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摘要：目的： 探讨腹腔镜胆道镜联合保胆术的手术配合要点和护理体会。方法： 回顾性分析我院2012年02月～2015年8月53例腹腔镜胆道镜联合行取胆囊息肉或取结石保胆术的手术配合要点、器械设备的保养及注意事项， 充分估计可能发生的意外，做到有备无患。结果： 53例该手术均顺利渡过手术期，中转开腹3例，无胆漏，胆道出血，无残留结石，无1例因准备不足或手术配合不当而影响手术进程或出现手术并发症。结论：手术室护士在术前做好充分的用物准备，术中严格的无菌技术操作，熟练掌握腹腔镜仪器和各种器械的性能、原理、使用方法以及与手术医生的默契配合，是手术成功的必要条件。
关键词： 腹腔镜；胆道镜：胆囊息肉；结石：保胆术，手术配合
正常胆囊 长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml，通常认为是一个储胆汁的器官，但还具有吸收，分泌，收缩和免疫功能。以前对其重视程度严重不足，在胆囊结石或息肉样病变时其切除是主要的治疗方法【1】。随着生活水平提高和环境的改善，人们对生活质量也有了更高的追求，保留胆囊的趋势更加广泛，研究表明，功能正常的胆囊不应在切除范围之内【2】。腹腔镜胆道镜联合保胆术，即保留了胆囊的生理功能，又有选择性地预防胆囊癌具有深远临床意义。该项技术不仅要有精良的设备，熟练的技术和良好的麻醉，尤其是术前充分准备，患者的配合和术后并发症的观察及护理配合技术更为重要。2012年02月～2015年8月我院普外科开展腹腔镜胆道镜下保胆术53例，，经密切配合，取得了较为满意的临床效果，现将手术护理配合体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男38例，女15例；年龄25～58岁，平均 41.5岁。其中胆固醇息肉20例、炎性息肉12例、腺瘤样息肉7例、混合性息肉6例，结石8例。息肉最多时有5个，结石最多时有7个，全部病例无胆囊炎急性发作史，无麻醉及腹腔镜手术禁忌证，均有明确保胆意愿。手术时间60～150min，术中出血量5～10ml。患者均治愈，无并发症发生。术后随访患者对治疗和护理满意。
1.2 麻醉方式，手术体位及切口
采用气管插管全身麻醉后，患者先取仰卧位，待建立气腹后调整为头高足低位，并向左侧倾斜15°。分别在脐孔，剑突下，右腋前线肋缘下和右腋中线平线上作10mm或5mm的切口。
1.3 手术方法
在手术前一定要充分做好各项术前准备并配合麻醉医师对患者实施全身麻醉【3】手术过程：采用静吸全麻，在脐下打孔置入气腹针，检查确定进入腹腔后开始充CO2气，形成气腹。然后采用Trocar，再穿刺，置入腹腔鏡进行探查腹腔脏器，确定胆囊无异常后，在近胆囊底的体表投影处用电钩或超声刀切开小口，用吸引气吸尽胆汁，置入胆道镜，观察胆囊黏膜情况和胆囊息肉情况后，经胆道镜插入活检钳夹取冷冻切片，病检结果为良性息肉者，采取保胆术，若是恶性息肉者，中转开腹手术。本报告中未见恶性患者。对于胆囊结石者，则是在胆道镜及取石网篮下取出结石。随后对胆囊黏膜进行检查，胆管畅通后取出胆道镜，用2-0#可吸收线小圆针缝合胆囊底。之后生理盐水冲洗术野，详细检查腹腔有无出血等情况，最后从Trocar里放入医用透明持酸钠凝胶于术野以防腹腔粘连。术毕将腹腔内气体排放干净，拔出套管、镜头，用4-0#可吸收线小三角针缝合切口。
2 手术配合
2.1 术前准备
（1）护理人员及专业知识的准备 由工作5年以上的护师全面系统地了解腹腔镜联合胆道镜保胆术的过程。
（2）心理护理：术前一天巡回护士携术前访视单到病房访视患者，详细说明疾病和手术的关系，介绍手术过程以及手术的预后。通过真诚的交流取得患者及家属的信任，消除他们的紧张和恐惧心理，从而能以良好的心态迎接手术[4]。
（3）器械物品准备：摄像系统，冷光源及光导纤维，腹腔镜0°镜及超声刀配套设备，CO2气腹机，电刀，冲洗吸引装置，气腹管及电凝线，术中器械：气腹针，穿刺针，抓取钳，电凝钩，冲洗吸引管，缝合器、微型剪，纤维胆道镜及取石网篮钳。先接通电源，调试仪器，检查整机是否正常运转。手术当日进一步检查物品的准备情况， 充分估计可能发生的意外，做到有备无患。
2.2 手术配合
（1）巡回护士配合：①静脉通路的建立：患者接入手术室后行手腕带及病历二种以上身份查对，确认无误后，选用上肢或下肢粗静脉行留置针穿刺并固定好。②体位安置：协助麻醉师麻醉成功后，按术中要求调整好体位。③腹腔镜仪器操作配合：将冷光源、冲洗系统、气腹机、超声刀，显示系统放在患者右肩膀旁，并使电视屏幕面对手术医生，以方便操作。常规消毒铺巾后将仪器的线路与仪器相连，打开显示器及摄像机开关，适时打开气腹开关，以4～6L/min的速度向腹腔注入CO2，并将气腹压力维持在12～15mmHg，术中密切注意手术进展，及时调节电凝输出方式和功率。严密监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征的变化，发现异常情况及时报告手术和麻醉医生，确保手术顺利进行。④术后处理：手术结束后打开无影灯，调节灯光于切口处，断开机器与手术台上的连接，放尽管道内残气。逐步关闭各电源，协助收拾各导线，把仪器归位，用腹腔镜粘贴伤口。将患者体位恢复平卧，要及时给患者保暖。认真填写好手术护理记录单，待患者麻醉清醒、各情况平稳后护送回病房，并与病房护士做好交班，同时向家属交待术后注意事项。
（2）器械护士配合：①术前准备：术前应熟悉手术步骤，掌握腔镜器械的名称、用途、拆洗和安装方法，要提前于手术医师20min洗手上台，将已消毒好的腔镜器械按要求安装好各组件后摆放在适当位置，注意保护器械不要掉落。之后协助医生消毒铺巾，铺大单，贴手术膜，并与巡回护士认真清点器械、缝针、纱布等物品。②术中协助：协助医生和巡回护士正确连接各种仪器设备，特别要注意理顺各个导线，以避免缠绕而影响术者操作。备好碘伏纱布，随时擦拭镜头，保证镜头清晰。术中应紧随电视屏幕，密切观察手术进展情况，迅速准确传递术中所需一切器械。配合过程中，各器械要轻拿轻放，避免碰撞，保护其尖端。要及时收回台上的器械并立即擦干净器械头端的碳化附着物，最后协助医生取出息肉或结石。整个手术过程，器械护士都必须严格执行无菌技术操作原则。 2.3术后器械的消毒，清洗与养护
2.3.1.消毒：器械的消毒原则上既要达到灭菌要求，又要尽量减轻其损坏和老化。
高温高压灭菌：金属器械，硅胶管道及经厂家确认可耐高温高压的所有器械均可用此方法低温等离子消毒：腹腔镜镜子，胆道镜，气腹管等.
2.3.2清洗：
1）术后将器械收集在方盘内，拆开所有能拆卸部分进行彻底清洗。
2）首先清洗最贵重，易损的器械，洗时逐一取放。
3）功能部分及套管锥尖端用毛刷轻轻刷洗干净
4）所有带管腔的器械均用高压水枪高压气枪强力吸洗
2.3.3养护
1）所有器械洗净后用软布逐一擦干各部件，再检查器械有无缺损，关节和螺旋部位涂抹水溶性溶性润滑剂
2.）腹腔镜应注意保护镜面，盖上保护帽，避免摩擦碰撞，摄像头，光导纤维不可折叠，應做到无角度盘绕：清洗胆道镜时特别注意不可使目镜沾水，如有污染，可用酒精棉球挤干后擦拭。
3.）保护器械锐利部分，使用和清洗时避免相互碰撞，洗净后加保护套。
4）器械使用完毕后收藏于专用器械柜，保持干燥，防尘。
3 结果
本组53例腹腔镜胆道镜保胆手术全部顺利完成，成功率97 %，3例因牵拉胆囊时胆囊床出血而改行开腹胆囊切除。手术时间：40～60min，住院3-7天，术后随访3～6月随访1次，手术效果满意。
4 护理体会
腹腔镜联合胆道镜保胆取石和取息肉术是指在双镜联合取石和取息肉保留有功能的胆囊的方法，具有治疗时间短，创伤小、出血少、术后合并症少，机体康复快等特点【5】，随着人们生活质量的提高，越来越多的患者选择该项手术方式。作为手术室护士也应该顺应时代潮流，不断学习新知识，同步提高手术配合技术。
总之手术室护士要配合好腹腔镜手术应该做到：严格要求自己，熟悉手术每一步骤，掌握器械、设备的性能和操作规程以及注意事项和使用方法，备齐术中所需用物，传递器械要做到正确、迅速、敏捷，保证手术顺利进行。要重视做好术前访视，密切观察术中情况，在条件允许的情况下使手术室护士相对固定并加强腹腔镜专业知识的学习[6]。因此，手术室护士不仅应具备广博的专业理论知识及相关学科知识，还要有熟练的技术操作能力及较强的管理，应激能力，传递器械做到稳准轻快，抢救患者做到沉得冷静，忙而不乱，为患者提供最优质高效的服务。
参考文献：
[1]翁公羽，崔勇，唐焕峰，等。腹腔镜联合腹腔外保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用（附63例报告）[J]中国内镜杂志。2010.16（3）：320-322
[2] Liu GF，Lin SR.The progress of the study on the relation ship be-tween Helicobacter pylori infection amd gastric [J].Chinese Journal of Practical Internal，2003，23（9）：573-574.
[3] 李利英，腹腔镜下胆囊切除术患者围术期护理体会，[J] ，中外医学研究，2012，（13）
[4] 吴晓媚，腹腔镜下胆囊切除护理配合体会，护理论者，2012，18.（324）
[5] 刘琼. 腹腔镜治疗异位妊娠的手术配合. 中华现代护理学杂志，2006，3 （13） ： 1191-1192
[6] 朱丽女奉，安如林. 腹腔镜手术中专科护士的配合体会. 护士进修杂志，2008，23（4） ： 664-665.
关键词： 腹腔镜；胆道镜：胆囊息肉；结石：保胆术，手术配合
正常胆囊 长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml，通常认为是一个储胆汁的器官，但还具有吸收，分泌，收缩和免疫功能。以前对其重视程度严重不足，在胆囊结石或息肉样病变时其切除是主要的治疗方法【1】。随着生活水平提高和环境的改善，人们对生活质量也有了更高的追求，保留胆囊的趋势更加广泛，研究表明，功能正常的胆囊不应在切除范围之内【2】。腹腔镜胆道镜联合保胆术，即保留了胆囊的生理功能，又有选择性地预防胆囊癌具有深远临床意义。该项技术不仅要有精良的设备，熟练的技术和良好的麻醉，尤其是术前充分准备，患者的配合和术后并发症的观察及护理配合技术更为重要。2012年02月～2015年8月我院普外科开展腹腔镜胆道镜下保胆术53例，，经密切配合，取得了较为满意的临床效果，现将手术护理配合体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男38例，女15例；年龄25～58岁，平均 41.5岁。其中胆固醇息肉20例、炎性息肉12例、腺瘤样息肉7例、混合性息肉6例，结石8例。息肉最多时有5个，结石最多时有7个，全部病例无胆囊炎急性发作史，无麻醉及腹腔镜手术禁忌证，均有明确保胆意愿。手术时间60～150min，术中出血量5～10ml。患者均治愈，无并发症发生。术后随访患者对治疗和护理满意。
1.2 麻醉方式，手术体位及切口
采用气管插管全身麻醉后，患者先取仰卧位，待建立气腹后调整为头高足低位，并向左侧倾斜15°。分别在脐孔，剑突下，右腋前线肋缘下和右腋中线平线上作10mm或5mm的切口。
1.3 手术方法
在手术前一定要充分做好各项术前准备并配合麻醉医师对患者实施全身麻醉【3】手术过程：采用静吸全麻，在脐下打孔置入气腹针，检查确定进入腹腔后开始充CO2气，形成气腹。然后采用Trocar，再穿刺，置入腹腔鏡进行探查腹腔脏器，确定胆囊无异常后，在近胆囊底的体表投影处用电钩或超声刀切开小口，用吸引气吸尽胆汁，置入胆道镜，观察胆囊黏膜情况和胆囊息肉情况后，经胆道镜插入活检钳夹取冷冻切片，病检结果为良性息肉者，采取保胆术，若是恶性息肉者，中转开腹手术。本报告中未见恶性患者。对于胆囊结石者，则是在胆道镜及取石网篮下取出结石。随后对胆囊黏膜进行检查，胆管畅通后取出胆道镜，用2-0#可吸收线小圆针缝合胆囊底。之后生理盐水冲洗术野，详细检查腹腔有无出血等情况，最后从Trocar里放入医用透明持酸钠凝胶于术野以防腹腔粘连。术毕将腹腔内气体排放干净，拔出套管、镜头，用4-0#可吸收线小三角针缝合切口。
2 手术配合
2.1 术前准备
（1）护理人员及专业知识的准备 由工作5年以上的护师全面系统地了解腹腔镜联合胆道镜保胆术的过程。
（2）心理护理：术前一天巡回护士携术前访视单到病房访视患者，详细说明疾病和手术的关系，介绍手术过程以及手术的预后。通过真诚的交流取得患者及家属的信任，消除他们的紧张和恐惧心理，从而能以良好的心态迎接手术[4]。
（3）器械物品准备：摄像系统，冷光源及光导纤维，腹腔镜0°镜及超声刀配套设备，CO2气腹机，电刀，冲洗吸引装置，气腹管及电凝线，术中器械：气腹针，穿刺针，抓取钳，电凝钩，冲洗吸引管，缝合器、微型剪，纤维胆道镜及取石网篮钳。先接通电源，调试仪器，检查整机是否正常运转。手术当日进一步检查物品的准备情况， 充分估计可能发生的意外，做到有备无患。
2.2 手术配合
（1）巡回护士配合：①静脉通路的建立：患者接入手术室后行手腕带及病历二种以上身份查对，确认无误后，选用上肢或下肢粗静脉行留置针穿刺并固定好。②体位安置：协助麻醉师麻醉成功后，按术中要求调整好体位。③腹腔镜仪器操作配合：将冷光源、冲洗系统、气腹机、超声刀，显示系统放在患者右肩膀旁，并使电视屏幕面对手术医生，以方便操作。常规消毒铺巾后将仪器的线路与仪器相连，打开显示器及摄像机开关，适时打开气腹开关，以4～6L/min的速度向腹腔注入CO2，并将气腹压力维持在12～15mmHg，术中密切注意手术进展，及时调节电凝输出方式和功率。严密监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征的变化，发现异常情况及时报告手术和麻醉医生，确保手术顺利进行。④术后处理：手术结束后打开无影灯，调节灯光于切口处，断开机器与手术台上的连接，放尽管道内残气。逐步关闭各电源，协助收拾各导线，把仪器归位，用腹腔镜粘贴伤口。将患者体位恢复平卧，要及时给患者保暖。认真填写好手术护理记录单，待患者麻醉清醒、各情况平稳后护送回病房，并与病房护士做好交班，同时向家属交待术后注意事项。
（2）器械护士配合：①术前准备：术前应熟悉手术步骤，掌握腔镜器械的名称、用途、拆洗和安装方法，要提前于手术医师20min洗手上台，将已消毒好的腔镜器械按要求安装好各组件后摆放在适当位置，注意保护器械不要掉落。之后协助医生消毒铺巾，铺大单，贴手术膜，并与巡回护士认真清点器械、缝针、纱布等物品。②术中协助：协助医生和巡回护士正确连接各种仪器设备，特别要注意理顺各个导线，以避免缠绕而影响术者操作。备好碘伏纱布，随时擦拭镜头，保证镜头清晰。术中应紧随电视屏幕，密切观察手术进展情况，迅速准确传递术中所需一切器械。配合过程中，各器械要轻拿轻放，避免碰撞，保护其尖端。要及时收回台上的器械并立即擦干净器械头端的碳化附着物，最后协助医生取出息肉或结石。整个手术过程，器械护士都必须严格执行无菌技术操作原则。 2.3术后器械的消毒，清洗与养护
2.3.1.消毒：器械的消毒原则上既要达到灭菌要求，又要尽量减轻其损坏和老化。
高温高压灭菌：金属器械，硅胶管道及经厂家确认可耐高温高压的所有器械均可用此方法低温等离子消毒：腹腔镜镜子，胆道镜，气腹管等.
2.3.2清洗：
1）术后将器械收集在方盘内，拆开所有能拆卸部分进行彻底清洗。
2）首先清洗最贵重，易损的器械，洗时逐一取放。
3）功能部分及套管锥尖端用毛刷轻轻刷洗干净
4）所有带管腔的器械均用高压水枪高压气枪强力吸洗
2.3.3养护
1）所有器械洗净后用软布逐一擦干各部件，再检查器械有无缺损，关节和螺旋部位涂抹水溶性溶性润滑剂
2.）腹腔镜应注意保护镜面，盖上保护帽，避免摩擦碰撞，摄像头，光导纤维不可折叠，應做到无角度盘绕：清洗胆道镜时特别注意不可使目镜沾水，如有污染，可用酒精棉球挤干后擦拭。
3.）保护器械锐利部分，使用和清洗时避免相互碰撞，洗净后加保护套。
4）器械使用完毕后收藏于专用器械柜，保持干燥，防尘。
3 结果
本组53例腹腔镜胆道镜保胆手术全部顺利完成，成功率97 %，3例因牵拉胆囊时胆囊床出血而改行开腹胆囊切除。手术时间：40～60min，住院3-7天，术后随访3～6月随访1次，手术效果满意。
4 护理体会
腹腔镜联合胆道镜保胆取石和取息肉术是指在双镜联合取石和取息肉保留有功能的胆囊的方法，具有治疗时间短，创伤小、出血少、术后合并症少，机体康复快等特点【5】，随着人们生活质量的提高，越来越多的患者选择该项手术方式。作为手术室护士也应该顺应时代潮流，不断学习新知识，同步提高手术配合技术。
总之手术室护士要配合好腹腔镜手术应该做到：严格要求自己，熟悉手术每一步骤，掌握器械、设备的性能和操作规程以及注意事项和使用方法，备齐术中所需用物，传递器械要做到正确、迅速、敏捷，保证手术顺利进行。要重视做好术前访视，密切观察术中情况，在条件允许的情况下使手术室护士相对固定并加强腹腔镜专业知识的学习[6]。因此，手术室护士不仅应具备广博的专业理论知识及相关学科知识，还要有熟练的技术操作能力及较强的管理，应激能力，传递器械做到稳准轻快，抢救患者做到沉得冷静，忙而不乱，为患者提供最优质高效的服务。
参考文献：
[1]翁公羽，崔勇，唐焕峰，等。腹腔镜联合腹腔外保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用（附63例报告）[J]中国内镜杂志。2010.16（3）：320-322
[2] Liu GF，Lin SR.The progress of the study on the relation ship be-tween Helicobacter pylori infection amd gastric [J].Chinese Journal of Practical Internal，2003，23（9）：573-574.
[3] 李利英，腹腔镜下胆囊切除术患者围术期护理体会，[J] ，中外医学研究，2012，（13）
[4] 吴晓媚，腹腔镜下胆囊切除护理配合体会，护理论者，2012，18.（324）
[5] 刘琼. 腹腔镜治疗异位妊娠的手术配合. 中华现代护理学杂志，2006，3 （13） ： 1191-1192
[6] 朱丽女奉，安如林. 腹腔镜手术中专科护士的配合体会. 护士进修杂志，2008，23（4） ： 664-665.