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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.289
胆心综合征是胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等，通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足(供氧-需氧失衡)，从而引起心律失常，类似心绞痛、甚至心肌梗塞等症状的临床综合征，加之临床医师对冠心病警惕性较高，因此胆心综合征常易误诊为冠心病。近两年收治类似冠心病症状患者16例，现将诊断、治疗情况报告如下。
资料与方法
本组患者16例，男9例，女7例，年龄38～74岁，平均55岁。诱因：呼吸道感染4例，劳累诱发3例，饮酒2例，高脂饮食3例，无诱因4例。9例为心前区疼痛，2例为胸骨后压榨样疼痛，3例为剑突下疼痛伴有不同程度的腹胀，右上腹或上腹部不同程度的隐痛，2例为胸闷、气短；2例胸痛发作与饱食或进食油腻食物有关；8例既往有高血压病史，曾因冠心病住院治疗，长期口服治疗冠心病药物；12例含化硝酸甘油暂时能缓解；5例伴发热、恶心。体格检查：均腹软，莫非氏征阳性。实验室检查，心肌酶均未增高至正常值2倍以上，6例白细胞及中性粒细胞增高。心电图：均有不同程度的ST-T改变，5例呈动态改变，伴早搏3例，束支阻滞2例。冠状动脉造影：8例未见冠状动脉狭窄，1例回旋支管腔30%局限性狭窄。B超：1例诊断为急性化脓性胆囊炎，4例诊断为胆囊及胆管结石，4例诊断为胆总管扩张，7例诊断为慢性胆囊炎。
诊治：误诊为冠心病急性下壁心肌梗死1例，冠心病心绞痛15例(其中3例剑突下疼痛伴缺血性心电图改变认为是冠心病不稳定型心绞痛)。给予冠心病规范化治疗症状无明显好转，后经冠状动脉造影及腹部彩超检查确诊为胆心综合征。
结 果
9例给予消炎利胆治疗，7例给予胆囊切除术或取石术，治疗后疼痛症状消失，心电图恢复正常。
讨 论
病因与发病机制：胆心综合征是由于肝脏、胆道、胰腺疾病及其并发症所致的心肌代谢紊乱引起的临床综合征，而心脏本身无器质性病变，其发病机制目前有以下几种学说：①胆道高压神经反射：心脏与胆囊均受胸部脊神经支配，虽支配神经部位不同，但二者的神经传入纤维有交叉现象。这种感觉管理上的定位弥散在出现病变时可互相影响。当胆道感染及胆道压力升高时，通过胸56神经反射引起冠状动脉痉挛，致冠状动脉供血不足诱发心绞痛发作。②胆系感染：胆系感染对心脏代谢有严重的干扰，感染对心脏的损害不仅是细菌毒素的直接作用，还包括对体温、电解质、循环血量、内环境PH值及能量代谢的影响，均可导致心脏代谢障碍诱发心绞痛。③心肌中毒学说：高胆红素血症兴奋迷走神经，引起迷走反射，抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏收缩功能；胆盐的刺激可直接作用于心脏传导系统，产生各种心律失常。
误诊原因：①临床症状相似：患者以胸痛就诊，且心电图有心肌缺血或心律失常的证据，特别是老年人，首先考虑到“冠心病心绞痛”诊断，而忽略了心血管系统外的其他器官病变的鉴别诊断。②扩张冠脉药缓解胸痛有效：本组16例患者均有胸痛、心前区不适或心电图异常，舌下含服硝酸甘油片后，疼痛有所缓解，1例误诊为急性下壁心肌梗死患者，入院后杜冷丁止痛治疗及抗生素治疗后，胸痛很快缓解。实际硝酸甘油有治疗心绞痛作用外，亦有缓解内脏器官疼痛的作用，而胆道疾病疼痛时有阵发性加剧和暂时缓解等特点，因此，容易误诊。③对胆心综合征认识不足：经治医生的诊断思维片面、局限，对胆心综合征的认识不足，没有详细询问病史，进行全面体格检查和做相关的辅助检查进行鉴别诊断即诊断为冠心病心绞痛，导致误诊误治。
鉴别要点：胆心综合征和冠心病在临床表现及心电图改变上极为相似，对有胆绞痛或心绞痛的患者均应认真询问病史，以下两点有助于二者的鉴别：①心绞痛多在情绪激动、运动、劳累后发作，持续时间短，发作时患者有频死感，扩张冠状动脉药物治疗症状能缓解；②胆绞痛持续时间长，常伴有右上腹疼痛、发热或黄疸等其他症状，解痉止痛药常可缓解，胆系疾病所致心电图改变多为一过性，症状缓解后常可基本恢复正常。
防范误诊措施：接诊医生应提高对胆心综合征的认识，特别是有的老年患者仅为胸部隐痛或上腹部不适伴心电图缺血性ST-T改变时，不能单纯考虑冠心病心绞痛，应考虑到是否有胆道疾病引起，对不典型胸痛的病例要详细询问病史，全面体格检查并及时行肝胆及心脏彩超、心电图、冠状动脉造影等检查进行鉴别，避免或减少误诊。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:2039-2040.
2 宋建友,诰建卫.临床神经心脏病［M］.郑州:河南医科大学出版社,1999:154-155.
3 吴小平.胆心综合征.中国实用内科杂志,2007,27(8):575.
胆心综合征是胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等，通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足(供氧-需氧失衡)，从而引起心律失常，类似心绞痛、甚至心肌梗塞等症状的临床综合征，加之临床医师对冠心病警惕性较高，因此胆心综合征常易误诊为冠心病。近两年收治类似冠心病症状患者16例，现将诊断、治疗情况报告如下。
资料与方法
本组患者16例，男9例，女7例，年龄38～74岁，平均55岁。诱因：呼吸道感染4例，劳累诱发3例，饮酒2例，高脂饮食3例，无诱因4例。9例为心前区疼痛，2例为胸骨后压榨样疼痛，3例为剑突下疼痛伴有不同程度的腹胀，右上腹或上腹部不同程度的隐痛，2例为胸闷、气短；2例胸痛发作与饱食或进食油腻食物有关；8例既往有高血压病史，曾因冠心病住院治疗，长期口服治疗冠心病药物；12例含化硝酸甘油暂时能缓解；5例伴发热、恶心。体格检查：均腹软，莫非氏征阳性。实验室检查，心肌酶均未增高至正常值2倍以上，6例白细胞及中性粒细胞增高。心电图：均有不同程度的ST-T改变，5例呈动态改变，伴早搏3例，束支阻滞2例。冠状动脉造影：8例未见冠状动脉狭窄，1例回旋支管腔30%局限性狭窄。B超：1例诊断为急性化脓性胆囊炎，4例诊断为胆囊及胆管结石，4例诊断为胆总管扩张，7例诊断为慢性胆囊炎。
诊治：误诊为冠心病急性下壁心肌梗死1例，冠心病心绞痛15例(其中3例剑突下疼痛伴缺血性心电图改变认为是冠心病不稳定型心绞痛)。给予冠心病规范化治疗症状无明显好转，后经冠状动脉造影及腹部彩超检查确诊为胆心综合征。
结 果
9例给予消炎利胆治疗，7例给予胆囊切除术或取石术，治疗后疼痛症状消失，心电图恢复正常。
讨 论
病因与发病机制：胆心综合征是由于肝脏、胆道、胰腺疾病及其并发症所致的心肌代谢紊乱引起的临床综合征，而心脏本身无器质性病变，其发病机制目前有以下几种学说：①胆道高压神经反射：心脏与胆囊均受胸部脊神经支配，虽支配神经部位不同，但二者的神经传入纤维有交叉现象。这种感觉管理上的定位弥散在出现病变时可互相影响。当胆道感染及胆道压力升高时，通过胸56神经反射引起冠状动脉痉挛，致冠状动脉供血不足诱发心绞痛发作。②胆系感染：胆系感染对心脏代谢有严重的干扰，感染对心脏的损害不仅是细菌毒素的直接作用，还包括对体温、电解质、循环血量、内环境PH值及能量代谢的影响，均可导致心脏代谢障碍诱发心绞痛。③心肌中毒学说：高胆红素血症兴奋迷走神经，引起迷走反射，抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏收缩功能；胆盐的刺激可直接作用于心脏传导系统，产生各种心律失常。
误诊原因：①临床症状相似：患者以胸痛就诊，且心电图有心肌缺血或心律失常的证据，特别是老年人，首先考虑到“冠心病心绞痛”诊断，而忽略了心血管系统外的其他器官病变的鉴别诊断。②扩张冠脉药缓解胸痛有效：本组16例患者均有胸痛、心前区不适或心电图异常，舌下含服硝酸甘油片后，疼痛有所缓解，1例误诊为急性下壁心肌梗死患者，入院后杜冷丁止痛治疗及抗生素治疗后，胸痛很快缓解。实际硝酸甘油有治疗心绞痛作用外，亦有缓解内脏器官疼痛的作用，而胆道疾病疼痛时有阵发性加剧和暂时缓解等特点，因此，容易误诊。③对胆心综合征认识不足：经治医生的诊断思维片面、局限，对胆心综合征的认识不足，没有详细询问病史，进行全面体格检查和做相关的辅助检查进行鉴别诊断即诊断为冠心病心绞痛，导致误诊误治。
鉴别要点：胆心综合征和冠心病在临床表现及心电图改变上极为相似，对有胆绞痛或心绞痛的患者均应认真询问病史，以下两点有助于二者的鉴别：①心绞痛多在情绪激动、运动、劳累后发作，持续时间短，发作时患者有频死感，扩张冠状动脉药物治疗症状能缓解；②胆绞痛持续时间长，常伴有右上腹疼痛、发热或黄疸等其他症状，解痉止痛药常可缓解，胆系疾病所致心电图改变多为一过性，症状缓解后常可基本恢复正常。
防范误诊措施：接诊医生应提高对胆心综合征的认识，特别是有的老年患者仅为胸部隐痛或上腹部不适伴心电图缺血性ST-T改变时，不能单纯考虑冠心病心绞痛，应考虑到是否有胆道疾病引起，对不典型胸痛的病例要详细询问病史，全面体格检查并及时行肝胆及心脏彩超、心电图、冠状动脉造影等检查进行鉴别，避免或减少误诊。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:2039-2040.
2 宋建友,诰建卫.临床神经心脏病［M］.郑州:河南医科大学出版社,1999:154-155.
3 吴小平.胆心综合征.中国实用内科杂志,2007,27(8):575.