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【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0856-01
我院是沙县唯一一所融医疗、教学、科研、保健服务为一体的“二级甲等”综合性医院，核定床位330张，现有在岗工作人员400余人，其中卫生专业技术人员357人（高级职称54人、中级职称114人）。全院总占地面积为4万平方米。现有的门诊大楼、病房大楼、感染性疾病区、高压氧仓室、洗衣房等建筑物，形成完整配套的“一条龙”医疗服务体系。总投资1亿余元的新住院大楼已于今年6月正式启用。
新住院大楼共用14层，其中：地面十四层建筑，地下二层。住院大楼设置病床500张，标准手术间9间，重症监护室（ICU）有14张病床。近年来住院病人的递增年出院病人达一万余人次，临床医生的工作量也逐渐加大，虽然近几年各科室都使用电脑书写病历，但由于人员紧张，工作繁忙，电子病案的记录处于无监控状态，不少医务人员忙于应付日常的诊治工作，对病案的记录，特别是出院病历首页的填写不规范，不重视，不跟踪，其主要问题如下：
1.病案首页的一般情况漏填或填写错误，如有的病案姓名、出生年月、身份证、家庭住址经常漏填或错填。
2.出院情况一栏错填，如病人死亡，有的病案只在出院情况一栏填写死亡，未填写病人死亡的最主要疾病原因。
3.病史、体格检查、病程记录不准确或有遗漏。
4.重症输血病案甚至缺病人血型、输血品种以及数量。
5.病程记录未及时反映病情变化和转归，缺少诊断变更或治疗措施的依据和疗效分析。
6.重症病人一日无病志，或一般病人三日无病志，病志未能反映“三级查房”情况。
7.皮试结果记录不全。
8.必备的检查、特殊检查项目记录不全。
9.科主任、上级医师、质控医师或护士未签名。
10..纸质填写部分字迹潦草，难以辨识。
由于我院属于基层医院，常常接诊突发病人，病人的身份证通常没带，或护送人员不清楚病人状况。于是病人的基本情况无法填写完整，就出现填写缺项，导致有的病人第二次住院时原来的信息与现在病人的信息不符情况。
随着新住院大楼的启用，以及新招聘的一批医务人员的上岗，医务科开始重视归档病历的质量管理，决定狠抓病历首页质量关，彻底杜绝上述病案漏填或填写错误的状况，并且建立健全完善的病案质量监控和监督体系。
從今年6月正式启用新住院大楼至今3个月来，我院对病案的质量监控管理与纠错采取了以下方法和对策：
一、提高认识加强责任心，院周会上多次强调病案书写的重要性，要求每份病历的首页填写必须准确无误，质控医师＼科主任必须担负审查核对的责任。每月检查，发现问题严肃处理。通过这样整治各级人员对病案工作有了新的认识，思想上高度重视，增强责任心，病案首页填写的准确性大大提高。
二、加强岗前培训，提高业务素质。针对新住院大楼启用新招聘的医务人员，我院举办了3期医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高病案首页填写的正确性；对ICD-10编码病案人员送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供了条件；对新毕业的医师进行岗前培训，实习医师由科内责任主治医师负责进行培训，提高大家的业务素质，保证病案质量。
三、加强病案质量考核，落实检查管理责任。对每份住院病历内容的填写，做到责任明确、层层把关，住院医师认真书写病历内容及完成出院病历首页的填写，病区责任主治医师进行认真核查，签字，科主任每周到病案室对每份出院病历进行审查并签字。病案室人员认真核对病案首页填写的内容，发现首页填写缺项、错填或未按时提交者，由病案室工作人员负责通知有关人员及时补填或修改，我院质控科每月抽查归档病历，将检查中出现的问题进行通报，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改。
我院是沙县唯一一所融医疗、教学、科研、保健服务为一体的“二级甲等”综合性医院，核定床位330张，现有在岗工作人员400余人，其中卫生专业技术人员357人（高级职称54人、中级职称114人）。全院总占地面积为4万平方米。现有的门诊大楼、病房大楼、感染性疾病区、高压氧仓室、洗衣房等建筑物，形成完整配套的“一条龙”医疗服务体系。总投资1亿余元的新住院大楼已于今年6月正式启用。
新住院大楼共用14层，其中：地面十四层建筑，地下二层。住院大楼设置病床500张，标准手术间9间，重症监护室（ICU）有14张病床。近年来住院病人的递增年出院病人达一万余人次，临床医生的工作量也逐渐加大，虽然近几年各科室都使用电脑书写病历，但由于人员紧张，工作繁忙，电子病案的记录处于无监控状态，不少医务人员忙于应付日常的诊治工作，对病案的记录，特别是出院病历首页的填写不规范，不重视，不跟踪，其主要问题如下：
1.病案首页的一般情况漏填或填写错误，如有的病案姓名、出生年月、身份证、家庭住址经常漏填或错填。
2.出院情况一栏错填，如病人死亡，有的病案只在出院情况一栏填写死亡，未填写病人死亡的最主要疾病原因。
3.病史、体格检查、病程记录不准确或有遗漏。
4.重症输血病案甚至缺病人血型、输血品种以及数量。
5.病程记录未及时反映病情变化和转归，缺少诊断变更或治疗措施的依据和疗效分析。
6.重症病人一日无病志，或一般病人三日无病志，病志未能反映“三级查房”情况。
7.皮试结果记录不全。
8.必备的检查、特殊检查项目记录不全。
9.科主任、上级医师、质控医师或护士未签名。
10..纸质填写部分字迹潦草，难以辨识。
由于我院属于基层医院，常常接诊突发病人，病人的身份证通常没带，或护送人员不清楚病人状况。于是病人的基本情况无法填写完整，就出现填写缺项，导致有的病人第二次住院时原来的信息与现在病人的信息不符情况。
随着新住院大楼的启用，以及新招聘的一批医务人员的上岗，医务科开始重视归档病历的质量管理，决定狠抓病历首页质量关，彻底杜绝上述病案漏填或填写错误的状况，并且建立健全完善的病案质量监控和监督体系。
從今年6月正式启用新住院大楼至今3个月来，我院对病案的质量监控管理与纠错采取了以下方法和对策：
一、提高认识加强责任心，院周会上多次强调病案书写的重要性，要求每份病历的首页填写必须准确无误，质控医师＼科主任必须担负审查核对的责任。每月检查，发现问题严肃处理。通过这样整治各级人员对病案工作有了新的认识，思想上高度重视，增强责任心，病案首页填写的准确性大大提高。
二、加强岗前培训，提高业务素质。针对新住院大楼启用新招聘的医务人员，我院举办了3期医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高病案首页填写的正确性；对ICD-10编码病案人员送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供了条件；对新毕业的医师进行岗前培训，实习医师由科内责任主治医师负责进行培训，提高大家的业务素质，保证病案质量。
三、加强病案质量考核，落实检查管理责任。对每份住院病历内容的填写，做到责任明确、层层把关，住院医师认真书写病历内容及完成出院病历首页的填写，病区责任主治医师进行认真核查，签字，科主任每周到病案室对每份出院病历进行审查并签字。病案室人员认真核对病案首页填写的内容，发现首页填写缺项、错填或未按时提交者，由病案室工作人员负责通知有关人员及时补填或修改，我院质控科每月抽查归档病历，将检查中出现的问题进行通报，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改。