论文部分内容阅读
【摘 要】提高医学生学习效率、培养有别于传统的临床思维能力是脑血管病临床教学中的重点和难点。以病例为中心的PBL教学法，以问题为先导，以分析讨论为核心，能充分发挥老师的主导和学生的主体作用，使医学生解决实际临床问题的能力得到有效的培养和训练。
【关键词】病例；PBL教学法；脑血管病
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0197-01
以问题为基础的学习方法（Problem-based learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows首先倡导的教学模式，PBL是一种以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种教学和学习方法，是一种以小班组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，它能很好地鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力[1]。这种教学法能使学生很好地将理论联系实践。脑血管病学是一门快速发展的神经病学亚学科，内容复杂。怎样在教学中便于学生理解和记忆，提高学习效率、培养有别于传统的临床思维是脑血管病临床教学中的重点和难点。我院神经内科在脑血管病临床教学中，把以往的神经病学教学经验和现代血管神经病学的新概念相结合，应用PBL的教学原理，优化设计了以病例为中心的PBL教学法（Case-based learning，CBL） [2]。CBL把抽象的脑血管病学知识与典型临床病例相结合，在培养学生传统的神经病学定位定性临床思维的同时，融入了诱导启发式临床思维的培养，大大提高了学生的学习积极性。
1 脑血管病的特点以及临床教学重点与难点
脑血管病具有高发病率、高致死致残率和高复发率的特点，严重危害我国人民身体健康。脑血管病主要分为缺血性和出血性两大类，我院收治的脑血管病中3/4为缺血性脑血管病，1/4为出血性脑血管病。作为一名医学生必须熟悉和掌握脑血管病的临床特点和救治原则。目前我们医院神经内科承担着苏州大学医学院第二临床学院本科生、硕士博士研究生以及进修生的理论教学和临床带教工作。
包括脑血管病在内的神经系统疾病诊断思路不同于传统的内科学，分为定位和定性诊断两部分。定位诊断要求具有详细神经系统检查所获的阳性体征，再运用神经解剖学的基本知识推断出病变的部位；在此基础上根据病史、临床表现和实验室检查结果判断疾病的性质，即定性诊断。脑血管病教学有以下特点：①专科性强，通过传统的“填鸭”式教学难以达到融会贯通的效果。传统课堂教学内容抽象，缺乏直观教学的手段，采用“老师讲、学生记笔记”的授课模式很难达到预期的效果。②脑血管病学涉及神经解剖、神经生理、神经病理以及神经影像学等多学科的基础知识，医学生难以系统掌握。③脑血管病教学目标是培养学生关于脑血管疾病的临床思维能力。教学重点对医学生脑血管病病因、发病机制、诊断与治疗能力的培养，提高對脑血管病循证医学和个体化治疗理念的理解和运用。
2 以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的实施
经典PBL教学步骤包括[3]：①确定不熟悉的、难以解释词汇和语句，寻求其他小组能提供的解释。②学生积极提出自己的想法，解释所讨论的问题。③借鉴已有的知识、经验和常识，对问题提出所有可能的解释。④仔细分析所产生的解释。⑤协作小组共同协作形成一系列具体的、可实现的、综合的和恰当的学习目标。⑥ 学生通过各种资源发现有关学习目标的资源。⑦小组共享各自的研究成果并融合成综合性的解释。⑧讨论经验。PBL 与传统的教学模式有着根本的不同。在病例为中心的PBL 教学模式中，我们通过选择适当的脑血管病例，把学习置于复杂的、有实际意义的临床问题情境中，引导各级医学生在讨论中学习所讨论的问题所涉及的各种基础知识。但具体到不同的医学专业课程、面对不同程度的医学生，以病例为中心的PBL 教学法具体的实施方式也应因人而异、因材施教，不断调整。
以病例为中心的PBL 教学法实施有以下几个重要环节[4]：①确定和展示病例：根据脑血管病教学大纲要求选择好病例，注意以常见病为主，兼顾典型性和差异性，资料的收集和展示尽量详细和具体，比如动脉粥样硬化性脑梗死是临床最常见的脑血管病，以老年人为主，患者常合并有高血压、糖尿病和高血脂，临床症状以“三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉站障碍）”为主，所以选择时应该考虑脑梗死这些常见特点；其次教学病例尽可能涵盖所有的脑血管影像学资料，譬如经颅彩色多普勒超声（Transcranial color doppler，TCD）和TCD栓子监测、灌注CT（Perfusion CT）、磁共振血管成像（Imagnetic resonance angiography，MRA）、弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加权成像（Perfusionweighted imaging，PWI）、数字减影血管造影技术（Digital subtraction angiography，DSA）等先进的临床影像学检查结果，以增强学生对脑血管病的理解。②设置和提出问题：问题是以病例为中心的PBL 教学法实施的关键。它能激发学生内在的求知欲望和学习主动性，提高学生的学习动力。为了保证启发的效果，提出的问题要有范围限定性、教学目标的准确性和形式的多样性。病案展示及问题一般在课前布置，便于学生预习，查阅资料。③自学与思考：选择好病例和问题，提前展示给各位学生，同时要做好启发同学的自学和自我思考的能力，并带领同学查阅资料，分析病例，集体讨论，鼓励独立思考，勇于质疑。再此基础上可过渡到④组织学生集中讨论环节，该环节重点是通过对脑血管解剖学的学习进行脑血管病的定位定性诊断，在引导学生讨论时，应把学生的临床思维引导到掌握脑血管病的病因诊断、发病机制以及制定个体化治疗方案的思考上来。⑤评价和总结：在最后环节，老师把根据展示病例提出的问题详细地向学生进行分析，引导学生对脑血管病的认识系统化和理性化，为进一步提高对脑血管病的认识做好承上启下的作用，使学生解决实际临床问题的能力得到有效的培养和训练。
【关键词】病例；PBL教学法；脑血管病
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0197-01
以问题为基础的学习方法（Problem-based learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows首先倡导的教学模式，PBL是一种以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种教学和学习方法，是一种以小班组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，它能很好地鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力[1]。这种教学法能使学生很好地将理论联系实践。脑血管病学是一门快速发展的神经病学亚学科，内容复杂。怎样在教学中便于学生理解和记忆，提高学习效率、培养有别于传统的临床思维是脑血管病临床教学中的重点和难点。我院神经内科在脑血管病临床教学中，把以往的神经病学教学经验和现代血管神经病学的新概念相结合，应用PBL的教学原理，优化设计了以病例为中心的PBL教学法（Case-based learning，CBL） [2]。CBL把抽象的脑血管病学知识与典型临床病例相结合，在培养学生传统的神经病学定位定性临床思维的同时，融入了诱导启发式临床思维的培养，大大提高了学生的学习积极性。
1 脑血管病的特点以及临床教学重点与难点
脑血管病具有高发病率、高致死致残率和高复发率的特点，严重危害我国人民身体健康。脑血管病主要分为缺血性和出血性两大类，我院收治的脑血管病中3/4为缺血性脑血管病，1/4为出血性脑血管病。作为一名医学生必须熟悉和掌握脑血管病的临床特点和救治原则。目前我们医院神经内科承担着苏州大学医学院第二临床学院本科生、硕士博士研究生以及进修生的理论教学和临床带教工作。
包括脑血管病在内的神经系统疾病诊断思路不同于传统的内科学，分为定位和定性诊断两部分。定位诊断要求具有详细神经系统检查所获的阳性体征，再运用神经解剖学的基本知识推断出病变的部位；在此基础上根据病史、临床表现和实验室检查结果判断疾病的性质，即定性诊断。脑血管病教学有以下特点：①专科性强，通过传统的“填鸭”式教学难以达到融会贯通的效果。传统课堂教学内容抽象，缺乏直观教学的手段，采用“老师讲、学生记笔记”的授课模式很难达到预期的效果。②脑血管病学涉及神经解剖、神经生理、神经病理以及神经影像学等多学科的基础知识，医学生难以系统掌握。③脑血管病教学目标是培养学生关于脑血管疾病的临床思维能力。教学重点对医学生脑血管病病因、发病机制、诊断与治疗能力的培养，提高對脑血管病循证医学和个体化治疗理念的理解和运用。
2 以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的实施
经典PBL教学步骤包括[3]：①确定不熟悉的、难以解释词汇和语句，寻求其他小组能提供的解释。②学生积极提出自己的想法，解释所讨论的问题。③借鉴已有的知识、经验和常识，对问题提出所有可能的解释。④仔细分析所产生的解释。⑤协作小组共同协作形成一系列具体的、可实现的、综合的和恰当的学习目标。⑥ 学生通过各种资源发现有关学习目标的资源。⑦小组共享各自的研究成果并融合成综合性的解释。⑧讨论经验。PBL 与传统的教学模式有着根本的不同。在病例为中心的PBL 教学模式中，我们通过选择适当的脑血管病例，把学习置于复杂的、有实际意义的临床问题情境中，引导各级医学生在讨论中学习所讨论的问题所涉及的各种基础知识。但具体到不同的医学专业课程、面对不同程度的医学生，以病例为中心的PBL 教学法具体的实施方式也应因人而异、因材施教，不断调整。
以病例为中心的PBL 教学法实施有以下几个重要环节[4]：①确定和展示病例：根据脑血管病教学大纲要求选择好病例，注意以常见病为主，兼顾典型性和差异性，资料的收集和展示尽量详细和具体，比如动脉粥样硬化性脑梗死是临床最常见的脑血管病，以老年人为主，患者常合并有高血压、糖尿病和高血脂，临床症状以“三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉站障碍）”为主，所以选择时应该考虑脑梗死这些常见特点；其次教学病例尽可能涵盖所有的脑血管影像学资料，譬如经颅彩色多普勒超声（Transcranial color doppler，TCD）和TCD栓子监测、灌注CT（Perfusion CT）、磁共振血管成像（Imagnetic resonance angiography，MRA）、弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加权成像（Perfusionweighted imaging，PWI）、数字减影血管造影技术（Digital subtraction angiography，DSA）等先进的临床影像学检查结果，以增强学生对脑血管病的理解。②设置和提出问题：问题是以病例为中心的PBL 教学法实施的关键。它能激发学生内在的求知欲望和学习主动性，提高学生的学习动力。为了保证启发的效果，提出的问题要有范围限定性、教学目标的准确性和形式的多样性。病案展示及问题一般在课前布置，便于学生预习，查阅资料。③自学与思考：选择好病例和问题，提前展示给各位学生，同时要做好启发同学的自学和自我思考的能力，并带领同学查阅资料，分析病例，集体讨论，鼓励独立思考，勇于质疑。再此基础上可过渡到④组织学生集中讨论环节，该环节重点是通过对脑血管解剖学的学习进行脑血管病的定位定性诊断，在引导学生讨论时，应把学生的临床思维引导到掌握脑血管病的病因诊断、发病机制以及制定个体化治疗方案的思考上来。⑤评价和总结：在最后环节，老师把根据展示病例提出的问题详细地向学生进行分析，引导学生对脑血管病的认识系统化和理性化，为进一步提高对脑血管病的认识做好承上启下的作用，使学生解决实际临床问题的能力得到有效的培养和训练。