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摘 要 急性脑梗死(ACI)是多因素参与、多途径进行的复杂病理过程,细胞凋亡信号刺激后发生的一系列瀑布式激活的主动性细胞死亡过程,在治疗上尽可能恢复有效的灌注外采用多种N元保护治疗有助于减轻损伤与减少后遗症。
关键词 急性脑梗死 保护剂 神经元
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.018
急性脑梗死是工业化国家常见致死疾病,其高致残率给社会政府家庭带来巨大的经济与精神负担。ACT治疗不仅可以恢复缺血引起的脑组织损害。神经保护剂的使用可阻断缺血瀑布,保护缺血损伤仍有活力的神经元,阻断细胞坏死不同环节,延长脑细胞耐受缺血时间和延长治疗窗,逆转半暗区,减少梗死容积。神经保护剂与溶栓药联用是治疗ACI的原则,只有联合用药才能根本改善缺血而使受损伤的脑组织复原。神经保护剂是目前研究的热点问题,各种保护剂处于不同研究阶段,不同机制应在不同治疗时间窗尽早给予,现对临床普遍使用的神经元保护剂作一综述。
尼莫地平
缺血性损伤使钙急剧升高引起一系列细胞浆和细胞核内的病理性反应造成细胞骨架崩解致神经元死亡。脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平易于通过血脑屏障,即可抑制Ca2+向细胞内流也抑制细胞内Ca2+释放,使Ca2+浓度保持一定水平,尼莫地平的扩血管作用还可以改善微循环,对脑水肿有防治和治疗作用,极少数ACI患者静滴尼莫地平时BP和HR异常下降,故使用时应加强血压和心电监护。在缺血性损伤中发病6～12小时内给予尼克功或尼莫通10mg静滴,N功能可得到明显改善。
硫酸镁(MgSO4)
缺血后细胞内Ca2+超载及NO的病理释放引起谷氨酸受体激活,是造成神经元死亡的主要机制。MgSO4能拮抗NMDA受体和抑制N极化,阻上Ca2+超载,维持Ca2+-K+-ATP酶活性,保持Ca2+-K+交交换,防止脑水肿,增加胰岛素敏感性,减少半暗带酸性代谢产生,减轻脑损伤。一般20% MgSO4 10～20ml加5%GS 500ml,每天1次,在ACI 24小时内给药,4周为1个疗程。
苯妥英钠(PHT)
磷酸苯妥英钠为钙通道拮抗剂,能减少缺血神经元残余能量的需求和对缺氧的耐受性,又可改善缺血区的脑电活动及脑血流。PHT 7～10mg/(kg•日)分3次,20天为1个疗程。
果糖二磷酸钠(FDP)
果糖二磷酸钠是细胞代谢复活剂,可维持细胞正常极化状态,增加无氧代谢时ATP含量,通过提供离子泵能量、阻止内流Ca2+有与SOP相似的抗氧化,灭活OFR作用,防止脑细胞脂质过氧化损伤而改善脑功能,并使缺血周边组织氧含量增加和红细胞脂内2,3磷酸甘油含量增加,延长细胞生存寿命。与中药脉络宁有协同作用,临床以FDP 20g,加注射用水100～200ml静滴,每天1次,20天为1个疗程。
胰岛素(Ins)
虽然ACI形成患者存在胰岛素拮抗,但胰岛素能减少疗程性细胞死亡或凋亡,同时促进Na+泵排Na+减轻脑水肿,减少血小板聚集,起到良好的神经元保护作用。ACI后尽早使用胰岛素能缩小梗死灶,减轻脑缺血再灌注损伤。溶栓前使用Ins防止再灌注损伤,延长榕栓治疗有效时间窗是很有可能的。临床上使用16～24U加5% GS 500mL静滴,每日1次,15～30天为1个疗程。如同时加入25% MgSO4 8～15ml,效果更好。
胞二磷胆碱(CDPC)
CDPC是合成磷脂的前体,能稳定细胞膜,促进细胞膜的合成与修复,改善脑细胞代谢,有利于恢复神经功能。200～1000mg,静滴,每天1次,2～3周为1个疗程。
纳络酮
纳络酮为阿片受体特异拮抗体,小剂量(0.4～0.8mg)肌内注射或静脉注射增加呼吸频率,消除呼吸抑制并有促醒作用。易透过血脑屏障,起效快,疗效高。在ACI发病24小时内适量持续作用可提高存活率,降低致残率,所用剂量由原来常规0.4～0.8mg加5% GS缓慢静滴,以后每8小时0.4mg肌内注射,转向0.4～1.2mg静滴,每天2次或2～4mg静滴每天1～2次,连续2个疗程以上,以及向更高剂量探索,日剂量可达50.3～90mg。
银杏提取物
银杏黄酮(EGB)具有较强的抗氧化和清除自由基作用,降低过氧化脂质的产生,提高细细胞SOD活性,其抗氧化效力与维生素E相当。EGB能改善微循环,拮抗血管收缩因子-内皮素(ET)在脑损伤中异常表达与释放,保持血脑屏障的完整,减少ET漏出。并可刺激内皮松驰因子(EDRT)释放半延长期衰期,从而加强了ET的拮抗机制,减轻脑水肿,缩小梗死范围。临床上以金纳多20ml加0.9% NS 250ml静滴,每天1次,2周为1个疗程。
β-七叶皂苷钠
β-七叶皂苷钠是中药婆罗子提取物中含多酯键三萜皂苷的钠盐,因其结构上有酚羟基而类似维生素E的清除ER而保护脑细胞。β-七叶皂苷钠还直接降低血清中的糖溶酶体活性,促进静脉回流而改善水肿。所以β-七叶皂苷钠能有效地降低颅内压,消除脑水肿。30分钟起效,16小时达最大作用,t1/230小时,作用持久稳定,由于其大部分经肠道排泄,故不引起水电紊乱,不引起骨小管脱水而致肾功能损害。临床以β-七叶皂苷钠20mg静滴,每天1～2次,与小剂量甘露醇合用治疗ACI中重度脑水肿有明显的效果。
丹 参
丹参能抑制Ca2+内流,减少ATP降解,抑制血栓素形成,防治血小板激活,降低脑膜微血管通透性,减轻脑水肿,改善缺血区供养,有利于脑组织修复与再生,且不受治疗窗的结束,表现出对缺血性脑损伤良好的神经保护作用。临床上常以20ml复方丹参和清开灵40～50ml静滴或与维脑路通1000ml一起静滴,2周为1个疗程。其他中药如黄芪、当归、葡萄籽等提取物均有清除FR,抗氧化作用,在ACI治疗时显示广阔前景。
除上述神经元保护剂剂外，脑复康、丙戊茶碱、碱性成纤维生长因子(BFGF)、川芎嗪、黄芪等在临床上也很常用。
缺血性神经保护剂的研究是目前的热点，新药更是不断推出，然而对ACI早期的、多途径、多元化的联合用药问题上还存在许多问题，例如：抑制调亡是否能挽救无功能的神经元，抑制炎症是否损害正常的生理过程等等，所以，尽管药品很多，治疗方案也很多，但在临床上寻找对ACI进行整体化、综合化、个体化的治疗标准还是任重道远的。
关键词 急性脑梗死 保护剂 神经元
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.018
急性脑梗死是工业化国家常见致死疾病,其高致残率给社会政府家庭带来巨大的经济与精神负担。ACT治疗不仅可以恢复缺血引起的脑组织损害。神经保护剂的使用可阻断缺血瀑布,保护缺血损伤仍有活力的神经元,阻断细胞坏死不同环节,延长脑细胞耐受缺血时间和延长治疗窗,逆转半暗区,减少梗死容积。神经保护剂与溶栓药联用是治疗ACI的原则,只有联合用药才能根本改善缺血而使受损伤的脑组织复原。神经保护剂是目前研究的热点问题,各种保护剂处于不同研究阶段,不同机制应在不同治疗时间窗尽早给予,现对临床普遍使用的神经元保护剂作一综述。
尼莫地平
缺血性损伤使钙急剧升高引起一系列细胞浆和细胞核内的病理性反应造成细胞骨架崩解致神经元死亡。脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平易于通过血脑屏障,即可抑制Ca2+向细胞内流也抑制细胞内Ca2+释放,使Ca2+浓度保持一定水平,尼莫地平的扩血管作用还可以改善微循环,对脑水肿有防治和治疗作用,极少数ACI患者静滴尼莫地平时BP和HR异常下降,故使用时应加强血压和心电监护。在缺血性损伤中发病6～12小时内给予尼克功或尼莫通10mg静滴,N功能可得到明显改善。
硫酸镁(MgSO4)
缺血后细胞内Ca2+超载及NO的病理释放引起谷氨酸受体激活,是造成神经元死亡的主要机制。MgSO4能拮抗NMDA受体和抑制N极化,阻上Ca2+超载,维持Ca2+-K+-ATP酶活性,保持Ca2+-K+交交换,防止脑水肿,增加胰岛素敏感性,减少半暗带酸性代谢产生,减轻脑损伤。一般20% MgSO4 10～20ml加5%GS 500ml,每天1次,在ACI 24小时内给药,4周为1个疗程。
苯妥英钠(PHT)
磷酸苯妥英钠为钙通道拮抗剂,能减少缺血神经元残余能量的需求和对缺氧的耐受性,又可改善缺血区的脑电活动及脑血流。PHT 7～10mg/(kg•日)分3次,20天为1个疗程。
果糖二磷酸钠(FDP)
果糖二磷酸钠是细胞代谢复活剂,可维持细胞正常极化状态,增加无氧代谢时ATP含量,通过提供离子泵能量、阻止内流Ca2+有与SOP相似的抗氧化,灭活OFR作用,防止脑细胞脂质过氧化损伤而改善脑功能,并使缺血周边组织氧含量增加和红细胞脂内2,3磷酸甘油含量增加,延长细胞生存寿命。与中药脉络宁有协同作用,临床以FDP 20g,加注射用水100～200ml静滴,每天1次,20天为1个疗程。
胰岛素(Ins)
虽然ACI形成患者存在胰岛素拮抗,但胰岛素能减少疗程性细胞死亡或凋亡,同时促进Na+泵排Na+减轻脑水肿,减少血小板聚集,起到良好的神经元保护作用。ACI后尽早使用胰岛素能缩小梗死灶,减轻脑缺血再灌注损伤。溶栓前使用Ins防止再灌注损伤,延长榕栓治疗有效时间窗是很有可能的。临床上使用16～24U加5% GS 500mL静滴,每日1次,15～30天为1个疗程。如同时加入25% MgSO4 8～15ml,效果更好。
胞二磷胆碱(CDPC)
CDPC是合成磷脂的前体,能稳定细胞膜,促进细胞膜的合成与修复,改善脑细胞代谢,有利于恢复神经功能。200～1000mg,静滴,每天1次,2～3周为1个疗程。
纳络酮
纳络酮为阿片受体特异拮抗体,小剂量(0.4～0.8mg)肌内注射或静脉注射增加呼吸频率,消除呼吸抑制并有促醒作用。易透过血脑屏障,起效快,疗效高。在ACI发病24小时内适量持续作用可提高存活率,降低致残率,所用剂量由原来常规0.4～0.8mg加5% GS缓慢静滴,以后每8小时0.4mg肌内注射,转向0.4～1.2mg静滴,每天2次或2～4mg静滴每天1～2次,连续2个疗程以上,以及向更高剂量探索,日剂量可达50.3～90mg。
银杏提取物
银杏黄酮(EGB)具有较强的抗氧化和清除自由基作用,降低过氧化脂质的产生,提高细细胞SOD活性,其抗氧化效力与维生素E相当。EGB能改善微循环,拮抗血管收缩因子-内皮素(ET)在脑损伤中异常表达与释放,保持血脑屏障的完整,减少ET漏出。并可刺激内皮松驰因子(EDRT)释放半延长期衰期,从而加强了ET的拮抗机制,减轻脑水肿,缩小梗死范围。临床上以金纳多20ml加0.9% NS 250ml静滴,每天1次,2周为1个疗程。
β-七叶皂苷钠
β-七叶皂苷钠是中药婆罗子提取物中含多酯键三萜皂苷的钠盐,因其结构上有酚羟基而类似维生素E的清除ER而保护脑细胞。β-七叶皂苷钠还直接降低血清中的糖溶酶体活性,促进静脉回流而改善水肿。所以β-七叶皂苷钠能有效地降低颅内压,消除脑水肿。30分钟起效,16小时达最大作用,t1/230小时,作用持久稳定,由于其大部分经肠道排泄,故不引起水电紊乱,不引起骨小管脱水而致肾功能损害。临床以β-七叶皂苷钠20mg静滴,每天1～2次,与小剂量甘露醇合用治疗ACI中重度脑水肿有明显的效果。
丹 参
丹参能抑制Ca2+内流,减少ATP降解,抑制血栓素形成,防治血小板激活,降低脑膜微血管通透性,减轻脑水肿,改善缺血区供养,有利于脑组织修复与再生,且不受治疗窗的结束,表现出对缺血性脑损伤良好的神经保护作用。临床上常以20ml复方丹参和清开灵40～50ml静滴或与维脑路通1000ml一起静滴,2周为1个疗程。其他中药如黄芪、当归、葡萄籽等提取物均有清除FR,抗氧化作用,在ACI治疗时显示广阔前景。
除上述神经元保护剂剂外，脑复康、丙戊茶碱、碱性成纤维生长因子(BFGF)、川芎嗪、黄芪等在临床上也很常用。
缺血性神经保护剂的研究是目前的热点，新药更是不断推出，然而对ACI早期的、多途径、多元化的联合用药问题上还存在许多问题，例如：抑制调亡是否能挽救无功能的神经元，抑制炎症是否损害正常的生理过程等等，所以，尽管药品很多，治疗方案也很多，但在临床上寻找对ACI进行整体化、综合化、个体化的治疗标准还是任重道远的。