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咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血经口咯出，它是肺结核常见症状之一，约1/3的肺结核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，来势凶险，常可引起窒息及失血性休克，是造成死亡的主要因素。一般情况下，肺结核患者每次咯血量并不多，有的仅是痰中带血丝，是因为炎症病灶中毛细血管破裂引起；少数情况下，出现中等量咯血是由于小血管损伤或来自空洞内的血管瘤破裂；严重者大咯血时血液可从口鼻涌出，凝固的血块可阻塞气道引起窒息是造成咯血患者窒息的重要原因。因此对大咯血患者的护理，保持呼吸道通畅，严密观察病情和制定有效的护理对策能提高疾病的治愈率，降低咯血窒息的病死率，现将护理对策总结如下：
1.临床资料
2012年2月～2013年11月，共收治40例肺结核合并咯血患者，男22例女18例，年龄在20岁～68岁，表现为痰血28例，中等量咯血7例，大咯5例，经积极综合治疗，除3例窒息死亡外，其余37例均好转出院。
2.病情的观察
①咯血﹑窒息及休克的先兆：患者在咯血前可出现咽喉部发痒，胸部憋闷，胸前区灼热，口腔内有腥味，多为咯血先兆症状；如出现胸闷﹑大汗淋漓﹑牙关紧闭﹑咯血不畅﹑咯血突然停止、呼吸急促﹑烦躁为窒息先兆症状；如出现血压下降﹑皮肤湿冷﹑脉搏增快﹑面色苍白﹑出冷汗﹑尿量减少为休克的先兆症状。
②正确记录出入量：每日咯血在100ml以下为少量，100～300ml为中量，如一次咯血量在200 ml以上，或者24h咯血量在500ml以上即为大咯血。如一次咯血达1500ml以上者，有立即发生休克的危险，在观察咯血量同时注意观察咯血颜色，是暗红色还是鲜红色，及时记录出血量和出血次数能为医生治疗提供依据。大咯血时要做好止血输血补液的准备，保持水电解质平衡。
③观察咯血时的伴随症状，咯血患者常伴有发热，大咯血时伴有高热、寒颤、胸痛、咳嗽，对症治疗得当可减少诱发咯血因素。如咯血伴有大量脓痰，并随体位改变而改变，则可能与肺脓肿有关；如咯血并伴有其他出血倾向如皮肤紫绀，黏膜出血，则可能与血小板减少有关。
3.护理对策
①绝对卧床休息 咯血期间以静卧休息为主，尽量少活动，避免疲劳。大咯血期间绝对卧床休息，保持病室安静，避免搬动，减少探视和不必要的交谈。采用头偏向侧或患侧卧位，采取此体位可减少肺活动以利止血和健侧通气，并可避免咯血时血液流入健侧，防止引起病灶内病菌播散；冰袋冷敷患侧胸部能降低局部体表温度，反射性引起肺血管收缩达到止血目的。[1]如果出血侧难以确定时，一般采取平卧位，绝对不能取坐位或头高位等，防止体位不当引起咯血窒息。合并肺心病，心衰及肝肾功能严重损害着，要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗，必要时给吸氧，改善缺氧症，促进疾病恢复。
②备好各类急救用品 对一些咯血量较多的患者，为防止病人突然大咯血窒息，进行急救时需要的各类抢救器械应备在患者床边，如电动吸引器﹑吸痰管﹑开口器﹑舌钳﹑压舌板﹑心电监护仪﹑气管切开包等。
③保持呼吸道通畅 咯血时要安慰患者，鼓励患者消除紧张情绪，将血咯出来，不要咽下，轻拍患侧背部，以排出部分积血，注意清除口鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。如遇大咯血窒息时，立即给予头低足高位，用开口器将患者口张开，用吸痰管吸出堵塞鼻咽的血块，必要时可气管切开，清除积血。咯血窒息解除后应严密观察血压，呼吸，脉搏等生命体征及神态的变化。保持呼吸道通畅，并注意咯血的性质和量，防止窒息再度发生。[2]对肺功能差的患者可予3-4L∕min高流量吸氧，同时应用呼吸兴奋剂，另外还要注意由于窒息引起的肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等发生。病情严重者输入少量新鲜血，速度不宜过快，以免肺循环压力增高再次引起血管破裂而咯血。
④饮食及大便护理 肺结核是消耗性疾病，营养疗法很重要。少量咯血可给予温凉流质或半流质饮食。大咯血时应禁食，咯血停止后可给予高蛋白﹑高能量﹑高维生素﹑易消化流质﹑半流质温凉饮食，少量多餐，忌食辛辣刺激性食物。咯血发生后要保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。另外要保持大便通畅，鼓励患者多饮水，进食蜂蜜﹑香蕉等食物。不要过于用力大便，可辅助使用缓泻剂或开塞露，以防用力排便使肺内压增高，导致再次大咯血。
⑤心理护理 做好病人的心理护理，安慰病人，嘱病人不要紧张，消除焦虑和恐惧心理，关心体贴患者，要鼓励病人乐观，镇静。向患者讲明持续咯血的严重性，建立良好的医患关系，取得患者的信任和配合，积极配合医护人员的治疗和护理，鼓励患者有咯血征象时随时将血咯出，不要惊慌。要避免不利的语言刺激，在生活上多予关心照顾，增强其战胜疾病的信心和勇气。
⑥药物护理 肺结核患者大量咯血时如不及时止血，会引起患者失血性休克甚至死亡，所以积极止血时防止失血性休克的重要手段。脑垂体后叶素是一种血管收缩剂，可直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。但用垂体后叶素治疗时常会引起面色苍白、心悸、胸闷等不良反应，故高血压，冠心病患者不能用。另外由于它同时收缩子宫平滑肌，所以孕妇禁用。因此要在治疗前向患者说明使用药物的不良反应，用药时密切观察患者的病情变化，观察咯血量及颜色的变化，监测心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等项目。如有不适，立即报告医生处理。[3]
⑦出院指导 患者出院后要注意休息，避免过度劳累，遵从医生指导服用抗结核药物，定期复查。彻底治愈肺结核，从而杜绝咯血发生，适当进行体育锻炼，如打太极拳、做保健操等，注意保暖，避免感冒着凉，如果再次出现咯血，一定要及时诊治。
4.小结
肺结核咯血的诱因很多，包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等，通过40例患者的自我感受、发生过程、临床症状和我们的实践认为，肺结核患者在咯血开始时往往会出现一些典型的共同症状，如胸闷、胸痛、出血部位发热有血腥味，这时我们要准备好一切治疗抢救措施，并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本，将强烈同情心、高度责任感和精湛护理技术三者结合起来，并根据不同患者个体连续性的健康教育，才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理，为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。
参考文献：
[1]齐凤玲。肺结核并大咯血45例的护理体会。中国社区医师-医学专业，2011，4 200-201
[2]刘伟红。浅谈肺结核咯血患者的护理体会。甘肃科技，2010，19：182-183；
[3]潘丽红。肺结核并发咯血179例临床护理体会。中外医疗，2011，12：161；
1.临床资料
2012年2月～2013年11月，共收治40例肺结核合并咯血患者，男22例女18例，年龄在20岁～68岁，表现为痰血28例，中等量咯血7例，大咯5例，经积极综合治疗，除3例窒息死亡外，其余37例均好转出院。
2.病情的观察
①咯血﹑窒息及休克的先兆：患者在咯血前可出现咽喉部发痒，胸部憋闷，胸前区灼热，口腔内有腥味，多为咯血先兆症状；如出现胸闷﹑大汗淋漓﹑牙关紧闭﹑咯血不畅﹑咯血突然停止、呼吸急促﹑烦躁为窒息先兆症状；如出现血压下降﹑皮肤湿冷﹑脉搏增快﹑面色苍白﹑出冷汗﹑尿量减少为休克的先兆症状。
②正确记录出入量：每日咯血在100ml以下为少量，100～300ml为中量，如一次咯血量在200 ml以上，或者24h咯血量在500ml以上即为大咯血。如一次咯血达1500ml以上者，有立即发生休克的危险，在观察咯血量同时注意观察咯血颜色，是暗红色还是鲜红色，及时记录出血量和出血次数能为医生治疗提供依据。大咯血时要做好止血输血补液的准备，保持水电解质平衡。
③观察咯血时的伴随症状，咯血患者常伴有发热，大咯血时伴有高热、寒颤、胸痛、咳嗽，对症治疗得当可减少诱发咯血因素。如咯血伴有大量脓痰，并随体位改变而改变，则可能与肺脓肿有关；如咯血并伴有其他出血倾向如皮肤紫绀，黏膜出血，则可能与血小板减少有关。
3.护理对策
①绝对卧床休息 咯血期间以静卧休息为主，尽量少活动，避免疲劳。大咯血期间绝对卧床休息，保持病室安静，避免搬动，减少探视和不必要的交谈。采用头偏向侧或患侧卧位，采取此体位可减少肺活动以利止血和健侧通气，并可避免咯血时血液流入健侧，防止引起病灶内病菌播散；冰袋冷敷患侧胸部能降低局部体表温度，反射性引起肺血管收缩达到止血目的。[1]如果出血侧难以确定时，一般采取平卧位，绝对不能取坐位或头高位等，防止体位不当引起咯血窒息。合并肺心病，心衰及肝肾功能严重损害着，要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗，必要时给吸氧，改善缺氧症，促进疾病恢复。
②备好各类急救用品 对一些咯血量较多的患者，为防止病人突然大咯血窒息，进行急救时需要的各类抢救器械应备在患者床边，如电动吸引器﹑吸痰管﹑开口器﹑舌钳﹑压舌板﹑心电监护仪﹑气管切开包等。
③保持呼吸道通畅 咯血时要安慰患者，鼓励患者消除紧张情绪，将血咯出来，不要咽下，轻拍患侧背部，以排出部分积血，注意清除口鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。如遇大咯血窒息时，立即给予头低足高位，用开口器将患者口张开，用吸痰管吸出堵塞鼻咽的血块，必要时可气管切开，清除积血。咯血窒息解除后应严密观察血压，呼吸，脉搏等生命体征及神态的变化。保持呼吸道通畅，并注意咯血的性质和量，防止窒息再度发生。[2]对肺功能差的患者可予3-4L∕min高流量吸氧，同时应用呼吸兴奋剂，另外还要注意由于窒息引起的肺水肿、急性心力衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭等发生。病情严重者输入少量新鲜血，速度不宜过快，以免肺循环压力增高再次引起血管破裂而咯血。
④饮食及大便护理 肺结核是消耗性疾病，营养疗法很重要。少量咯血可给予温凉流质或半流质饮食。大咯血时应禁食，咯血停止后可给予高蛋白﹑高能量﹑高维生素﹑易消化流质﹑半流质温凉饮食，少量多餐，忌食辛辣刺激性食物。咯血发生后要保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。另外要保持大便通畅，鼓励患者多饮水，进食蜂蜜﹑香蕉等食物。不要过于用力大便，可辅助使用缓泻剂或开塞露，以防用力排便使肺内压增高，导致再次大咯血。
⑤心理护理 做好病人的心理护理，安慰病人，嘱病人不要紧张，消除焦虑和恐惧心理，关心体贴患者，要鼓励病人乐观，镇静。向患者讲明持续咯血的严重性，建立良好的医患关系，取得患者的信任和配合，积极配合医护人员的治疗和护理，鼓励患者有咯血征象时随时将血咯出，不要惊慌。要避免不利的语言刺激，在生活上多予关心照顾，增强其战胜疾病的信心和勇气。
⑥药物护理 肺结核患者大量咯血时如不及时止血，会引起患者失血性休克甚至死亡，所以积极止血时防止失血性休克的重要手段。脑垂体后叶素是一种血管收缩剂，可直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。但用垂体后叶素治疗时常会引起面色苍白、心悸、胸闷等不良反应，故高血压，冠心病患者不能用。另外由于它同时收缩子宫平滑肌，所以孕妇禁用。因此要在治疗前向患者说明使用药物的不良反应，用药时密切观察患者的病情变化，观察咯血量及颜色的变化，监测心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等项目。如有不适，立即报告医生处理。[3]
⑦出院指导 患者出院后要注意休息，避免过度劳累，遵从医生指导服用抗结核药物，定期复查。彻底治愈肺结核，从而杜绝咯血发生，适当进行体育锻炼，如打太极拳、做保健操等，注意保暖，避免感冒着凉，如果再次出现咯血，一定要及时诊治。
4.小结
肺结核咯血的诱因很多，包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等，通过40例患者的自我感受、发生过程、临床症状和我们的实践认为，肺结核患者在咯血开始时往往会出现一些典型的共同症状，如胸闷、胸痛、出血部位发热有血腥味，这时我们要准备好一切治疗抢救措施，并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本，将强烈同情心、高度责任感和精湛护理技术三者结合起来，并根据不同患者个体连续性的健康教育，才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理，为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。
参考文献：
[1]齐凤玲。肺结核并大咯血45例的护理体会。中国社区医师-医学专业，2011，4 200-201
[2]刘伟红。浅谈肺结核咯血患者的护理体会。甘肃科技，2010，19：182-183；
[3]潘丽红。肺结核并发咯血179例临床护理体会。中外医疗，2011，12：161；