论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法。方法 参考文献，回顾分析我院自2006年10月~2010年10月间113例采用DHS内固定治疗年龄在60岁以上的股骨粗隆间骨折的疗效。结果 113例均获得随访(4~24个月)，无一例因手术或合并病死亡，发现髋螺钉松动退出2例，下蹲困难5例，轻度髋内翻1例，骨折未愈合、股骨头坏死、螺钉穿透股骨头1例,总优良率达92.0%。结论 DHS是手术治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定物。
【关键词】 老年;股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉(DHS);手术治疗
随着社会人口的老龄化，老年性骨质疏松症发生率的增加，老年股骨粗隆间骨折的发病率也逐年上升，传统的保守治疗需患肢牵引，长期卧床，会引起和诱发许多并发症，甚至会带来严重的不良后果。随着手术技术的提高和内植材料的改进，相关学科的进步，老年人的股骨粗隆间骨折的以往保守治疗，已被积极、主动的手术治疗所取代，术后便于护理，可早期活动，并发症和死亡率大大减少。我们自2006年10月~2010年10采用动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折113例，取得了满意的效果。现将文献回顾与本组资料相结合分析的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组例，男49例，女64例;年龄60~87岁，平均72岁。致伤原因：交通事故26例，骑车跌伤54例，行走跌伤32例，坠跌1例。骨折类型按Evans-Jensen分型[1]其中I型37例，II型48例，III型21例，IV型5例，V型2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
入院后完善各项检查，对有内科合并症，请内科、麻醉科等相关科室会诊，做好术前评估，给予必要的治疗。病员常规行伤肢牵引，若错位明显都给予骨牵引治疗，做好术准备工作，待全身情况符合手术要求时进行手术，一般入院后2d~10d手术，力争5d内手术。
1.2.2 手术方法
采取持续硬膜外麻醉或全麻下施行手术。仰卧位，臀部垫高，取股骨上段及大粗隆部位的外侧切口，显露大粗隆及股骨上段，在C臂机透视下进行骨折端复位，复位满意后，取大粗隆下2~3cm处为钻孔点，置135^定位器钻入导针2~3枚，选颈干角和前倾角较理想的1枚作为导针，扩孔、攻絲、拧装适宜长度的髋螺钉，拨除导针，安装合适长度的套筒侧板，侧板与股骨外侧骨皮质紧贴，常规螺钉固定，对有小粗隆骨块尽可能通过钢板螺钉固定，或用1~2枚拉力螺钉固定，如果无法复位，则于后内植骨。对高龄患者不必强求，以减少创伤和手术时间，对固定后大粗隆仍松动、稳定性欠佳者，可于大粗隆处加用1枚拉力螺钉固定，台上检查髋关节的活动情况，并立即作C臂机拍片满意后，冲洗切口，置留引流，依次关闭缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，酌情应用脱水剂以消肿，可配合应用活血通络、改善骨质疏松药物、理疗等。患肢外展150，穿“丁”字鞋固定置于中立位，以防止内翻畸形，于24h~48h拨除引流管，加强护理，预防肺炎、患肢静脉血栓、褥疮等发生。
1.2.4 功能训练
麻醉醒后即鼓励患者作股四头肌等长收缩练习，2d后可半坐位活动患肢，术后1w作床边伸展膝关节活动，锻炼股四头肌，可配合CPM锻炼，2W后扶拐不负重下地或坐轮椅活动，对稳定型骨折术后4w可渐扶拐负重活动。但术后锻炼需个体化处理，应根骨折类型、骨折粉碎程度、骨的质量及内固定情况来决定，对高龄、严重骨质疏松、不稳定型骨折患者，笔者认为不宜过早负重锻炼。
2 结果
本组63例均获得随访4~24月，平均12个月，发现髋螺钉松动1例，下蹲困难2例，轻度髋内翻1例，骨折未愈合、股骨头坏死和髋螺钉穿出股骨头1例，其余骨折均愈合。按董纪元[2]根据老年人特点制定的疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节活动恢复到伤前状况; 良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况;可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛;差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述标准，本组优69例，良37例，可8例，差1例，优良率92.0%。
3 讨论
3.1 老年股骨粗隆间骨折的手术必要性
股骨粗隆间骨折是多发于老年人的常见病，随着人类预期寿命的延长和老年社会的到来，绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症发生率的增加，都会导致老年人的股骨近端骨折发生率的增加，这势必给患者的生活质量带来不良的影响，同时给家庭、社会带来沉重的经济负担，由于老年患者常患有内科系统疾病、骨质疏松、退行性骨关节炎，过去对老年人的股骨近端骨折多倾向于非手术治疗，需长时期患肢牵引卧床，并发症多，死亡率高。在20世纪60年代Horowitz报告，股骨粗隆间骨折采用牵引死亡率达34.6%,而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%[3]，鲁英等[4]报告，非手术组并发症占33.7%，手术组为5%，非手术组的死亡率要比手术组高4.5倍。随着手术技术的提高，内植材料的改进，及相关学科的进步，老年人的股骨近端骨折的保守治疗已被积极、主动的手术治疗所取代，积极手术可以使患者尽早进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量，因此，对老年股骨粗隆间骨折坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。仅极少数病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术创伤。
3.2 DHS系统固定的特点
DHS治疗股骨粗隆间骨折已被广泛认可。按照AO的治疗原则设计的DHS内固定系统，上端通过髋螺钉的滑动加压作用，使骨折端紧密对合对位良好，达到坚强的固定作用，另一端采用钢板状结构固定骨折远端，两者通过套筒相连，将股骨头所承受的各种应力均匀的传递到股骨中上段坚强的骨皮质部，其固定坚强可靠，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压和张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，设计符合股骨上端生物力学特点。所以许多学者认为DHS适合任何年龄及各种类型股骨粗隆骨折，是最理想的手术方法。
3.3 应该注意的几个问题
3.3.1 手术时机的选择
Znckerman等[5]研究表明，延迟手术超过3d，死亡率将增加一倍，除危重、一般情况极差患者外，高龄合并内科疾病已不是手术绝对禁忌症，急诊手术亦可常选的，这样可避免因伤后发生的并发症等影响手术进行。笔者认为骨折前病人能在室外活动没有严重内科疾病，经济条件可，病人与家属愿意手术治疗的患者，大部分在伤后3~5d内进行手术。如果骨折后长时间卧床，患者功能状况不佳的脏器会进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去了手术机会。因此，对老年股骨粗隆间骨折应尽可能缩短术前准备时间及早手术。
3.3.2 妥善处理合并症
对老年患者应全面、系统的检查，发现并存病，请相关科室会诊，及时、迅速、有效的控制并存疾患，达到理想的全身状况，减少手术并发症，提高手术的安全性，充分做好术前准备工作。
3.3.3 正确安置髋螺钉
髋螺钉的位置是DHS内固定成功与否的关键。在安放髋螺钉时，应注意正位片上在股骨颈的中下1/3部位，侧位片位于颈中线稍偏后的位置，髋螺钉头距股骨加质下0.5~0.8cm，即为满意位置。此位置髋螺钉刚好位于张力骨小梁和压力骨小梁交叉处，是股骨头中下部的骨质最致密的部位，并注意颈干角和前倾角。
3.3.4 小粗隆的处理
目前，国内外学者对小粗隆的处理逐渐重视，认为小粗隆的复位固定对恢复股骨矩对应力的支撑作用，避免髋内翻畸形等并发症有非常重要意义。根据生物学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%[6]。因此，小粗隆骨块应尽可能复位，用1~2枚拉力螺钉固定，如果无法复位，则于后内侧植骨，并推迟负重时间，定期复查。但高龄患者也不必强求，以减少手术时间，降低风险。
3.3.5 术后功能锻炼
DHS治疗的目的，就是让患者能早期活动，尽早开始患肢的康复训练。术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。包括肌肉的等长收缩，无负重的髋膝踝的关节锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，而且还能预防下肢深静脉血栓形成，有利于预防肺部感染、褥疮等并发症。何时负重锻炼需根据骨折类型、移位程度、骨的质量，内固定的可靠程度，以及随访的X线片骨折愈合情况来决定下地负重时间。对较严重的骨质疏松的老年患者，不稳定型骨折，我们不主张早期负重，否则无论内固定多么坚强，都不可能导致固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症。
3.3.6 骨质疏松的治疗
老年人髋部骨折多为骨质疏松引起，也是骨质疏松性骨折的好发部位。以往在老年人股骨近端骨折的治疗过程中，常只重视骨折的治疗而忽视骨质疏松的治疗。其实老年人股骨近端骨折是在骨质疏松的基础上发生了一种病理性骨折，其病理基础就是骨量的减少，骨的正常组成和结构发生了变化，使骨骼失去了正常的力学特征，骨骼强度明显下降，外力只是诱因罢了，因此骨质疏松的治疗，可以提高骨骼的质量，对减轻全身骨痛，促进骨折愈合，防止再骨折均有重要意义，为患者的尽快恢复提供良好的基础。
当然，DHS抗旋转强度较低，对大粗隆外侧骨皮质的完整性有较高的要求，对严重粉碎型粗隆间骨折、部分逆粗隆间骨折、骨折线位于进钉处等DHS固定不牢靠，易发生内固定失败。因此，使用DHS时，应注意粗隆外侧壁的损伤程度，尽可能地避免髋螺钉从外侧壁的骨折线进入。
总之，DHS治疗老年股骨粗隆间骨折，只要掌握好适应症，操作得当，可以达到固定可靠，骨折愈合快，患者早期康复的目的，为股骨粗隆间骨折治疗提供了一种比较理想的手术方法。
参考文献
[1] 朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型[J]实用骨科杂志.20007，13(7)：410-413.
[2] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476-479
[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术大全[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134
[4] 魯英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7-9
[5] Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM,.et al. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Traums,2001,15(6):394-400.
[6] 蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.
【关键词】 老年;股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉(DHS);手术治疗
随着社会人口的老龄化，老年性骨质疏松症发生率的增加，老年股骨粗隆间骨折的发病率也逐年上升，传统的保守治疗需患肢牵引，长期卧床，会引起和诱发许多并发症，甚至会带来严重的不良后果。随着手术技术的提高和内植材料的改进，相关学科的进步，老年人的股骨粗隆间骨折的以往保守治疗，已被积极、主动的手术治疗所取代，术后便于护理，可早期活动，并发症和死亡率大大减少。我们自2006年10月~2010年10采用动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折113例，取得了满意的效果。现将文献回顾与本组资料相结合分析的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组例，男49例，女64例;年龄60~87岁，平均72岁。致伤原因：交通事故26例，骑车跌伤54例，行走跌伤32例，坠跌1例。骨折类型按Evans-Jensen分型[1]其中I型37例，II型48例，III型21例，IV型5例，V型2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
入院后完善各项检查，对有内科合并症，请内科、麻醉科等相关科室会诊，做好术前评估，给予必要的治疗。病员常规行伤肢牵引，若错位明显都给予骨牵引治疗，做好术准备工作，待全身情况符合手术要求时进行手术，一般入院后2d~10d手术，力争5d内手术。
1.2.2 手术方法
采取持续硬膜外麻醉或全麻下施行手术。仰卧位，臀部垫高，取股骨上段及大粗隆部位的外侧切口，显露大粗隆及股骨上段，在C臂机透视下进行骨折端复位，复位满意后，取大粗隆下2~3cm处为钻孔点，置135^定位器钻入导针2~3枚，选颈干角和前倾角较理想的1枚作为导针，扩孔、攻絲、拧装适宜长度的髋螺钉，拨除导针，安装合适长度的套筒侧板，侧板与股骨外侧骨皮质紧贴，常规螺钉固定，对有小粗隆骨块尽可能通过钢板螺钉固定，或用1~2枚拉力螺钉固定，如果无法复位，则于后内植骨。对高龄患者不必强求，以减少创伤和手术时间，对固定后大粗隆仍松动、稳定性欠佳者，可于大粗隆处加用1枚拉力螺钉固定，台上检查髋关节的活动情况，并立即作C臂机拍片满意后，冲洗切口，置留引流，依次关闭缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，酌情应用脱水剂以消肿，可配合应用活血通络、改善骨质疏松药物、理疗等。患肢外展150，穿“丁”字鞋固定置于中立位，以防止内翻畸形，于24h~48h拨除引流管，加强护理，预防肺炎、患肢静脉血栓、褥疮等发生。
1.2.4 功能训练
麻醉醒后即鼓励患者作股四头肌等长收缩练习，2d后可半坐位活动患肢，术后1w作床边伸展膝关节活动，锻炼股四头肌，可配合CPM锻炼，2W后扶拐不负重下地或坐轮椅活动，对稳定型骨折术后4w可渐扶拐负重活动。但术后锻炼需个体化处理，应根骨折类型、骨折粉碎程度、骨的质量及内固定情况来决定，对高龄、严重骨质疏松、不稳定型骨折患者，笔者认为不宜过早负重锻炼。
2 结果
本组63例均获得随访4~24月，平均12个月，发现髋螺钉松动1例，下蹲困难2例，轻度髋内翻1例，骨折未愈合、股骨头坏死和髋螺钉穿出股骨头1例，其余骨折均愈合。按董纪元[2]根据老年人特点制定的疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节活动恢复到伤前状况; 良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况;可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛;差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述标准，本组优69例，良37例，可8例，差1例，优良率92.0%。
3 讨论
3.1 老年股骨粗隆间骨折的手术必要性
股骨粗隆间骨折是多发于老年人的常见病，随着人类预期寿命的延长和老年社会的到来，绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症发生率的增加，都会导致老年人的股骨近端骨折发生率的增加，这势必给患者的生活质量带来不良的影响，同时给家庭、社会带来沉重的经济负担，由于老年患者常患有内科系统疾病、骨质疏松、退行性骨关节炎，过去对老年人的股骨近端骨折多倾向于非手术治疗，需长时期患肢牵引卧床，并发症多，死亡率高。在20世纪60年代Horowitz报告，股骨粗隆间骨折采用牵引死亡率达34.6%,而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%[3]，鲁英等[4]报告，非手术组并发症占33.7%，手术组为5%，非手术组的死亡率要比手术组高4.5倍。随着手术技术的提高，内植材料的改进，及相关学科的进步，老年人的股骨近端骨折的保守治疗已被积极、主动的手术治疗所取代，积极手术可以使患者尽早进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量，因此，对老年股骨粗隆间骨折坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。仅极少数病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术创伤。
3.2 DHS系统固定的特点
DHS治疗股骨粗隆间骨折已被广泛认可。按照AO的治疗原则设计的DHS内固定系统，上端通过髋螺钉的滑动加压作用，使骨折端紧密对合对位良好，达到坚强的固定作用，另一端采用钢板状结构固定骨折远端，两者通过套筒相连，将股骨头所承受的各种应力均匀的传递到股骨中上段坚强的骨皮质部，其固定坚强可靠，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压和张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，设计符合股骨上端生物力学特点。所以许多学者认为DHS适合任何年龄及各种类型股骨粗隆骨折，是最理想的手术方法。
3.3 应该注意的几个问题
3.3.1 手术时机的选择
Znckerman等[5]研究表明，延迟手术超过3d，死亡率将增加一倍，除危重、一般情况极差患者外，高龄合并内科疾病已不是手术绝对禁忌症，急诊手术亦可常选的，这样可避免因伤后发生的并发症等影响手术进行。笔者认为骨折前病人能在室外活动没有严重内科疾病，经济条件可，病人与家属愿意手术治疗的患者，大部分在伤后3~5d内进行手术。如果骨折后长时间卧床，患者功能状况不佳的脏器会进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去了手术机会。因此，对老年股骨粗隆间骨折应尽可能缩短术前准备时间及早手术。
3.3.2 妥善处理合并症
对老年患者应全面、系统的检查，发现并存病，请相关科室会诊，及时、迅速、有效的控制并存疾患，达到理想的全身状况，减少手术并发症，提高手术的安全性，充分做好术前准备工作。
3.3.3 正确安置髋螺钉
髋螺钉的位置是DHS内固定成功与否的关键。在安放髋螺钉时，应注意正位片上在股骨颈的中下1/3部位，侧位片位于颈中线稍偏后的位置，髋螺钉头距股骨加质下0.5~0.8cm，即为满意位置。此位置髋螺钉刚好位于张力骨小梁和压力骨小梁交叉处，是股骨头中下部的骨质最致密的部位，并注意颈干角和前倾角。
3.3.4 小粗隆的处理
目前，国内外学者对小粗隆的处理逐渐重视，认为小粗隆的复位固定对恢复股骨矩对应力的支撑作用，避免髋内翻畸形等并发症有非常重要意义。根据生物学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%[6]。因此，小粗隆骨块应尽可能复位，用1~2枚拉力螺钉固定，如果无法复位，则于后内侧植骨，并推迟负重时间，定期复查。但高龄患者也不必强求，以减少手术时间，降低风险。
3.3.5 术后功能锻炼
DHS治疗的目的，就是让患者能早期活动，尽早开始患肢的康复训练。术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。包括肌肉的等长收缩，无负重的髋膝踝的关节锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，而且还能预防下肢深静脉血栓形成，有利于预防肺部感染、褥疮等并发症。何时负重锻炼需根据骨折类型、移位程度、骨的质量，内固定的可靠程度，以及随访的X线片骨折愈合情况来决定下地负重时间。对较严重的骨质疏松的老年患者，不稳定型骨折，我们不主张早期负重，否则无论内固定多么坚强，都不可能导致固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症。
3.3.6 骨质疏松的治疗
老年人髋部骨折多为骨质疏松引起，也是骨质疏松性骨折的好发部位。以往在老年人股骨近端骨折的治疗过程中，常只重视骨折的治疗而忽视骨质疏松的治疗。其实老年人股骨近端骨折是在骨质疏松的基础上发生了一种病理性骨折，其病理基础就是骨量的减少，骨的正常组成和结构发生了变化，使骨骼失去了正常的力学特征，骨骼强度明显下降，外力只是诱因罢了，因此骨质疏松的治疗，可以提高骨骼的质量，对减轻全身骨痛，促进骨折愈合，防止再骨折均有重要意义，为患者的尽快恢复提供良好的基础。
当然，DHS抗旋转强度较低，对大粗隆外侧骨皮质的完整性有较高的要求，对严重粉碎型粗隆间骨折、部分逆粗隆间骨折、骨折线位于进钉处等DHS固定不牢靠，易发生内固定失败。因此，使用DHS时，应注意粗隆外侧壁的损伤程度，尽可能地避免髋螺钉从外侧壁的骨折线进入。
总之，DHS治疗老年股骨粗隆间骨折，只要掌握好适应症，操作得当，可以达到固定可靠，骨折愈合快，患者早期康复的目的，为股骨粗隆间骨折治疗提供了一种比较理想的手术方法。
参考文献
[1] 朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型[J]实用骨科杂志.20007，13(7)：410-413.
[2] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476-479
[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术大全[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134
[4] 魯英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7-9
[5] Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM,.et al. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Traums,2001,15(6):394-400.
[6] 蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.