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摘 要 提及医患关系时患者往往被视为“消费者”，医院为“供应商”，形成这种不对等关系主因是未正确理顺两者之间关系。医疗机制改革背景下的医患利益保障则是明确双方利益，理性回归两者关系之关键。
关键词 医疗体制 医疗改革 医患利益保障
作者简介：张弢，大理学院临床医学硕士研究生，研究方向：临床医学、法学；何敏华，大理学院临床医学院。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592（2013）12-177-03
从法学的视角看，利益是对自己有利的回报，并为之满足自己的合法得利而采取的，并由他人的义务行为所得以保证。 人们大多所逐之“利”正是道德和法律所允许的，利益中的“利”，这些利益需依靠强有力的制度来确保不被侵害。在医患利益中，例如存在医患纠纷时，患方权利理应受到重视，绝不能弃患方利益于不顾，但牺牲医者利益亦同样不可取。医患关系中简单地将患者视为弱者、“消费者”，抑或称其权利不被重视，正说明对现有医疗环境中权利的研究、探讨仍然不足，这既有先天因素，更有体制性的症结。医患之间的利益保障是需要医疗体制改革中的具体措施来调节并产生一种相对理想的利益均衡。在医疗体制改革背景下对双方利益保障的研究目的是对现有权益进行剖析，在两者利益失衡与利益交织过程中找到利益冲突的根源。通过医疗体制改革，冀望在医治疾病过程中建立起一种人际信任的关系。 为之，医疗体制改革是医患利益保障的基石。医疗体制改革对医院与患方利益产生何等影响？医疗体制改革又是如何调整两者之间利益冲突？对这些问题的探讨是研究两者利益的基础性议题。
一、医疗体制改革对医患利益的影响
医学的目的主要涉及治疗疾病使某个机体康复，使人调整以适应其生活环境，每一种医学行动始终涉及两类人：具体的医务人员和患者或者更广泛地说医院与就治者，医学无非是这两类人多方面的关系。 因此，医患关系就是医务人员与患者之间的关系，这种解释显然是狭隘的，它应该是医院的医疗行为与民众之间的一种权利义务关系。民有所医，是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，而非医疗行为所及。医疗体制改革，主要解决疾病防治的基本需要，更好地为群众防病治病。 所以，在医疗体制改革下医患关系定会得到改善，医疗人员与患者之间的信任交往会更加体现出诚意、善意及可信。
（一）医疗体制改革在医方利益的保障维度
医疗体制改革在医方利益保障作用主要体现在三个方面：一方面从根本上完善了医疗体系中的社会公益性，解决了医院的定位问题。我国的医院定位一直处在十分尴尬境地，医院虽然属于事业单位，但政府卻没有拿出足够的拨款来体现其社会公益性，“看病难、看病贵”和“因病致贫”问题的结症就在于此，“我们必须高度重视，采取有效措施认真解决”。 另一方面是对医务人员人力资本价值的肯定。只有对医务人员的人力资本价值的积极认识，从利益均衡出发理性地看待医务工作者这一“弱势群体”，真正使民众恢复对医务工作者本应有的人格尊重，使医务工作者的合法利益给予法律保障。然而，在我国长期以来政府忽视对医务人员人力资本收入（报酬）深入考量，一是医务人员不能获得同等人力资本的社会平均收入。二是现有的一些政策不合理。如政策上允许医院可以有15%的药品进销差价，即“以药补医”，使卖药收益成为医院经济收入的杠杆。但若真正实施该政策，社会或者就医者的认知是卖药状况越好，医务人员的个人收入越高。社会把开高价药、开大处方的现象全部归结于医生缺乏医德并认定其中必有“灰色收入”。该项政策不合理地方即是彻底颠覆了民众对医务人员最起码的信任感，医务人员原本可以通过自我价值的体现获得的报酬，现在因为承担了某些不应该承担的责任（公益性医院仍需自负盈亏），经常处于负面新闻的风口浪尖上。第三个方面是必须改变医务人员“舆论弱势”的局面。其反作用业已体现。近年来医护人员被杀害的事件层出不穷，而社会媒体并未深刻做出分析和反思，从某些方面讲正是因为社会媒体对医疗负面新闻长期的热衷以及渲染成为这些惨剧的“幕后推手”，也难怪当医护人员被伤害时，周遭的群众只是冷眼旁观甚至叫好。如此的社会环境已经加剧了大批医疗人才的流失，就笔者所观察部分高学历人才选择从事科研教学工作，热衷至香港成为社区医师，甚至放弃专业重新择业，考公务员等等，而像儿科、急诊科、心胸外科等高风险、高工作强度、“低收入”的专业科室将面临急剧的“人口负增长”，但这些专业科室又是真正需要一些技术高超、知识全面的医疗人才。
（二）医疗体制改革在患者利益的保障维度
患者的利益主要反映于其健康及经济两个主要方面的利益。花钱上医院却看不好病，在治病过程中得不到公平医治，甚至一些县级医疗单位拒绝老年患者入院医治现象点燃了患者憋屈以久的怒火，医患关系成为困扰当今社会健康发展的难题。患者如何在合法的基础上确认其权益主张这就成了医疗体制改革的一个方向，在医疗体制改革中应对患者权益主张予以高度重视，在保障患者利益时既要关注患者的本位索求，也要顾及社会本位的诉求。以法律或制度的形式明确患者在医疗中的利益受到侵犯时或其利益受到潜在侵犯时使其的利益得以保障，充分体现患者在维护自身权益时的合法性和正当性。
二、医疗体制改革对医患利益的调适
李克强在《不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制》中曾言：“医疗体制改革是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，也是协调推进经济社会建设、扩大内需的重大发展工程”。但是，应该看到在民生、社会发生嬗变过程中还会产生些许新的矛盾。如医患利益派生出来的利益群体和阶层。随着医疗体制改革的深入发展，他们对利益意识会不断被唤醒和强化。利益的分化实际上也是利益格局重新调整的过程。这必然会在不同利益主体间产生新的矛盾和冲突，维护医患关系的秩序重在通过医疗体制改革调适医患利益之间的矛盾。
医患利益之间存在的矛盾是客观的。在和谐的医患关系中也并非没有矛盾，关键在于处理医患利益所存在矛盾中寻求解决问题的共识，谋求医者与患者利益共同发展，适时解决两者之间的利益冲突，以实现双方利益均衡的医患正常关系。社会发展总是与社会矛盾是共存、共处的同构关系，医患关系要得到改善就需依靠医疗体制改革，靠医疗部门与患者之间构建新的利益共处的同构关系，不是互相利益间的尖锐对立。所以没有必要担心医疗体制改革后可能会使医患利益矛盾产生异质和受其负面效应的影响。所以，我们应当从构建协调两者利益共存的机制。 第一，利益共存机制。利益共存机制是通过党和政府在医疗体制改革中的决策行为构建医患利益矛盾协调的机制。把党和国家的意志转化为解决两者利益冲突的机制，使两者利益在共存的基础上化解矛盾的尖锐对立性，最终将两者利益得到充分调和。利用医疗体制改革后给予医疗部门的各种资源，改善现行医者利益明显滞后的现状；在顾及患者利益时，需将相关的保障机制与经济、社会发展相衔接。在两者利益共存下使两者利益均得到充分的保障。
第二，政策统筹机制。政策统筹机制以统筹来调协医患利益之间的矛盾，因而是医疗体制改革下的一个很好的创新机制。在改革的推动下，将两者利益相关的保障政策进行必要的疏理，施予配套、有序的政策乃至法律，调适医患利益之间矛盾发展的向度。所以，政策统筹机制是控制医患利益分化，减少医患利益冲突的一种行之有效的方法。
第二，法律规范机制。法律规范对医患利益之间的矛盾调适非常重要。由于在这对矛盾中不同的主体间拥有不同的经济利益、价值观念、生活方式、需求目标等，而在相同的主体间也存在着不同利益观，往往会给解决医患利益之间的矛盾带来纷争甚至犯罪。法律以国家的强制力对一些无法用常规方法协调解决的尖锐医患利益矛盾做最后的救济，并发挥其特殊的协调作用，从而保持社会有秩序、可持续的发展。
三、医疗体制改革对医患利益的意义
医疗体制改革对医患利益的意义主要表现在重树对生命的敬畏，对医生的尊重的信念。
一是表现在对生命的敬畏。医护人员是医患关系中的一方主体，关爱、理解病人的痛楚，以精湛的医学专业技术，取得患者的信任是履行其职责的前提条件。而对生命的敬畏是医护人员履行防病治病，发扬人道主义精神的具体体现，它通过履行其具体的职责来得以实现。医护人员敬畏生命，负有救死扶伤的神圣职责，就是体现对患者的生命的敬畏。同时，国家以法律形式规定全社会应当尊重医护人员。在医护人员还未真正能够医治疾病时，一味要求医护人员在救治过程中只能成功的功利性也是不可取的，所以，在《执业医师法》中既规范了医护人员依法履行其职责，也规定其受法律所保护。通过这样的法律规定，运用法律手段保证医护人员依法履行职责，保护其合法权益这也是医疗体制改革之目的的必然。
二是表现对医学的尊重。对医学的尊重是医护人员的职责也是患者在治病中所必须持有的。医护人员在职业生涯中对医学的尊重往往较患者有所深入，这并非对患者的偏見，就患者而言要求其对医学的尊重跟其自身的修养和学识有密切的关联。患者对医学的尊重往往较为功利，在就医过程中心理是随着就医历程发生变化，它需通过亲身经历来“检验”，并非从就医伊始即已生成。 患者冀望于医护人员的专业技能解决自身的疾病，倘若通过双方合作及医护人员的努力使疾病得以治愈，患者对医学的尊重之心油然而生，反之，当医护人员经过努力不能治愈患者的疾病时，患者未必会对医学的尊重，更谈不上对医护人员产生信任，此时还可能会转变患者对人性善恶的看法。 对医学的尊重为医疗体制改革中必须强调的重要内容，方可在现实的医患关系中树立正确医学伦理观，通过道德主义医学伦理观塑造人心之善良， 促进双方在保障各方利益时对医学必要的尊重。
四、讨论
医疗体制改革背景下的医患利益保障涉及各方的利益的博弈。参与博弈的每一方都试图以尽可能小的成本获取尽可能大的收益。 在两方协调利益的过程中有关医患、医保和医政等政策都是利益群体博弈制衡的产物。 在顾及均衡各方利益下，还应充分正视医患利益冲突关键在于医务人员与患者不处在一个利益共同体的现状。解决目前存在的利益冲突，关键在于医疗体系改革，解决医患之间利益冲突的问题也唯有借助医疗体制改革。当利益存在于医患双方面前，各方对这些权利规定异常关心，因为这将关系到到对自我利益的保护，要求那一方某种权益都不现实，只有通过寻找两者共存的共同利益——建立新型的医患关系、信任关系，摒弃所谓的消费关系与合同关系，敬畏生命，尊重医学，在相互间形成道德共识。在互利的情形下取得保障自身的利益。 再者，需提高公众参与度。提高公众的参与度以社会力量制约医患利益博弈，才能最大限度消除医患利益博弈所带来的负面效应。此外，还需要建立必要的监督机制。失去制衡的利益会导致再次的失衡与冲突，我们应该重视监督机制对医患利益失衡的积极作用，尽可能维护医患双方的合法权益。
注释：
病人的权利课题组.病人的权利研究报告（上）.中国卫生法制.2001.（4）.11.
李伟民.红包信任与制度[J].中山大学学报（社会科学版），2005.45（5）：120.
丘祥兴.医学伦理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：53.
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郑也夫.信任论.北京：中国广播电视出版社.2006.17.
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杨成铭.人权法学.北京：中国方正出版社.2003.32.
尤斯拉纳著.张敦敏译.信任的道德基础.北京：中国社会科学出版社.2006.2.
严进.信任与合作[M].北京：航空工业出版社，2007：12.
许志伟.中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命.医学与哲学（人文社会医学版）.200.4.
方燕君.医患诚信问题探讨.医学与哲学（人文社会医学版）.2006.38.
赵二影.论公益化医改中的相关利益主体.经济视角.2008（10）.59.
王一方.医改的逻辑与利益集团的阳光博弈.医学与哲学，2007（10）.15.
胡善联.三医联动中的集团利益分析.卫生经济研究.2002（11.13.
关键词 医疗体制 医疗改革 医患利益保障
作者简介：张弢，大理学院临床医学硕士研究生，研究方向：临床医学、法学；何敏华，大理学院临床医学院。
中图分类号：D920.4文献标识码：A文章编号：1009-0592（2013）12-177-03
从法学的视角看，利益是对自己有利的回报，并为之满足自己的合法得利而采取的，并由他人的义务行为所得以保证。 人们大多所逐之“利”正是道德和法律所允许的，利益中的“利”，这些利益需依靠强有力的制度来确保不被侵害。在医患利益中，例如存在医患纠纷时，患方权利理应受到重视，绝不能弃患方利益于不顾，但牺牲医者利益亦同样不可取。医患关系中简单地将患者视为弱者、“消费者”，抑或称其权利不被重视，正说明对现有医疗环境中权利的研究、探讨仍然不足，这既有先天因素，更有体制性的症结。医患之间的利益保障是需要医疗体制改革中的具体措施来调节并产生一种相对理想的利益均衡。在医疗体制改革背景下对双方利益保障的研究目的是对现有权益进行剖析，在两者利益失衡与利益交织过程中找到利益冲突的根源。通过医疗体制改革，冀望在医治疾病过程中建立起一种人际信任的关系。 为之，医疗体制改革是医患利益保障的基石。医疗体制改革对医院与患方利益产生何等影响？医疗体制改革又是如何调整两者之间利益冲突？对这些问题的探讨是研究两者利益的基础性议题。
一、医疗体制改革对医患利益的影响
医学的目的主要涉及治疗疾病使某个机体康复，使人调整以适应其生活环境，每一种医学行动始终涉及两类人：具体的医务人员和患者或者更广泛地说医院与就治者，医学无非是这两类人多方面的关系。 因此，医患关系就是医务人员与患者之间的关系，这种解释显然是狭隘的，它应该是医院的医疗行为与民众之间的一种权利义务关系。民有所医，是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，而非医疗行为所及。医疗体制改革，主要解决疾病防治的基本需要，更好地为群众防病治病。 所以，在医疗体制改革下医患关系定会得到改善，医疗人员与患者之间的信任交往会更加体现出诚意、善意及可信。
（一）医疗体制改革在医方利益的保障维度
医疗体制改革在医方利益保障作用主要体现在三个方面：一方面从根本上完善了医疗体系中的社会公益性，解决了医院的定位问题。我国的医院定位一直处在十分尴尬境地，医院虽然属于事业单位，但政府卻没有拿出足够的拨款来体现其社会公益性，“看病难、看病贵”和“因病致贫”问题的结症就在于此，“我们必须高度重视，采取有效措施认真解决”。 另一方面是对医务人员人力资本价值的肯定。只有对医务人员的人力资本价值的积极认识，从利益均衡出发理性地看待医务工作者这一“弱势群体”，真正使民众恢复对医务工作者本应有的人格尊重，使医务工作者的合法利益给予法律保障。然而，在我国长期以来政府忽视对医务人员人力资本收入（报酬）深入考量，一是医务人员不能获得同等人力资本的社会平均收入。二是现有的一些政策不合理。如政策上允许医院可以有15%的药品进销差价，即“以药补医”，使卖药收益成为医院经济收入的杠杆。但若真正实施该政策，社会或者就医者的认知是卖药状况越好，医务人员的个人收入越高。社会把开高价药、开大处方的现象全部归结于医生缺乏医德并认定其中必有“灰色收入”。该项政策不合理地方即是彻底颠覆了民众对医务人员最起码的信任感，医务人员原本可以通过自我价值的体现获得的报酬，现在因为承担了某些不应该承担的责任（公益性医院仍需自负盈亏），经常处于负面新闻的风口浪尖上。第三个方面是必须改变医务人员“舆论弱势”的局面。其反作用业已体现。近年来医护人员被杀害的事件层出不穷，而社会媒体并未深刻做出分析和反思，从某些方面讲正是因为社会媒体对医疗负面新闻长期的热衷以及渲染成为这些惨剧的“幕后推手”，也难怪当医护人员被伤害时，周遭的群众只是冷眼旁观甚至叫好。如此的社会环境已经加剧了大批医疗人才的流失，就笔者所观察部分高学历人才选择从事科研教学工作，热衷至香港成为社区医师，甚至放弃专业重新择业，考公务员等等，而像儿科、急诊科、心胸外科等高风险、高工作强度、“低收入”的专业科室将面临急剧的“人口负增长”，但这些专业科室又是真正需要一些技术高超、知识全面的医疗人才。
（二）医疗体制改革在患者利益的保障维度
患者的利益主要反映于其健康及经济两个主要方面的利益。花钱上医院却看不好病，在治病过程中得不到公平医治，甚至一些县级医疗单位拒绝老年患者入院医治现象点燃了患者憋屈以久的怒火，医患关系成为困扰当今社会健康发展的难题。患者如何在合法的基础上确认其权益主张这就成了医疗体制改革的一个方向，在医疗体制改革中应对患者权益主张予以高度重视，在保障患者利益时既要关注患者的本位索求，也要顾及社会本位的诉求。以法律或制度的形式明确患者在医疗中的利益受到侵犯时或其利益受到潜在侵犯时使其的利益得以保障，充分体现患者在维护自身权益时的合法性和正当性。
二、医疗体制改革对医患利益的调适
李克强在《不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制》中曾言：“医疗体制改革是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，也是协调推进经济社会建设、扩大内需的重大发展工程”。但是，应该看到在民生、社会发生嬗变过程中还会产生些许新的矛盾。如医患利益派生出来的利益群体和阶层。随着医疗体制改革的深入发展，他们对利益意识会不断被唤醒和强化。利益的分化实际上也是利益格局重新调整的过程。这必然会在不同利益主体间产生新的矛盾和冲突，维护医患关系的秩序重在通过医疗体制改革调适医患利益之间的矛盾。
医患利益之间存在的矛盾是客观的。在和谐的医患关系中也并非没有矛盾，关键在于处理医患利益所存在矛盾中寻求解决问题的共识，谋求医者与患者利益共同发展，适时解决两者之间的利益冲突，以实现双方利益均衡的医患正常关系。社会发展总是与社会矛盾是共存、共处的同构关系，医患关系要得到改善就需依靠医疗体制改革，靠医疗部门与患者之间构建新的利益共处的同构关系，不是互相利益间的尖锐对立。所以没有必要担心医疗体制改革后可能会使医患利益矛盾产生异质和受其负面效应的影响。所以，我们应当从构建协调两者利益共存的机制。 第一，利益共存机制。利益共存机制是通过党和政府在医疗体制改革中的决策行为构建医患利益矛盾协调的机制。把党和国家的意志转化为解决两者利益冲突的机制，使两者利益在共存的基础上化解矛盾的尖锐对立性，最终将两者利益得到充分调和。利用医疗体制改革后给予医疗部门的各种资源，改善现行医者利益明显滞后的现状；在顾及患者利益时，需将相关的保障机制与经济、社会发展相衔接。在两者利益共存下使两者利益均得到充分的保障。
第二，政策统筹机制。政策统筹机制以统筹来调协医患利益之间的矛盾，因而是医疗体制改革下的一个很好的创新机制。在改革的推动下，将两者利益相关的保障政策进行必要的疏理，施予配套、有序的政策乃至法律，调适医患利益之间矛盾发展的向度。所以，政策统筹机制是控制医患利益分化，减少医患利益冲突的一种行之有效的方法。
第二，法律规范机制。法律规范对医患利益之间的矛盾调适非常重要。由于在这对矛盾中不同的主体间拥有不同的经济利益、价值观念、生活方式、需求目标等，而在相同的主体间也存在着不同利益观，往往会给解决医患利益之间的矛盾带来纷争甚至犯罪。法律以国家的强制力对一些无法用常规方法协调解决的尖锐医患利益矛盾做最后的救济，并发挥其特殊的协调作用，从而保持社会有秩序、可持续的发展。
三、医疗体制改革对医患利益的意义
医疗体制改革对医患利益的意义主要表现在重树对生命的敬畏，对医生的尊重的信念。
一是表现在对生命的敬畏。医护人员是医患关系中的一方主体，关爱、理解病人的痛楚，以精湛的医学专业技术，取得患者的信任是履行其职责的前提条件。而对生命的敬畏是医护人员履行防病治病，发扬人道主义精神的具体体现，它通过履行其具体的职责来得以实现。医护人员敬畏生命，负有救死扶伤的神圣职责，就是体现对患者的生命的敬畏。同时，国家以法律形式规定全社会应当尊重医护人员。在医护人员还未真正能够医治疾病时，一味要求医护人员在救治过程中只能成功的功利性也是不可取的，所以，在《执业医师法》中既规范了医护人员依法履行其职责，也规定其受法律所保护。通过这样的法律规定，运用法律手段保证医护人员依法履行职责，保护其合法权益这也是医疗体制改革之目的的必然。
二是表现对医学的尊重。对医学的尊重是医护人员的职责也是患者在治病中所必须持有的。医护人员在职业生涯中对医学的尊重往往较患者有所深入，这并非对患者的偏見，就患者而言要求其对医学的尊重跟其自身的修养和学识有密切的关联。患者对医学的尊重往往较为功利，在就医过程中心理是随着就医历程发生变化，它需通过亲身经历来“检验”，并非从就医伊始即已生成。 患者冀望于医护人员的专业技能解决自身的疾病，倘若通过双方合作及医护人员的努力使疾病得以治愈，患者对医学的尊重之心油然而生，反之，当医护人员经过努力不能治愈患者的疾病时，患者未必会对医学的尊重，更谈不上对医护人员产生信任，此时还可能会转变患者对人性善恶的看法。 对医学的尊重为医疗体制改革中必须强调的重要内容，方可在现实的医患关系中树立正确医学伦理观，通过道德主义医学伦理观塑造人心之善良， 促进双方在保障各方利益时对医学必要的尊重。
四、讨论
医疗体制改革背景下的医患利益保障涉及各方的利益的博弈。参与博弈的每一方都试图以尽可能小的成本获取尽可能大的收益。 在两方协调利益的过程中有关医患、医保和医政等政策都是利益群体博弈制衡的产物。 在顾及均衡各方利益下，还应充分正视医患利益冲突关键在于医务人员与患者不处在一个利益共同体的现状。解决目前存在的利益冲突，关键在于医疗体系改革，解决医患之间利益冲突的问题也唯有借助医疗体制改革。当利益存在于医患双方面前，各方对这些权利规定异常关心，因为这将关系到到对自我利益的保护，要求那一方某种权益都不现实，只有通过寻找两者共存的共同利益——建立新型的医患关系、信任关系，摒弃所谓的消费关系与合同关系，敬畏生命，尊重医学，在相互间形成道德共识。在互利的情形下取得保障自身的利益。 再者，需提高公众参与度。提高公众的参与度以社会力量制约医患利益博弈，才能最大限度消除医患利益博弈所带来的负面效应。此外，还需要建立必要的监督机制。失去制衡的利益会导致再次的失衡与冲突，我们应该重视监督机制对医患利益失衡的积极作用，尽可能维护医患双方的合法权益。
注释：
病人的权利课题组.病人的权利研究报告（上）.中国卫生法制.2001.（4）.11.
李伟民.红包信任与制度[J].中山大学学报（社会科学版），2005.45（5）：120.
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郑也夫.信任论.北京：中国广播电视出版社.2006.17.
李克强.不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制.求是.2011（22）.4.
杨成铭.人权法学.北京：中国方正出版社.2003.32.
尤斯拉纳著.张敦敏译.信任的道德基础.北京：中国社会科学出版社.2006.2.
严进.信任与合作[M].北京：航空工业出版社，2007：12.
许志伟.中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命.医学与哲学（人文社会医学版）.200.4.
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王一方.医改的逻辑与利益集团的阳光博弈.医学与哲学，2007（10）.15.
胡善联.三医联动中的集团利益分析.卫生经济研究.2002（11.13.