论文部分内容阅读
摘要：本项研究在中国山东省的两所医院（山东大学齐鲁医院和章丘市人民医院）进行了小组访谈（医生11人，护士13人）。调查了中国医疗卫生领域中的伦理困境，以及儒家思想是如何影响医生和护士的伦理决策。得出有趣的观点：患者的经济承受能力决定着患者的医疗方案并且直接影响着患者家属的态度以及他们对治疗方案的意见；儒家的道德观影响到了医务工作者的观念和行为。
关键词：儒家思想；医疗保健；伦理决策；访谈；定性分析
一、引言
在过去的三十年里，由于政治和经济的改革，中国社会经历了根本的改变。在这些变化的影响下，儒家思想为家庭以及与之相关的医疗卫生专业人员的日常行为提供了哲学基础[1]。学者对此进行了相关研究，例如郭照江[2]指出，儒家的道德观念，比如仁义，博爱和孝顺，在中国传统的医学伦理中起着关键的作用。范瑞平[3]指出，医疗领域实际上是儒家思想的某种延伸。
本项研究调查了中国医疗卫生领域中的伦理困境，以及儒家思想是如何影响医生和护士的伦理决策。山东是儒学发源、延展和研究的重阵，且相关的研究人员可以组织当地的医务工作者进行访谈，所以我们选择在山东省进行调研。研究在中国山东省的两所医院（山东大学齐鲁医院和章丘市人民医院）进行了小组访谈（医生11人，护士13人）。
二、分析和发现
以下5个从访谈分析中得出的主题反映了儒家价值观在相关领域的影响：1.病人的经济条件，2.家庭因素，3.儒家文化的影响，4.伦理决策过程，和5.伦理教育（见图1）。
1.病人的经济条件
疾病不仅会给患者到了躯体的痛苦，还会带来心理和社会层面的痛苦。社会层面的痛苦可以用疾病经济负担来表示，包括直接的疾病经济负担，间接的经济负担，以及无形的经济负担等。本研究的第一个主题是有关病人的经济承受能力对治疗的影响，也就是疾病经济负担造成的伦理问题。小组访谈中，病人经济承受能力经常被医生和护士提到，并且将之视为最紧迫的一个伦理问题（占15.2%的访谈内容）。鉴于过去三十年的医疗卫生领域的相关改革，原本对城乡居民免费的医疗服务不再由政府全部负担结果，对于大多数患者来讲，选择什么样子的治疗完全依赖于他们的支付能力。因此，经济条件在医疗卫生系统中产生了很多问题，并且在很大程度上影响了医生和护士的相关伦理决策。在研究中，医务工作者提到的伦理难题包括：是否给病人昂贵的治疗，是否继续治疗（在病人无法负担治疗费用的情况下），如何为病人制定切实可行的医疗计划，以及在病人由于无法负担相关费用而要求终止治疗时该如何去做等等。被访医生做出了如下描述：
在肾脏科，大部分的病人都是老年人。主要的问题是患者的经济条件。对于那些绝症患者，比如说，当没有办法完全治愈时，我们会告诉病人家属实情，由家属对是否继续治疗来做最终的决定。因此，最终决定是由家属来决定而不是由患者。许多患者会因为经济条件不允许而放弃治疗。如果患者选择继续治疗，他们家属的生活水平会受到很大的影响。
这一点不仅提到了相应的经济因素，同时也提到了儒家观念的照顾病人与医院需要盈利才能生存之间的紧张关系。
2.儒家文化影响
儒家是中国古代最有影响的学派。做为华夏固有价值系统的一种表现的儒家，并非通常意义上的学术或学派。儒家思想是中国传统文化的核心，而山东是儒家思想的重要发源地，从山东走出来的孔子、孟子等儒家代表人物的思想，是中国文化的宝贵资源。这个文化资源和伦理思想影响着中国人生活的方方面面。本研究的第二个主题是儒家文化对中国医务工作者的影响。在访谈中，13.5%的参与者提到文化和宗教因素对于他们的伦理决策有着不小的影响。根据儒家思想在中国医学伦理中的角色，医生和护士应该遵守传统的儒家价值观。访谈的医务人员做了如下说明：
在山东省，传统文化，特别是儒家思想，对人们的社会生活有着巨大的影响。在偏远地区，特别是农村，医生们大部分的伦理决策是基于他们自身的文化背景。
对于所有的中国人来说，儒家思想是主要的道德观，儒家文化影响了中国人社会生活的方方面面，不仅在医疗卫生系统，同时也在其他的社会领域，例如商业，政治以及教育等等。儒家道德观念深深地影响着人与人之间的关系以及社会互动。例如，儒家思想决定了医务从业人员的伦理观，而他们的伦理观又影响着他们的日常行为规范。有趣的是，在当前的社会环境下，道德观与功利主义是相互矛盾的，并且直接导致了医务工作者的相关伦理困境。
3.家庭因素
在儒家文化背景下，个人是一个以家为核心的有机个人，社会是一个以家为核心的有机体。家庭不仅提供经济支持，而且提供情感支持，不仅承载人的成长和人的再生产等基本职能，更是一个神圣的伦理实体。在生命伦理视阈下，家庭具有关心成长、呵护健康的职责，具有共同负担医疗费用、共同承受医疗后果的功能。本研究的第三个主题是有关病人的家庭因素。在小组访谈中，有大约20.3%的讨论涉及到了这点。医生和护士将患者家属的态度或者是相关的家庭因素视为他们所遇到的一种伦理问题。特别地，家庭因素影响到了患者的知情同意权以及他们对病情的接受程度，这两点在西方的医疗系统中是很基本的观念。在中国文化中，是由患者家属作出最后的决定：是否继续治疗或者接受何种程度的医疗方案，医务工作者将遵从患者家属们的决定。在中国，通常情况下医生和护士是不会直接告诉病人们的病情，特别是那些绝症患者，但是他们却会和病人家属讨论病情。本调查的医务人员与护士提供了以下信息：
将真实病情告诉病人，这确实是个问题。比如说，在临床中，对于癌症，医生一般是不会告诉患者实情的。在中国，普遍来说，癌症患者都难以承受这些（实情），特别是对于那些教育程度比较低的患者。通常来说，对于病情很严重的病人，我们是不会告诉他实际病情的。
4.伦理决策过程
医务人员在医疗实践中经常会碰到伦理冲突，需要在道德规范之间、效果之间、规范与效果之间的进行权衡，解决这一问题的有效方式就是是进行伦理决策，本研究的第四个主题是有关医务工作者的伦理决策过程以及医生和护士们用来解决这些伦理难题的相关方法。在研究中，有13.5%的访谈内容是有关这一点的。当遇到伦理难题时，受访的医生和护士谈到，他们会向他们的上级主管或者所在医院去报告这个问题，或者与自己的同事进行讨论，而不是根据已有的道德规范或者特别的解决方法来独自作出判断和决定。从访谈中可以看出，相关决定的作出是取决于医院内的等级制度，而非医生或者护士个人，这一点也与儒家思想中的等级观是一致的。 被访医生作出了如下描述：
有时侯，病人是在很紧急的情况下被送到医院的。如果病人并没有钱，通常情况下，我们没有办法作出决定。我们会把情况汇报给医院领导，如果他们签字，我们就会继续给病人治疗。有时，当我们面对这类的困境或者难题时，我们会和主管或者同事来讨论。如果科室没有办法解决这个问题，那么我们会把情况反映到更高一级的领导，一般来说也就是医院的管理部门。我们会和他们讨论这个案子，不然的话，这对我们来说确实是个很严峻的问题。
对此主题，一个可能的解释是传统的儒家思维模式。一般来说，相关决策的作出，是由于儒家的管理等级观所致。为了维护社会稳定，促进社会和谐，儒家思想倡导在不同的社会系统中都建立相关的等级制度[4]。而对于中国医院管理的等级制度来说，是遵从基层医生或者护士，到他们的主管，到科室主任，再到医院的领导这样一个顺序。因此，中国的医务工作者在解决相应的伦理问题时，都要按照这个顺序来进行。通常来讲，医院的管理层是最终的决策人。有时候，如果问题非常棘手，更高层级的主管部门会作出最终的裁决[2]。另外，服从上级在中国是非常普遍的情况。在本研究中，医务工作者的伦理决策过程反映了传统的内在的儒家价值观，特别是有关维护社会秩序和道德服从的方面。
5.伦理教育
随着医学科学的发展和医学模式的转变，医学与人的生存、发展关系越来越密切，医学伦理教育逐渐得到人们的重视。最后一个主题是有关医生和护士所接受到的伦理道德教育。在小组访谈中，有大约7.6%的内容提到了这一点。在文革（1966-1976）以前，中国并没有系统的生物医学伦理教育，所有的道德教育都是与儒家思想有关。在文革之后，特别是在最近的二十年里，随着经济的快速发展，儒家的价值观和中国的传统文化得到了复兴，尤其是通过媒体（例如很多公共论坛，教育节目，以及电视和互联网的演讲都在讨论相关的伦理问题。）特别地，在中国的医学院里，虽然提供了一些伦理道德教育，但是却非常的空泛，并且这些教育仅仅是为了满足获得相关的专业认证的条件而已（范瑞平，2006）。另外，在访谈中，医生和护士都提到，在他们毕业之后，在工作单位中，接受到后续的相关伦理道德教育不是很系统。受访医生谈到了以下内容：
如果医生是在很久以前毕业的，那么在当时是没有相关的医学伦理道德教育的。而且，在医院里，也很少有相关的伦理道德培训。
实施医学伦理教育不仅是培养德才兼备的医务人员的重要手段，也是医务人员解决医学难题促进医学发展的重要途径，有利于提高医疗服务质量，缓解医患矛盾。因此需要加强医院医生的继续教育，在内容和形式上不断创新发展。
三、结论
从1978年以来，由于大规模的社会和经济改革，中国的经济结构发生了巨大的变化：从计划经济转变成市场经济。另外，随着经济的发展，中国人的生活水平以及医疗卫生条件得到了显著的提高。同时，这些改革也极大地影响了中国的医疗系统，并且中国的医务工作者在当前的社会转型期也将面临许多新的伦理困境或者伦理问题。除了经济快速发展这个因素外，传统的中国哲学，特别是儒家思想继续极大影响着中国医疗从业人员的思维和工作模式。本项研究的结论并不能推广到所有的医生和护士，但它却揭示出一些有趣的观点。第一，患者的经济承受能力在整个医疗卫生体系中起到了极大的作用。它决定着患者的医疗方案并且直接影响着患者家属的态度以及他们对治疗方案的意见。第二，儒家的道德观，例如仁义，礼和孝道，影响到了医务工作者的观念和行为。由此，本项研究揭示了山东省医疗从业人员间的某些哲学关系。
下一步的研究可以在中国的其他省份展开，也可以采用定量分析的研究方法。由大样本调查问卷所采集的数据，分析出的结果会更具有代表性。同时，我们也可以就中国不同地区间的文化差异和经济发展差异为基础，来调研各省医务工作者所遇到的伦理问题有何不同，以及他们是如何来处理和解决这些问题的。
参考文献：
[1] Bowman，K.W，Hui，E.C.（2000）.Bioethics for clinicians：20.Chinese bioethics.Journal of Canadian Medical Association，163，1481-1485.
[2]范瑞平（2006）.儒家的孝顺思想和对年长父母的长期照顾.医保伦理委员会讨论会18，1-17
[3]郭照江（1995）.中国儒家文化和医疗道德传统.中国医学伦理学杂志，21，239-246.
[4]Woo，K.（1999）.Care for Chinese palliative patients.Journal of Palliative Care，15，70-74.
通讯作者：D.C.Malloy
关键词：儒家思想；医疗保健；伦理决策；访谈；定性分析
一、引言
在过去的三十年里，由于政治和经济的改革，中国社会经历了根本的改变。在这些变化的影响下，儒家思想为家庭以及与之相关的医疗卫生专业人员的日常行为提供了哲学基础[1]。学者对此进行了相关研究，例如郭照江[2]指出，儒家的道德观念，比如仁义，博爱和孝顺，在中国传统的医学伦理中起着关键的作用。范瑞平[3]指出，医疗领域实际上是儒家思想的某种延伸。
本项研究调查了中国医疗卫生领域中的伦理困境，以及儒家思想是如何影响医生和护士的伦理决策。山东是儒学发源、延展和研究的重阵，且相关的研究人员可以组织当地的医务工作者进行访谈，所以我们选择在山东省进行调研。研究在中国山东省的两所医院（山东大学齐鲁医院和章丘市人民医院）进行了小组访谈（医生11人，护士13人）。
二、分析和发现
以下5个从访谈分析中得出的主题反映了儒家价值观在相关领域的影响：1.病人的经济条件，2.家庭因素，3.儒家文化的影响，4.伦理决策过程，和5.伦理教育（见图1）。
1.病人的经济条件
疾病不仅会给患者到了躯体的痛苦，还会带来心理和社会层面的痛苦。社会层面的痛苦可以用疾病经济负担来表示，包括直接的疾病经济负担，间接的经济负担，以及无形的经济负担等。本研究的第一个主题是有关病人的经济承受能力对治疗的影响，也就是疾病经济负担造成的伦理问题。小组访谈中，病人经济承受能力经常被医生和护士提到，并且将之视为最紧迫的一个伦理问题（占15.2%的访谈内容）。鉴于过去三十年的医疗卫生领域的相关改革，原本对城乡居民免费的医疗服务不再由政府全部负担结果，对于大多数患者来讲，选择什么样子的治疗完全依赖于他们的支付能力。因此，经济条件在医疗卫生系统中产生了很多问题，并且在很大程度上影响了医生和护士的相关伦理决策。在研究中，医务工作者提到的伦理难题包括：是否给病人昂贵的治疗，是否继续治疗（在病人无法负担治疗费用的情况下），如何为病人制定切实可行的医疗计划，以及在病人由于无法负担相关费用而要求终止治疗时该如何去做等等。被访医生做出了如下描述：
在肾脏科，大部分的病人都是老年人。主要的问题是患者的经济条件。对于那些绝症患者，比如说，当没有办法完全治愈时，我们会告诉病人家属实情，由家属对是否继续治疗来做最终的决定。因此，最终决定是由家属来决定而不是由患者。许多患者会因为经济条件不允许而放弃治疗。如果患者选择继续治疗，他们家属的生活水平会受到很大的影响。
这一点不仅提到了相应的经济因素，同时也提到了儒家观念的照顾病人与医院需要盈利才能生存之间的紧张关系。
2.儒家文化影响
儒家是中国古代最有影响的学派。做为华夏固有价值系统的一种表现的儒家，并非通常意义上的学术或学派。儒家思想是中国传统文化的核心，而山东是儒家思想的重要发源地，从山东走出来的孔子、孟子等儒家代表人物的思想，是中国文化的宝贵资源。这个文化资源和伦理思想影响着中国人生活的方方面面。本研究的第二个主题是儒家文化对中国医务工作者的影响。在访谈中，13.5%的参与者提到文化和宗教因素对于他们的伦理决策有着不小的影响。根据儒家思想在中国医学伦理中的角色，医生和护士应该遵守传统的儒家价值观。访谈的医务人员做了如下说明：
在山东省，传统文化，特别是儒家思想，对人们的社会生活有着巨大的影响。在偏远地区，特别是农村，医生们大部分的伦理决策是基于他们自身的文化背景。
对于所有的中国人来说，儒家思想是主要的道德观，儒家文化影响了中国人社会生活的方方面面，不仅在医疗卫生系统，同时也在其他的社会领域，例如商业，政治以及教育等等。儒家道德观念深深地影响着人与人之间的关系以及社会互动。例如，儒家思想决定了医务从业人员的伦理观，而他们的伦理观又影响着他们的日常行为规范。有趣的是，在当前的社会环境下，道德观与功利主义是相互矛盾的，并且直接导致了医务工作者的相关伦理困境。
3.家庭因素
在儒家文化背景下，个人是一个以家为核心的有机个人，社会是一个以家为核心的有机体。家庭不仅提供经济支持，而且提供情感支持，不仅承载人的成长和人的再生产等基本职能，更是一个神圣的伦理实体。在生命伦理视阈下，家庭具有关心成长、呵护健康的职责，具有共同负担医疗费用、共同承受医疗后果的功能。本研究的第三个主题是有关病人的家庭因素。在小组访谈中，有大约20.3%的讨论涉及到了这点。医生和护士将患者家属的态度或者是相关的家庭因素视为他们所遇到的一种伦理问题。特别地，家庭因素影响到了患者的知情同意权以及他们对病情的接受程度，这两点在西方的医疗系统中是很基本的观念。在中国文化中，是由患者家属作出最后的决定：是否继续治疗或者接受何种程度的医疗方案，医务工作者将遵从患者家属们的决定。在中国，通常情况下医生和护士是不会直接告诉病人们的病情，特别是那些绝症患者，但是他们却会和病人家属讨论病情。本调查的医务人员与护士提供了以下信息：
将真实病情告诉病人，这确实是个问题。比如说，在临床中，对于癌症，医生一般是不会告诉患者实情的。在中国，普遍来说，癌症患者都难以承受这些（实情），特别是对于那些教育程度比较低的患者。通常来说，对于病情很严重的病人，我们是不会告诉他实际病情的。
4.伦理决策过程
医务人员在医疗实践中经常会碰到伦理冲突，需要在道德规范之间、效果之间、规范与效果之间的进行权衡，解决这一问题的有效方式就是是进行伦理决策，本研究的第四个主题是有关医务工作者的伦理决策过程以及医生和护士们用来解决这些伦理难题的相关方法。在研究中，有13.5%的访谈内容是有关这一点的。当遇到伦理难题时，受访的医生和护士谈到，他们会向他们的上级主管或者所在医院去报告这个问题，或者与自己的同事进行讨论，而不是根据已有的道德规范或者特别的解决方法来独自作出判断和决定。从访谈中可以看出，相关决定的作出是取决于医院内的等级制度，而非医生或者护士个人，这一点也与儒家思想中的等级观是一致的。 被访医生作出了如下描述：
有时侯，病人是在很紧急的情况下被送到医院的。如果病人并没有钱，通常情况下，我们没有办法作出决定。我们会把情况汇报给医院领导，如果他们签字，我们就会继续给病人治疗。有时，当我们面对这类的困境或者难题时，我们会和主管或者同事来讨论。如果科室没有办法解决这个问题，那么我们会把情况反映到更高一级的领导，一般来说也就是医院的管理部门。我们会和他们讨论这个案子，不然的话，这对我们来说确实是个很严峻的问题。
对此主题，一个可能的解释是传统的儒家思维模式。一般来说，相关决策的作出，是由于儒家的管理等级观所致。为了维护社会稳定，促进社会和谐，儒家思想倡导在不同的社会系统中都建立相关的等级制度[4]。而对于中国医院管理的等级制度来说，是遵从基层医生或者护士，到他们的主管，到科室主任，再到医院的领导这样一个顺序。因此，中国的医务工作者在解决相应的伦理问题时，都要按照这个顺序来进行。通常来讲，医院的管理层是最终的决策人。有时候，如果问题非常棘手，更高层级的主管部门会作出最终的裁决[2]。另外，服从上级在中国是非常普遍的情况。在本研究中，医务工作者的伦理决策过程反映了传统的内在的儒家价值观，特别是有关维护社会秩序和道德服从的方面。
5.伦理教育
随着医学科学的发展和医学模式的转变，医学与人的生存、发展关系越来越密切，医学伦理教育逐渐得到人们的重视。最后一个主题是有关医生和护士所接受到的伦理道德教育。在小组访谈中，有大约7.6%的内容提到了这一点。在文革（1966-1976）以前，中国并没有系统的生物医学伦理教育，所有的道德教育都是与儒家思想有关。在文革之后，特别是在最近的二十年里，随着经济的快速发展，儒家的价值观和中国的传统文化得到了复兴，尤其是通过媒体（例如很多公共论坛，教育节目，以及电视和互联网的演讲都在讨论相关的伦理问题。）特别地，在中国的医学院里，虽然提供了一些伦理道德教育，但是却非常的空泛，并且这些教育仅仅是为了满足获得相关的专业认证的条件而已（范瑞平，2006）。另外，在访谈中，医生和护士都提到，在他们毕业之后，在工作单位中，接受到后续的相关伦理道德教育不是很系统。受访医生谈到了以下内容：
如果医生是在很久以前毕业的，那么在当时是没有相关的医学伦理道德教育的。而且，在医院里，也很少有相关的伦理道德培训。
实施医学伦理教育不仅是培养德才兼备的医务人员的重要手段，也是医务人员解决医学难题促进医学发展的重要途径，有利于提高医疗服务质量，缓解医患矛盾。因此需要加强医院医生的继续教育，在内容和形式上不断创新发展。
三、结论
从1978年以来，由于大规模的社会和经济改革，中国的经济结构发生了巨大的变化：从计划经济转变成市场经济。另外，随着经济的发展，中国人的生活水平以及医疗卫生条件得到了显著的提高。同时，这些改革也极大地影响了中国的医疗系统，并且中国的医务工作者在当前的社会转型期也将面临许多新的伦理困境或者伦理问题。除了经济快速发展这个因素外，传统的中国哲学，特别是儒家思想继续极大影响着中国医疗从业人员的思维和工作模式。本项研究的结论并不能推广到所有的医生和护士，但它却揭示出一些有趣的观点。第一，患者的经济承受能力在整个医疗卫生体系中起到了极大的作用。它决定着患者的医疗方案并且直接影响着患者家属的态度以及他们对治疗方案的意见。第二，儒家的道德观，例如仁义，礼和孝道，影响到了医务工作者的观念和行为。由此，本项研究揭示了山东省医疗从业人员间的某些哲学关系。
下一步的研究可以在中国的其他省份展开，也可以采用定量分析的研究方法。由大样本调查问卷所采集的数据，分析出的结果会更具有代表性。同时，我们也可以就中国不同地区间的文化差异和经济发展差异为基础，来调研各省医务工作者所遇到的伦理问题有何不同，以及他们是如何来处理和解决这些问题的。
参考文献：
[1] Bowman，K.W，Hui，E.C.（2000）.Bioethics for clinicians：20.Chinese bioethics.Journal of Canadian Medical Association，163，1481-1485.
[2]范瑞平（2006）.儒家的孝顺思想和对年长父母的长期照顾.医保伦理委员会讨论会18，1-17
[3]郭照江（1995）.中国儒家文化和医疗道德传统.中国医学伦理学杂志，21，239-246.
[4]Woo，K.（1999）.Care for Chinese palliative patients.Journal of Palliative Care，15，70-74.
通讯作者：D.C.Malloy