,闭合23例,未闭合或恶化8例,空洞闭合率为74.19%;血糖控制不良组14例,闭合2例,未闭合或恶化12例,空洞闭合率为14.28%,血糖控制组的闭合率显著高于控制不良组((2=14.02,P<0.01)。
3 讨论
肺结核病与2型糖尿病联系密切。糖尿病病人体内胰岛素分泌不足,使蛋白质、碳水化物和脂肪代谢紊乱,造成营养不良,有利于结核分枝杆菌的入侵。当糖尿病病人进行高脂及高碳水化物饮食时,患者血液中糖、甘油三酯以及酮体增加,为结核分枝杆菌的生长提供良好的物质基础。糖尿病患者维生素A缺乏,使呼吸道粘膜上皮对外界感染抵抗力下降,易受结核分枝杆菌感染。结核病使胰岛素萎缩,对糖代谢有不良影响,可促进糖尿病的发生。糖尿病人免疫功能尤其是细胞免疫和巨噬细胞功能下降,不利于结核分枝杆菌的清除。所以,肺结核合并糖尿病时,病变范围广,容易形成空洞及恶化和出现多重耐药结核。一般说来,血糖控制较好、糖尿病较轻者,肺结核以增殖病变为主;糖尿病病情加重者,肺结核以浸润、干酪样病灶和空洞形成为主,痰菌阳性率升高。本资料表明,抗结核治疗的效果与血糖有密切关系,血糖控制良好者采用短程化疗方案的治疗效果较好,而血糖控制不良者的痰菌阴转率、病灶吸收或吸收显著好转率和空洞闭合率较低,究其原因可能是患者对肺结核、糖尿病的发生、发展及相互关系认识不足;不遵从医嘱规则治疗,认为症状改善就可以间断用药,甚至自行停药;没有形成合理的饮食习惯;治疗不及时等。因此,对肺结核合并糖尿病患者要认真做好患者及其家属的健康教育工作,强调坚持规则用药、完成疗程和合理饮食的重要性。由于糖尿病代谢紊乱促进肺结核病情的进展,而肺结核感染又加重糖尿病代谢紊乱,故在治疗上要两病兼顾,在有效控制血糖的基础上,进行早期、合理的抗结核治疗,在执行全国统一标准化疗方案时,适当延长疗程至半年;对血糖控制不良者或满疗程肺结核仍呈活动者,可考虑适当延长疗程至1年或1年以上以达到提高治愈率,降低复发率和病死率的目的。肺结核病病人中检出的糖尿病多无自觉症状,如不能早期发现或任其发展,可能导致代谢紊乱状态的恶化。因此,在结核病防治机构诊疗工作中,对肺结核病患者在治疗前应进行常规血糖检查,以防两病同时并发的可能。尤其是对已积极正规化疗,但病灶无好转或痰菌持续阳性及大片干酪样坏死渗出伴空洞形成的中老年患者,更应考虑到合并糖尿病的可能性。结核病与糖尿病合并,结核病加重糖尿病的代谢紊乱,糖尿病的代谢又促进结核病的进展。因此两病互相影响,互为因果,血糖控制不佳的糖尿病患者抗结核治疗的疗效差,对于合并并糖尿病的肺结核患者应尽早把血糖控制在正常范围之内。轻型糖尿病患者在控制饮食基础上,应口服降糖药物治疗如达美康、美吡达、二甲双胍等,而重型糖尿病患者必须使用胰岛素。糖尿病合并肺结核大多数为重症菌阳者,病变范围广,空洞者多,以干酪样渗出为主,需用有效的抗结核治疗方案,在病情允许的情况下配合纤维支气管镜介入治疗,因为糖尿病患者血管受损,导致肺组织及气管内局部血药浓度低,通过纤维支气管镜介入治疗可达致提高病灶部位药物浓度目的,糖尿病患者细胞免疫功能低下可加强免疫治疗,以提高治愈率。
肺结核病与2型糖尿病均是常见病和多发病,肺结核病合并2型糖尿病在临床较为常见。当两病合并存在时,肺结核起病较急、病程进展快、疗效差、耐药率和复发率高,给治疗带来一定的困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均经拍摄X线胸片和痰涂片阳性确诊肺结核,并根据1999年WHO糖尿病诊断和分型标准确诊为2型糖尿病,无心、肝、肾等疾病或其他并发症及遗传性疾病,能完成全程治疗。60例患者中,男41例,女19例;年龄43~65岁,平均54岁;初治40例,复治20例。痰涂阳45例,胸部X线病灶累计4个肺野30例,3个肺野12例,2个肺野10例,1个肺野8例,病灶呈干酪样坏死54例,有空洞形成45例;耐多药5例,停药1年后复发8例。血糖控制良好组44例,血糖控制不良组16例。
1.2 确诊情况 在60例病人中,先发现肺结核并在治疗中才发现糖尿病或在糖尿病就诊过程中发现肺结核16例(26.67%),先发现糖尿病后伴发肺结核44例(74.33%)。
1.3 血糖控制评价标准 治疗后症状消失或基本消失,空腹血糖<8.3mmol/L,餐后血糖<13.9mmol/L为控制良好;治疗后症状仍存在或部分存在,空腹血糖>8.3mmol/L,餐后血糖>13.9mmol/L为控制不良。
1.4 治疗方法 糖尿病采取饮食治疗,同时使用胰岛素或口服降糖药物治疗;初治者用2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZS(E)/4HR方案,复治者用2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE方案(S过敏者用9个月方案:3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE)。
1.5 统计方法 计数资料以率进行统计描述,推荐推断采用卡方检验。
2 结果
2.1 痰菌阴转情况的比较 血糖控制良好组涂阳33例,阴转30例,阴转率为90.91%;血糖控制不良组涂阳12例,阴转7例,阴转率为58.33%,血糖控制组阴转率高于控制不良组((2=4.35,P<0.05)。
2.2 X线胸片病灶变化情况的比较 血糖控制组X线胸片显示病灶吸收或吸收显著40例,不变或增大4例,好转率为90.91%;血糖控制不良组的好转率为43.75%(7/16),血糖控制组的好转率显著高于控制不良组((2=12.72,P<0.01)。
2.3 空洞变化情况的比较 血糖控制组有空洞31例,闭合23例,未闭合或恶化8例,空洞闭合率为74.19%;血糖控制不良组14例,闭合2例,未闭合或恶化12例,空洞闭合率为14.28%,血糖控制组的闭合率显著高于控制不良组((2=14.02,P<0.01)。
3 讨论
肺结核病与2型糖尿病联系密切。糖尿病病人体内胰岛素分泌不足,使蛋白质、碳水化物和脂肪代谢紊乱,造成营养不良,有利于结核分枝杆菌的入侵。当糖尿病病人进行高脂及高碳水化物饮食时,患者血液中糖、甘油三酯以及酮体增加,为结核分枝杆菌的生长提供良好的物质基础。糖尿病患者维生素A缺乏,使呼吸道粘膜上皮对外界感染抵抗力下降,易受结核分枝杆菌感染。结核病使胰岛素萎缩,对糖代谢有不良影响,可促进糖尿病的发生。糖尿病人免疫功能尤其是细胞免疫和巨噬细胞功能下降,不利于结核分枝杆菌的清除。所以,肺结核合并糖尿病时,病变范围广,容易形成空洞及恶化和出现多重耐药结核。一般说来,血糖控制较好、糖尿病较轻者,肺结核以增殖病变为主;糖尿病病情加重者,肺结核以浸润、干酪样病灶和空洞形成为主,痰菌阳性率升高。本资料表明,抗结核治疗的效果与血糖有密切关系,血糖控制良好者采用短程化疗方案的治疗效果较好,而血糖控制不良者的痰菌阴转率、病灶吸收或吸收显著好转率和空洞闭合率较低,究其原因可能是患者对肺结核、糖尿病的发生、发展及相互关系认识不足;不遵从医嘱规则治疗,认为症状改善就可以间断用药,甚至自行停药;没有形成合理的饮食习惯;治疗不及时等。因此,对肺结核合并糖尿病患者要认真做好患者及其家属的健康教育工作,强调坚持规则用药、完成疗程和合理饮食的重要性。由于糖尿病代谢紊乱促进肺结核病情的进展,而肺结核感染又加重糖尿病代谢紊乱,故在治疗上要两病兼顾,在有效控制血糖的基础上,进行早期、合理的抗结核治疗,在执行全国统一标准化疗方案时,适当延长疗程至半年;对血糖控制不良者或满疗程肺结核仍呈活动者,可考虑适当延长疗程至1年或1年以上以达到提高治愈率,降低复发率和病死率的目的。肺结核病病人中检出的糖尿病多无自觉症状,如不能早期发现或任其发展,可能导致代谢紊乱状态的恶化。因此,在结核病防治机构诊疗工作中,对肺结核病患者在治疗前应进行常规血糖检查,以防两病同时并发的可能。尤其是对已积极正规化疗,但病灶无好转或痰菌持续阳性及大片干酪样坏死渗出伴空洞形成的中老年患者,更应考虑到合并糖尿病的可能性。结核病与糖尿病合并,结核病加重糖尿病的代谢紊乱,糖尿病的代谢又促进结核病的进展。因此两病互相影响,互为因果,血糖控制不佳的糖尿病患者抗结核治疗的疗效差,对于合并并糖尿病的肺结核患者应尽早把血糖控制在正常范围之内。轻型糖尿病患者在控制饮食基础上,应口服降糖药物治疗如达美康、美吡达、二甲双胍等,而重型糖尿病患者必须使用胰岛素。糖尿病合并肺结核大多数为重症菌阳者,病变范围广,空洞者多,以干酪样渗出为主,需用有效的抗结核治疗方案,在病情允许的情况下配合纤维支气管镜介入治疗,因为糖尿病患者血管受损,导致肺组织及气管内局部血药浓度低,通过纤维支气管镜介入治疗可达致提高病灶部位药物浓度目的,糖尿病患者细胞免疫功能低下可加强免疫治疗,以提高治愈率。