慢性肾脏病患者的随访管理模式初探

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目的探索慢性肾脏病(CKD)患者的随访管理方法,并进行效果评价。方法2011年8月成立CKD随访管理中心;合理进行人员配置,组建以肾科医生、肾脏专科护士和营养师为核心的随访团队,明确岗位职责;优化随访流程;开展多样化的健康指导及全面收集患者资料并存档。结果截止2012年11月底,CKD建档病例数共705例,回访率100%,门诊量:复诊10~30个/d,建档3~5个/d,健康教育2—3个/d。结论随访是提高患者疾病自我管理能力,预防和延缓CKD进展的有效途径。而规范的管理、合理的人员配置、优化的随访流程、全
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