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摘要目的：探讨肺型恶性疟疾呼吸衰竭的临床表现及发病机理，为早期诊断提供依据。方法：收治恶性疟疾并呼吸衰竭患者9例，对临床资料进行分析。结果：所有患者均有不同程度发热、畏寒、贫血等疟疾临床表现；伴有咳嗽、咳痰、哮喘、气急、胸闷、呼吸困难6例（66.6%）；晕厥、紫绀、意识改变2例（22.2%）；动脉血氧分压及氧饱和度均不同程度降低；胸片显示肺纹理增强或有片状阴影。结论：发生肺型疟疾致呼吸衰竭等一系列临床表现的发病机主要是疟原虫侵入血液循环后在红细胞内进行裂体增值与破坏，疟色素沉着，引起肺通气和（或）换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，产生严重缺氧；其次是炎症反應诱导单核-巨噬细胞产生免疫介质，致血管内皮广泛损伤，导致全身及局部循环改变及机体免疫反映，肺等各组织器官发生病理改变，导致心肺肝肾等多脏器组织充血、水肿、从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
关键词恶性疟疾肺型呼吸衰竭
1992～2007年收治肺型恶性疟并呼吸衰竭患者9例，进行临床分析，现报告如下。
资料与方法
1992～2007年收治恶性疟疾并呼吸衰竭患者9例，对临床资料进行分析。
对所有患者进行血液或骨髓涂片检查疟原虫，并同时进行胸片、血液生化、血气分析检查。
结果
9例患者中，男5例、女4例、男女之比1.25∶1，年龄2～45岁，平均年龄23.5岁。所有患者均经血液或骨髓涂片确诊性疟原虫感染，其中3例合并间日疟，血白细胞升高5例（55.5%）、降低4例（44.4%），红细胞及血红蛋白均不同程度降低，血小板均不同程度降低（多数为一过性），肝功能异常（ALT、AST、TBIL不同程度升高）6例（66.6%），肾功能异常（BUN及异常Cr轻-中度）4例（44.4%），均有不同程度的呼吸道症状，动脉血氧分压及氧饱和度均不同程度降低（均达到呼吸衰竭诊断标准：PaCO2<60mmHg、SaO2<80%、PaCO2升高或降低），胸片示肺纹理增强或有片状阴影。临床表现主要表现为：发热9例（100%）、畏寒7例（77.7%）、寒战5例（55.5%）、大汗8例（88.8%）、头痛6例（66.6%）、咳嗽6例（66.6%）、咳痰4例（44.4%）、哮喘1例（11.1%）、气急6例（66.6%）、胸闷6例（66.6%）、呼吸困难6例（66.6%）、晕厥2例（22.2%）、紫绀2例（22.2%）、意识改变2例（22.2%）、脾肿大8例（88.8%）、贫血9例（100%）、黄疸3例（33.3%）、浮肿2例（22.2%）。
例1：患者，女，19岁、因发热5天、伴胸闷、呼吸困难4天、并晕厥3次入院。轻咳嗽、无浓痰。无头痛、呕吐等症状。入院查体：体温38.3℃、血压100/65mmHg、神志清楚，精神差，面色苍白，呼吸急促，口唇及肢端发绀，重度贫血貌，无黄疸，双肺呼吸音粗，无啰音，心率120次/分，心脏听诊无异常，心界不大。腹部检查无异常。神经病理反射未引出。辅助检查：血常规：wBC 2.3×109/L，Hb 49g/L，RBC 1.72×1012/L，PLT 16×109/L，N 28.4%，L 58.1%，查见恶性疟环状体及配子体。血生化：ALT 84u/L，AST 146u/L，TBIL 24umol/L，DBIL 11.5umol/L，IBIL 12.5umol/L，ALB 24.8g/L，肾功能正常。血气分析：动脉血氧分压（PaO2）56mmHg血氧饱和度（SaO2）78%二氧化碳分压（PaCO2）46mmHg。尿常规：KET+URO+BLD+。腹部B超示：脾肿大、腹腔少量积液。胸部CT：双肺多发渗出性病变，双侧胸腔少量积液。痰培养及血培养均阴性。骨髓检查示溶血骨髓像、查见恶性疟原虫。经抗疟、抗感染、吸氧、输血（红细胞及血小板）、补充白蛋白、护肝、对症、支持治疗，病情治愈出院。
治疗方法：所有病例均用蒿甲醚三日疗法（蒿甲醚160mg肌注，6小时后160mg肌注，第2、3天160mg，肌注1次/日，儿童减量）。合并间日疟感染加伯氨喹宁180mg，22.5mg/日，连服8天，同时抗感染、吸氧、输血、血小板及白蛋白、对症、支持等，9例患者均治愈出院。
讨论
肺疟疾是疟原虫全身损害的肺部表现，常见于恶性疟疾。肺型疟疾并呼吸衰竭临床表现主要为：发热、畏寒、寒战、大汗、头痛、咳嗽、咳痰、哮喘、气急、胸闷、呼吸困难、晕厥、紫绀、意识改变、脾肿大、贫血、黄疸、浮肿 等。发生肺型疟疾致呼吸衰竭等一系列临床表现的发病机理可能有以下几个方面：①疟原虫侵入血液循环后在红细胞内进行裂体增值与破坏，毛细血管被含有大量疟原虫的红细胞及含有大量疟色素的巨噬细胞所阻塞，肺充血、水肿、灶性出血、肺泡壁毛细血管高度扩张，肺循环障碍，肺组织缺氧，代谢产物堆积，局部细胞变性、坏死，肺功能受损，引起肺通气和（或）换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，产生严重缺氧，可出现咳嗽、气急、呼吸困难等一系列症状。②炎症反应诱导单核-巨噬细胞产生免疫介质，如TNF、IL-1等。TNF除了引起高热外又可造成氧自由基释放，致血管内皮广泛损伤，导致全身及局部循环改变及机体免疫反映，肺等各组织器官发生病理改变，甚至导致心肺肝肾等多脏器组织充血、水肿，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
肺型恶性疟并呼吸衰竭病例在临床上虽然少见，但出现误诊后容易造成死亡，如能及早诊断，合理治疗，可获得良好的治疗效果。
参考文献
1齐小秋，郝阳，杨维中，汤林华，等.疟疾防治手册.北京：人民卫生出版社，2009.
2王钊，马云祥，车立刚，等.疟疾学.青岛：海洋大学出版社，1952.
关键词恶性疟疾肺型呼吸衰竭
1992～2007年收治肺型恶性疟并呼吸衰竭患者9例，进行临床分析，现报告如下。
资料与方法
1992～2007年收治恶性疟疾并呼吸衰竭患者9例，对临床资料进行分析。
对所有患者进行血液或骨髓涂片检查疟原虫，并同时进行胸片、血液生化、血气分析检查。
结果
9例患者中，男5例、女4例、男女之比1.25∶1，年龄2～45岁，平均年龄23.5岁。所有患者均经血液或骨髓涂片确诊性疟原虫感染，其中3例合并间日疟，血白细胞升高5例（55.5%）、降低4例（44.4%），红细胞及血红蛋白均不同程度降低，血小板均不同程度降低（多数为一过性），肝功能异常（ALT、AST、TBIL不同程度升高）6例（66.6%），肾功能异常（BUN及异常Cr轻-中度）4例（44.4%），均有不同程度的呼吸道症状，动脉血氧分压及氧饱和度均不同程度降低（均达到呼吸衰竭诊断标准：PaCO2<60mmHg、SaO2<80%、PaCO2升高或降低），胸片示肺纹理增强或有片状阴影。临床表现主要表现为：发热9例（100%）、畏寒7例（77.7%）、寒战5例（55.5%）、大汗8例（88.8%）、头痛6例（66.6%）、咳嗽6例（66.6%）、咳痰4例（44.4%）、哮喘1例（11.1%）、气急6例（66.6%）、胸闷6例（66.6%）、呼吸困难6例（66.6%）、晕厥2例（22.2%）、紫绀2例（22.2%）、意识改变2例（22.2%）、脾肿大8例（88.8%）、贫血9例（100%）、黄疸3例（33.3%）、浮肿2例（22.2%）。
例1：患者，女，19岁、因发热5天、伴胸闷、呼吸困难4天、并晕厥3次入院。轻咳嗽、无浓痰。无头痛、呕吐等症状。入院查体：体温38.3℃、血压100/65mmHg、神志清楚，精神差，面色苍白，呼吸急促，口唇及肢端发绀，重度贫血貌，无黄疸，双肺呼吸音粗，无啰音，心率120次/分，心脏听诊无异常，心界不大。腹部检查无异常。神经病理反射未引出。辅助检查：血常规：wBC 2.3×109/L，Hb 49g/L，RBC 1.72×1012/L，PLT 16×109/L，N 28.4%，L 58.1%，查见恶性疟环状体及配子体。血生化：ALT 84u/L，AST 146u/L，TBIL 24umol/L，DBIL 11.5umol/L，IBIL 12.5umol/L，ALB 24.8g/L，肾功能正常。血气分析：动脉血氧分压（PaO2）56mmHg血氧饱和度（SaO2）78%二氧化碳分压（PaCO2）46mmHg。尿常规：KET+URO+BLD+。腹部B超示：脾肿大、腹腔少量积液。胸部CT：双肺多发渗出性病变，双侧胸腔少量积液。痰培养及血培养均阴性。骨髓检查示溶血骨髓像、查见恶性疟原虫。经抗疟、抗感染、吸氧、输血（红细胞及血小板）、补充白蛋白、护肝、对症、支持治疗，病情治愈出院。
治疗方法：所有病例均用蒿甲醚三日疗法（蒿甲醚160mg肌注，6小时后160mg肌注，第2、3天160mg，肌注1次/日，儿童减量）。合并间日疟感染加伯氨喹宁180mg，22.5mg/日，连服8天，同时抗感染、吸氧、输血、血小板及白蛋白、对症、支持等，9例患者均治愈出院。
讨论
肺疟疾是疟原虫全身损害的肺部表现，常见于恶性疟疾。肺型疟疾并呼吸衰竭临床表现主要为：发热、畏寒、寒战、大汗、头痛、咳嗽、咳痰、哮喘、气急、胸闷、呼吸困难、晕厥、紫绀、意识改变、脾肿大、贫血、黄疸、浮肿 等。发生肺型疟疾致呼吸衰竭等一系列临床表现的发病机理可能有以下几个方面：①疟原虫侵入血液循环后在红细胞内进行裂体增值与破坏，毛细血管被含有大量疟原虫的红细胞及含有大量疟色素的巨噬细胞所阻塞，肺充血、水肿、灶性出血、肺泡壁毛细血管高度扩张，肺循环障碍，肺组织缺氧，代谢产物堆积，局部细胞变性、坏死，肺功能受损，引起肺通气和（或）换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，产生严重缺氧，可出现咳嗽、气急、呼吸困难等一系列症状。②炎症反应诱导单核-巨噬细胞产生免疫介质，如TNF、IL-1等。TNF除了引起高热外又可造成氧自由基释放，致血管内皮广泛损伤，导致全身及局部循环改变及机体免疫反映，肺等各组织器官发生病理改变，甚至导致心肺肝肾等多脏器组织充血、水肿，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
肺型恶性疟并呼吸衰竭病例在临床上虽然少见，但出现误诊后容易造成死亡，如能及早诊断，合理治疗，可获得良好的治疗效果。
参考文献
1齐小秋，郝阳，杨维中，汤林华，等.疟疾防治手册.北京：人民卫生出版社，2009.
2王钊，马云祥，车立刚，等.疟疾学.青岛：海洋大学出版社，1952.