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咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血经口咯出,它是肺结核常见症状之一,约1/3的肺结核患者有不同程度的咯血,尤其是大咯血,来势凶险,常可引起窒息及失血性休克,是造成死亡的主要因素。一般情况下,肺结核患者每次咯血量并不多,有的仅是痰中带血丝,是因为炎症病灶中毛细血管破裂引起;少数情况下,出现中等量咯血是由于小血管损伤或来自空洞内的血管瘤破裂;严重者大咯血时血液可从口鼻涌出,凝固的血块可阻塞气道引起窒息是造成咯血患者窒息的重要原因。因此对大咯血患者的护理,保持呼吸道通畅,严密观察病情和制定有效的护理对策能提高疾病的治愈率,降低咯血窒息的病死率,现将护理对策总结如下:
1.临床资料
2012年2月~2013年11月,共收治40例肺结核合并咯血患者,男22例女18例,年龄在20岁~68岁,表现为痰血28例,中等量咯血7例,大咯5例,经积极综合治疗,除3例窒息死亡外,其余37例均好转出院。
2.病情的观察
①咯血﹑窒息及休克的先兆:患者在咯血前可出现咽喉部发痒,胸部憋闷,胸前区灼热,口腔内有腥味,多为咯血先兆症状;如出现胸闷﹑大汗淋漓﹑牙关紧闭﹑咯血不畅﹑咯血突然停止、呼吸急促﹑烦躁为窒息先兆症状;如出现血压下降﹑皮肤湿冷﹑脉搏增快﹑面色苍白﹑出冷汗﹑尿量减少为休克的先兆症状。
②正确记录出入量:每日咯血在100ml以下为少量,100~300ml为中量,如一次咯血量在200 ml以上,或者24h咯血量在500ml以上即为大咯血。如一次咯血达1500ml以上者,有立即发生休克的危险,在观察咯血量同时注意观察咯血颜色,是暗红色还是鲜红色,及时记录出血量和出血次数能为医生治疗提供依据。大咯血时要做好止血输血补液的准备,保持水电解质平衡。
③观察咯血时的伴随症状,咯血患者常伴有发热,大咯血时伴有高热、寒颤、胸痛、咳嗽,对症治疗得当可减少诱发咯血因素。如咯血伴有大量脓痰,并随体位改变而改变,则可能与肺脓肿有关;如咯血并伴有其他出血倾向如皮肤紫绀,黏膜出血,则可能与血小板减少有关。
3.护理对策
①绝对卧床休息 咯血期间以静卧休息为主,尽量少活动,避免疲劳。大咯血期间绝对卧床休息,保持病室安静,避免搬动,减少探视和不必要的交谈。采用头偏向侧或患侧卧位,采取此体位可减少肺活动以利止血和健侧通气,并可避免咯血时血液流入健侧,防止引起病灶内病菌播散;冰袋冷敷患侧胸部能降低局部体表温度,反射性引起肺血管收缩达到止血目的。[1]如果出血侧难以确定时,一般采取平卧位,绝对不能取坐位或头高位等,防止体位不当引起咯血窒息。合并肺心病,心衰及肝肾功能严重损害着,要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗,必要时给吸氧,改善缺氧症,促进疾病恢复。
②备好各类急救用品 对一些咯血量较多的患者,为防止病人突然大咯血窒息,进行急救时需要的各类抢救器械应备在患者床边,如电动吸引器﹑吸痰管﹑开口器﹑舌钳﹑压舌板﹑心电监护仪﹑气管切开包等。
③保持呼吸道通畅 咯血时要安慰患者,鼓励患者消除紧张情绪,将血咯出来,不要咽下,轻拍患侧背部,以排出部分积血,注意清除口鼻腔的血迹,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。如遇大咯血窒息时,立即给予头低足高位,用开口器将患者口张开,用吸痰管吸出堵塞鼻咽的血块,必要时可气管切开,清除积血。咯血窒息解除后应严密观察血压,呼吸,脉搏等生命体征及神态的变化。保持呼吸道通畅,并注意咯血的性质和量,防止窒息再度发生。[2]对肺功能差的患者可予3-4L∕min高流量吸氧,同时应用呼吸兴奋剂,另外还要注意由于窒息引起的肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等发生。病情严重者输入少量新鲜血,速度不宜过快,以免肺循环压力增高再次引起血管破裂而咯血。
④饮食及大便护理 肺结核是消耗性疾病,营养疗法很重要。少量咯血可给予温凉流质或半流质饮食。大咯血时应禁食,咯血停止后可给予高蛋白﹑高能量﹑高维生素﹑易消化流质﹑半流质温凉饮食,少量多餐,忌食辛辣刺激性食物。咯血发生后要保持口腔清洁,减少呼吸道感染的机会。另外要保持大便通畅,鼓励患者多饮水,进食蜂蜜﹑香蕉等食物。不要过于用力大便,可辅助使用缓泻剂或开塞露,以防用力排便使肺内压增高,导致再次大咯血。
⑤心理护理 做好病人的心理护理,安慰病人,嘱病人不要紧张,消除焦虑和恐惧心理,关心体贴患者,要鼓励病人乐观,镇静。向患者讲明持续咯血的严重性,建立良好的医患关系,取得患者的信任和配合,积极配合医护人员的治疗和护理,鼓励患者有咯血征象时随时将血咯出,不要惊慌。要避免不利的语言刺激,在生活上多予关心照顾,增强其战胜疾病的信心和勇气。
⑥药物护理 肺结核患者大量咯血时如不及时止血,会引起患者失血性休克甚至死亡,所以积极止血时防止失血性休克的重要手段。脑垂体后叶素是一种血管收缩剂,可直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,肺血管收缩,减少肺循环血量,并促进血小板凝集形成血栓而止血。但用垂体后叶素治疗时常会引起面色苍白、心悸、胸闷等不良反应,故高血压,冠心病患者不能用。另外由于它同时收缩子宫平滑肌,所以孕妇禁用。因此要在治疗前向患者说明使用药物的不良反应,用药时密切观察患者的病情变化,观察咯血量及颜色的变化,监测心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等项目。如有不适,立即报告医生处理。[3]
⑦出院指导 患者出院后要注意休息,避免过度劳累,遵从医生指导服用抗结核药物,定期复查。彻底治愈肺结核,从而杜绝咯血发生,适当进行体育锻炼,如打太极拳、做保健操等,注意保暖,避免感冒着凉,如果再次出现咯血,一定要及时诊治。
4.小结
肺结核咯血的诱因很多,包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等,通过40例患者的自我感受、发生过程、临床症状和我们的实践认为,肺结核患者在咯血开始时往往会出现一些典型的共同症状,如胸闷、胸痛、出血部位发热有血腥味,这时我们要准备好一切治疗抢救措施,并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本,将强烈同情心、高度责任感和精湛护理技术三者结合起来,并根据不同患者个体连续性的健康教育,才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理,为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。
参考文献:
[1]齐凤玲。肺结核并大咯血45例的护理体会。中国社区医师-医学专业,2011,4 200-201
[2]刘伟红。浅谈肺结核咯血患者的护理体会。甘肃科技,2010,19:182-183;
[3]潘丽红。肺结核并发咯血179例临床护理体会。中外医疗,2011,12:161;
1.临床资料
2012年2月~2013年11月,共收治40例肺结核合并咯血患者,男22例女18例,年龄在20岁~68岁,表现为痰血28例,中等量咯血7例,大咯5例,经积极综合治疗,除3例窒息死亡外,其余37例均好转出院。
2.病情的观察
①咯血﹑窒息及休克的先兆:患者在咯血前可出现咽喉部发痒,胸部憋闷,胸前区灼热,口腔内有腥味,多为咯血先兆症状;如出现胸闷﹑大汗淋漓﹑牙关紧闭﹑咯血不畅﹑咯血突然停止、呼吸急促﹑烦躁为窒息先兆症状;如出现血压下降﹑皮肤湿冷﹑脉搏增快﹑面色苍白﹑出冷汗﹑尿量减少为休克的先兆症状。
②正确记录出入量:每日咯血在100ml以下为少量,100~300ml为中量,如一次咯血量在200 ml以上,或者24h咯血量在500ml以上即为大咯血。如一次咯血达1500ml以上者,有立即发生休克的危险,在观察咯血量同时注意观察咯血颜色,是暗红色还是鲜红色,及时记录出血量和出血次数能为医生治疗提供依据。大咯血时要做好止血输血补液的准备,保持水电解质平衡。
③观察咯血时的伴随症状,咯血患者常伴有发热,大咯血时伴有高热、寒颤、胸痛、咳嗽,对症治疗得当可减少诱发咯血因素。如咯血伴有大量脓痰,并随体位改变而改变,则可能与肺脓肿有关;如咯血并伴有其他出血倾向如皮肤紫绀,黏膜出血,则可能与血小板减少有关。
3.护理对策
①绝对卧床休息 咯血期间以静卧休息为主,尽量少活动,避免疲劳。大咯血期间绝对卧床休息,保持病室安静,避免搬动,减少探视和不必要的交谈。采用头偏向侧或患侧卧位,采取此体位可减少肺活动以利止血和健侧通气,并可避免咯血时血液流入健侧,防止引起病灶内病菌播散;冰袋冷敷患侧胸部能降低局部体表温度,反射性引起肺血管收缩达到止血目的。[1]如果出血侧难以确定时,一般采取平卧位,绝对不能取坐位或头高位等,防止体位不当引起咯血窒息。合并肺心病,心衰及肝肾功能严重损害着,要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗,必要时给吸氧,改善缺氧症,促进疾病恢复。
②备好各类急救用品 对一些咯血量较多的患者,为防止病人突然大咯血窒息,进行急救时需要的各类抢救器械应备在患者床边,如电动吸引器﹑吸痰管﹑开口器﹑舌钳﹑压舌板﹑心电监护仪﹑气管切开包等。
③保持呼吸道通畅 咯血时要安慰患者,鼓励患者消除紧张情绪,将血咯出来,不要咽下,轻拍患侧背部,以排出部分积血,注意清除口鼻腔的血迹,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。如遇大咯血窒息时,立即给予头低足高位,用开口器将患者口张开,用吸痰管吸出堵塞鼻咽的血块,必要时可气管切开,清除积血。咯血窒息解除后应严密观察血压,呼吸,脉搏等生命体征及神态的变化。保持呼吸道通畅,并注意咯血的性质和量,防止窒息再度发生。[2]对肺功能差的患者可予3-4L∕min高流量吸氧,同时应用呼吸兴奋剂,另外还要注意由于窒息引起的肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等发生。病情严重者输入少量新鲜血,速度不宜过快,以免肺循环压力增高再次引起血管破裂而咯血。
④饮食及大便护理 肺结核是消耗性疾病,营养疗法很重要。少量咯血可给予温凉流质或半流质饮食。大咯血时应禁食,咯血停止后可给予高蛋白﹑高能量﹑高维生素﹑易消化流质﹑半流质温凉饮食,少量多餐,忌食辛辣刺激性食物。咯血发生后要保持口腔清洁,减少呼吸道感染的机会。另外要保持大便通畅,鼓励患者多饮水,进食蜂蜜﹑香蕉等食物。不要过于用力大便,可辅助使用缓泻剂或开塞露,以防用力排便使肺内压增高,导致再次大咯血。
⑤心理护理 做好病人的心理护理,安慰病人,嘱病人不要紧张,消除焦虑和恐惧心理,关心体贴患者,要鼓励病人乐观,镇静。向患者讲明持续咯血的严重性,建立良好的医患关系,取得患者的信任和配合,积极配合医护人员的治疗和护理,鼓励患者有咯血征象时随时将血咯出,不要惊慌。要避免不利的语言刺激,在生活上多予关心照顾,增强其战胜疾病的信心和勇气。
⑥药物护理 肺结核患者大量咯血时如不及时止血,会引起患者失血性休克甚至死亡,所以积极止血时防止失血性休克的重要手段。脑垂体后叶素是一种血管收缩剂,可直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,肺血管收缩,减少肺循环血量,并促进血小板凝集形成血栓而止血。但用垂体后叶素治疗时常会引起面色苍白、心悸、胸闷等不良反应,故高血压,冠心病患者不能用。另外由于它同时收缩子宫平滑肌,所以孕妇禁用。因此要在治疗前向患者说明使用药物的不良反应,用药时密切观察患者的病情变化,观察咯血量及颜色的变化,监测心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等项目。如有不适,立即报告医生处理。[3]
⑦出院指导 患者出院后要注意休息,避免过度劳累,遵从医生指导服用抗结核药物,定期复查。彻底治愈肺结核,从而杜绝咯血发生,适当进行体育锻炼,如打太极拳、做保健操等,注意保暖,避免感冒着凉,如果再次出现咯血,一定要及时诊治。
4.小结
肺结核咯血的诱因很多,包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等,通过40例患者的自我感受、发生过程、临床症状和我们的实践认为,肺结核患者在咯血开始时往往会出现一些典型的共同症状,如胸闷、胸痛、出血部位发热有血腥味,这时我们要准备好一切治疗抢救措施,并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本,将强烈同情心、高度责任感和精湛护理技术三者结合起来,并根据不同患者个体连续性的健康教育,才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理,为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。
参考文献:
[1]齐凤玲。肺结核并大咯血45例的护理体会。中国社区医师-医学专业,2011,4 200-201
[2]刘伟红。浅谈肺结核咯血患者的护理体会。甘肃科技,2010,19:182-183;
[3]潘丽红。肺结核并发咯血179例临床护理体会。中外医疗,2011,12:161;