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摘要 本文以神木医改的行政决策模型为研究对象，从理性行政决策模型的视角解析了神木医改的行政决策机制，通过对其行政决策模型的分析，指出了神木医改行政决策模型对我国当前行政决策制定的现实意义。
关键词 神木医改 行政决策 理性决策模型
一、案例回顾
2009年1月陕西省神木县出台了“全民免费医疗”方案，2009年2月9日神木县人民政府印发《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，随着政府对神木县全民基本免费医疗的深入解读，医改主要的条款家喻户晓，全县农民的参保率达99%。神木医改打破了城乡二元结构，缩小了城乡差别，不论是政府官员、企业职工还是山村老农，面对疾病治疗，第一次做到了人人平等。
二、理性行政决策模型概述
行政决策是行政机关的行政行为之一，特指国家行政机关工作人员在处理国家行政事务时，为了达到预定的目标，根据一定的情况和条件，运用科学的理论和方法，系统地分析主客观条件，在掌握大量的有关信息的基础上，对所要解决的问题或处理的事务，做出决定的过程。
理性决策模型，简称理性模型起源于传统经济学的理论，传统经济学理论是以“经济人”的假设为前提的，舍弃了一些次要变量，使问题的分析得以简化，形成有效的分析框架，用来解释经济学中的诸多现象。理性决策模型同时也用于解释政府行政决策，理性的行政决策模式是指能够带来行政效率最大化的决策模式。
三、神木医改的行政决策模型分析
（一）神木医改的行政决策运行机制
神木医改行政决策是理性行政决策模型中实用理性决策模型的一个典型范例，其医改方案的行政决策是在符合理性行政决策模型的基本条件下完成的。决策制定者在发现问题后，初步确定了行政政策目标，并通过行政手段搜集其决策制定的相关信息，成立专业部门负责医改方案的制定、监督及执行。在方案制定过程中，经过多次讨论及风险评估，准备了一套完整的备选方案。运用理性决策的分析方法，行政决策者将医改方案所需的资源进行对比，并对医改方案的成本、效益、执行后可能产生的结果进行了预测，通过对人们的社会价值偏向的预测制定了相关的应对方案，最终经征询多方建议并多次讨论最终制定出相对最优的医改方案。基于理性决策模型本文认为神木医改的行政决策主要分为以下几个阶段：
1、发现问题、明确目标
神木县委书记郭宝成在走访村庄的过程中发现，神木县所有贫困户或返贫户无一例外都是在病户。对于大多数农民家庭来说如果家庭中有一个人得了大病，可能需要二、三十万元才能把病治好，而通常的情况是在把家里的积蓄花光之后，甚至在把从亲戚借的钱都花光以后农民可能还是治不好病。这就导致一个非常严重的社会问题，那就是遭遇病患不幸的家庭往往因此丧失了生活的信心与希望。神木县政府在财力充足的情况下，针对这个严重又普遍的问题，提出了一个设想，那就是希望通过制定相关行政政策将老百姓住院看病的费用基本免掉，解决老百姓看病难、看病贵的问题，力争让所有人都看得起病。
2、搜集数据、设计方案
在明确医改方案后，神木县政府通过行政手段多方搜集有效信息，建立了一套医改所需资源条件的清单，通过寻找实现目标的可能决策方案，并对方案出台后的成本、效益进行完整预测，征集多方意见，最终设计出神木医改方案雏形。
2008年1月神木县委发布当年的第一号文件，成立康复工作委员会，以组织协调全民免费医疗的调研和政策制定工作。康复办的工作首先要确定的是两个基础数据：一是免费医疗覆盖的人口，二是实行免费医疗所需要的医疗资源。
由于神木的综合医院中只有一家为公立医院，其他的都是民营医院，民营资本的介入使得神木县不必再为扩充医疗资源而投资新建医院，因此政府可以集中财力提高医疗保障。康复办依据专业的标准对神木县12家综合医院进行了打分排名，确定前7位为免费医疗的定点医院。经过详尽细致的数据搜集，康复办制定了医改实施办法的政策初稿，通过向基层单位、医疗机构及相关业务部门征求意见，经过县常委的多次讨论，最终制定出了本次医改的具体报销标准：自2009年3月1日起，拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民，凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人，在定点医疗机构进行医疗的，每人每年可获得100元的门诊补贴；如果住院，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县以外医院为每人次3000元；起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政埋单，每人每年报销上限为30万元；此外，安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费，以及用于特殊病治疗的营养液和血液制品，也被列为报销范围。
3、评估结果、制定对策
在医改方案初步确定后，神木县政府对可能出现的不良结果都进行了预测，并针对这些可能出现的结果制定了相关的对策，以确保方案的顺利实施及积极效果，最大程度的实现政策预期目标。前期的调研令县政府对于老百姓的心里也了解的非常清楚，他们预测到在免费医疗初步实行后可能会出现医院就诊人数迅速攀升、住院需求大量增长、医疗机构过度占用政府财政资源的情况。针对前两种可能出现的情况，县政府决定在政策正式出台后密切关注相关数据的变动，依据实际情况，随时调整及灵活执行相关政策，确保免费医疗方案的顺利推进。针对医疗机构可能趁机占用大量政府财政资源的情况，神木县政府主要制定了三道防线：医院自查治疗方案是第一道防线；第二道防线是派驻稽查人员到各个定点医院对患者就医时所做检查及医生开据药品进行检查；第三道防线是各定点医院的相关数据每天将送到康复办以备抽查。
4、选择方案
通过向多方征询意见，并经过科学的评估、对比及讨论，2009年神木县政府最终发布了关于印发《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》的通知。并决定自2009年3月1日，全民免费医疗办法开始实施。
5、反复审查
在方案试行及初期实施后，神木政府意识到《神木县全民免费医疗实施办法》中还有一些不足之处，通过反复审查，神木县政府不断完善着医改方案，积极应对现实问题。方案实施后一段时间住院需求出现了井喷式的增长、条件好的医院住院需要预约排队，同时其他定点医院的病床也全部投入使用。医疗费用在四月份达到高峰，之后几个月则逐渐恢复平稳。尽管神木县设置了多道防线以抑制医生开大处方、抬高医疗费用、从中牟利的行为。免费医疗实行3个月后，在人均和日均住院费用指标上几乎所有的定点医院都超标了。在原有的规定上，神木县政府紧急出台了新的惩罚措施：费用超标前三位的医院将被分别处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款，将对屡教不改者暂停或取消定点医院的资格。三个月后，政府使用了这个杀手锏，大兴医院因医疗费用连续超标被取消了定点医院的资格。通过县政府的及时审查及治理，神木县的医务工作人员逐渐意识到成本控制问题与医疗质量、医疗安全同等重要，他们在医疗过程中严格控制医疗成本，尽量减少不必要的检查及治疗、减少对贵重药品的使用。 （二）神木医改理性行政决策模型的现实效果
神木医改的积极效果已经得到了社会各界的肯定与认可，在我过行政部门也掀起了一股对神木医改行政决策的讨论与学习热潮。官方调查数据显示，神木2009年实行全民免费医疗的总花费是1.49亿，原有省市配套的社保基金是3000万，因实行全民免费医疗增加的财政投资是1.21亿，1.5亿的财政预算没有花光。由于实行全民免费医疗住院报销的比例从原来的40%提高到了84%，住院病人中来自农村的患者占93.3%。这些数据，充分表明神木医改的行政政策得到了高效执行，政策目标得到了有效的实现。
自神木医改实施以来，神木县参加了基本医疗保险的家庭的总消费在一年里增长了5%到9%左右，由于应对未来病患的风险降低，老百姓将用于应对医疗费用的储蓄存款用于日常生活的其它消费，在提高了家庭生活水平的同时也大大带动了神木经济的发展。这表明神木医改不但达到了最基本的政策目标，也实行了高层次的政策意义，不但增加了人民的福利，也提高了政府的财政收入，取得了人民福利与经济效益的双赢，超过了预期的政策效果。
四、神木医改理性行政决策模型的现实意义
神木模式成为了承载全民梦想的先锋和模范，有民政部官员曾盛赞其为中国福利建设史的一个“圣典”，神木模式远非完美，短期内亦难复制，但其在行政决策制定层面上的经验，却非常值得肯定、借鉴和推广，神木模式为我国医疗体制改革提供了多方面的启示，同时对我国政府行政决策的制定也有着重要的参考价值。一些改革者认识到并非经济发展到足够高的地步才可以考虑公平问题，效率和公平在现在的条件下是可以同步考虑的.完全可以通过科学的考察及评估，制定最优行政决策，努力寻求效率和公平的最佳契合点。神木医改的行政决策模型对我国的行政决策制定无疑具有标本意义，是解决公共行政部门公平和效率这一难解之题的有效路径之一，值得在具备相关条件的地方适时的推而广之。
（作者单位：首都经济贸易大学）
参考文献：
[1]王晨.神木医改周年记[J].西部大开发，2010（6）：65-67.
[2]吴长春.公共行政学[M].大连：大连海事学院出版社，2003.
[3]许文忠.行政决策学[M].北京：中国人民出版社，1997.
[4]蔡仁赐.理性决策模式到底是什么[J].管理观察，2007（4）：248-249.
[5]杨玉谋.神木医改的标本意义[J].社会观察，2009（7）.
[6]百度百科.理性决策的内.容.http：//baike.baidu.com/view/543596.htm#2[DB/OL]，2010-07-07.
[7]百度百科.理性决策的必备条件.http：//baike.baidu.com/view/543596.htm#3.[DB/OL].2010-07-07.
关键词 神木医改 行政决策 理性决策模型
一、案例回顾
2009年1月陕西省神木县出台了“全民免费医疗”方案，2009年2月9日神木县人民政府印发《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，随着政府对神木县全民基本免费医疗的深入解读，医改主要的条款家喻户晓，全县农民的参保率达99%。神木医改打破了城乡二元结构，缩小了城乡差别，不论是政府官员、企业职工还是山村老农，面对疾病治疗，第一次做到了人人平等。
二、理性行政决策模型概述
行政决策是行政机关的行政行为之一，特指国家行政机关工作人员在处理国家行政事务时，为了达到预定的目标，根据一定的情况和条件，运用科学的理论和方法，系统地分析主客观条件，在掌握大量的有关信息的基础上，对所要解决的问题或处理的事务，做出决定的过程。
理性决策模型，简称理性模型起源于传统经济学的理论，传统经济学理论是以“经济人”的假设为前提的，舍弃了一些次要变量，使问题的分析得以简化，形成有效的分析框架，用来解释经济学中的诸多现象。理性决策模型同时也用于解释政府行政决策，理性的行政决策模式是指能够带来行政效率最大化的决策模式。
三、神木医改的行政决策模型分析
（一）神木医改的行政决策运行机制
神木医改行政决策是理性行政决策模型中实用理性决策模型的一个典型范例，其医改方案的行政决策是在符合理性行政决策模型的基本条件下完成的。决策制定者在发现问题后，初步确定了行政政策目标，并通过行政手段搜集其决策制定的相关信息，成立专业部门负责医改方案的制定、监督及执行。在方案制定过程中，经过多次讨论及风险评估，准备了一套完整的备选方案。运用理性决策的分析方法，行政决策者将医改方案所需的资源进行对比，并对医改方案的成本、效益、执行后可能产生的结果进行了预测，通过对人们的社会价值偏向的预测制定了相关的应对方案，最终经征询多方建议并多次讨论最终制定出相对最优的医改方案。基于理性决策模型本文认为神木医改的行政决策主要分为以下几个阶段：
1、发现问题、明确目标
神木县委书记郭宝成在走访村庄的过程中发现，神木县所有贫困户或返贫户无一例外都是在病户。对于大多数农民家庭来说如果家庭中有一个人得了大病，可能需要二、三十万元才能把病治好，而通常的情况是在把家里的积蓄花光之后，甚至在把从亲戚借的钱都花光以后农民可能还是治不好病。这就导致一个非常严重的社会问题，那就是遭遇病患不幸的家庭往往因此丧失了生活的信心与希望。神木县政府在财力充足的情况下，针对这个严重又普遍的问题，提出了一个设想，那就是希望通过制定相关行政政策将老百姓住院看病的费用基本免掉，解决老百姓看病难、看病贵的问题，力争让所有人都看得起病。
2、搜集数据、设计方案
在明确医改方案后，神木县政府通过行政手段多方搜集有效信息，建立了一套医改所需资源条件的清单，通过寻找实现目标的可能决策方案，并对方案出台后的成本、效益进行完整预测，征集多方意见，最终设计出神木医改方案雏形。
2008年1月神木县委发布当年的第一号文件，成立康复工作委员会，以组织协调全民免费医疗的调研和政策制定工作。康复办的工作首先要确定的是两个基础数据：一是免费医疗覆盖的人口，二是实行免费医疗所需要的医疗资源。
由于神木的综合医院中只有一家为公立医院，其他的都是民营医院，民营资本的介入使得神木县不必再为扩充医疗资源而投资新建医院，因此政府可以集中财力提高医疗保障。康复办依据专业的标准对神木县12家综合医院进行了打分排名，确定前7位为免费医疗的定点医院。经过详尽细致的数据搜集，康复办制定了医改实施办法的政策初稿，通过向基层单位、医疗机构及相关业务部门征求意见，经过县常委的多次讨论，最终制定出了本次医改的具体报销标准：自2009年3月1日起，拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民，凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人，在定点医疗机构进行医疗的，每人每年可获得100元的门诊补贴；如果住院，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县以外医院为每人次3000元；起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政埋单，每人每年报销上限为30万元；此外，安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费，以及用于特殊病治疗的营养液和血液制品，也被列为报销范围。
3、评估结果、制定对策
在医改方案初步确定后，神木县政府对可能出现的不良结果都进行了预测，并针对这些可能出现的结果制定了相关的对策，以确保方案的顺利实施及积极效果，最大程度的实现政策预期目标。前期的调研令县政府对于老百姓的心里也了解的非常清楚，他们预测到在免费医疗初步实行后可能会出现医院就诊人数迅速攀升、住院需求大量增长、医疗机构过度占用政府财政资源的情况。针对前两种可能出现的情况，县政府决定在政策正式出台后密切关注相关数据的变动，依据实际情况，随时调整及灵活执行相关政策，确保免费医疗方案的顺利推进。针对医疗机构可能趁机占用大量政府财政资源的情况，神木县政府主要制定了三道防线：医院自查治疗方案是第一道防线；第二道防线是派驻稽查人员到各个定点医院对患者就医时所做检查及医生开据药品进行检查；第三道防线是各定点医院的相关数据每天将送到康复办以备抽查。
4、选择方案
通过向多方征询意见，并经过科学的评估、对比及讨论，2009年神木县政府最终发布了关于印发《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》的通知。并决定自2009年3月1日，全民免费医疗办法开始实施。
5、反复审查
在方案试行及初期实施后，神木政府意识到《神木县全民免费医疗实施办法》中还有一些不足之处，通过反复审查，神木县政府不断完善着医改方案，积极应对现实问题。方案实施后一段时间住院需求出现了井喷式的增长、条件好的医院住院需要预约排队，同时其他定点医院的病床也全部投入使用。医疗费用在四月份达到高峰，之后几个月则逐渐恢复平稳。尽管神木县设置了多道防线以抑制医生开大处方、抬高医疗费用、从中牟利的行为。免费医疗实行3个月后，在人均和日均住院费用指标上几乎所有的定点医院都超标了。在原有的规定上，神木县政府紧急出台了新的惩罚措施：费用超标前三位的医院将被分别处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款，将对屡教不改者暂停或取消定点医院的资格。三个月后，政府使用了这个杀手锏，大兴医院因医疗费用连续超标被取消了定点医院的资格。通过县政府的及时审查及治理，神木县的医务工作人员逐渐意识到成本控制问题与医疗质量、医疗安全同等重要，他们在医疗过程中严格控制医疗成本，尽量减少不必要的检查及治疗、减少对贵重药品的使用。 （二）神木医改理性行政决策模型的现实效果
神木医改的积极效果已经得到了社会各界的肯定与认可，在我过行政部门也掀起了一股对神木医改行政决策的讨论与学习热潮。官方调查数据显示，神木2009年实行全民免费医疗的总花费是1.49亿，原有省市配套的社保基金是3000万，因实行全民免费医疗增加的财政投资是1.21亿，1.5亿的财政预算没有花光。由于实行全民免费医疗住院报销的比例从原来的40%提高到了84%，住院病人中来自农村的患者占93.3%。这些数据，充分表明神木医改的行政政策得到了高效执行，政策目标得到了有效的实现。
自神木医改实施以来，神木县参加了基本医疗保险的家庭的总消费在一年里增长了5%到9%左右，由于应对未来病患的风险降低，老百姓将用于应对医疗费用的储蓄存款用于日常生活的其它消费，在提高了家庭生活水平的同时也大大带动了神木经济的发展。这表明神木医改不但达到了最基本的政策目标，也实行了高层次的政策意义，不但增加了人民的福利，也提高了政府的财政收入，取得了人民福利与经济效益的双赢，超过了预期的政策效果。
四、神木医改理性行政决策模型的现实意义
神木模式成为了承载全民梦想的先锋和模范，有民政部官员曾盛赞其为中国福利建设史的一个“圣典”，神木模式远非完美，短期内亦难复制，但其在行政决策制定层面上的经验，却非常值得肯定、借鉴和推广，神木模式为我国医疗体制改革提供了多方面的启示，同时对我国政府行政决策的制定也有着重要的参考价值。一些改革者认识到并非经济发展到足够高的地步才可以考虑公平问题，效率和公平在现在的条件下是可以同步考虑的.完全可以通过科学的考察及评估，制定最优行政决策，努力寻求效率和公平的最佳契合点。神木医改的行政决策模型对我国的行政决策制定无疑具有标本意义，是解决公共行政部门公平和效率这一难解之题的有效路径之一，值得在具备相关条件的地方适时的推而广之。
（作者单位：首都经济贸易大学）
参考文献：
[1]王晨.神木医改周年记[J].西部大开发，2010（6）：65-67.
[2]吴长春.公共行政学[M].大连：大连海事学院出版社，2003.
[3]许文忠.行政决策学[M].北京：中国人民出版社，1997.
[4]蔡仁赐.理性决策模式到底是什么[J].管理观察，2007（4）：248-249.
[5]杨玉谋.神木医改的标本意义[J].社会观察，2009（7）.
[6]百度百科.理性决策的内.容.http：//baike.baidu.com/view/543596.htm#2[DB/OL]，2010-07-07.
[7]百度百科.理性决策的必备条件.http：//baike.baidu.com/view/543596.htm#3.[DB/OL].2010-07-07.