论文部分内容阅读
摘 要 目的：总结甲状腺疾病手术中、后防治甲状旁腺损伤的体会。方法：收治甲状腺手术患者85例，术后发生3例暂时性甲状旁腺功能减退、低钙血症的临床资料。结果：对甲状旁腺的解剖、血供等特点进行分析，术中保护甲状旁腺的血供，分离时要避免直接挫伤和误切是防止术后发生甲状旁腺功能减退的重要保证。结论：手术后对患者进行密切的观察，及时发现损伤及时处理，往往可以痊愈。
关键词 甲状腺手术 甲状旁腺功能减退 防治
甲状腺手术最常见，其中最严重的并发症之一是术后甲状旁腺功能减退。严重影响患者的手术效果和生活质量。甲状腺手术后并发甲状旁腺功能减退的发生率，有报道达1%～32%［1］。如造成永久性甲状旁腺功能减退，临床处理很困难，2005年6月～2011年6月收治甲状腺手术患者85例，手术后3例暂时性甲状旁腺功能减退、低血钙情况及其防治体会总结如下。
资料与方法
本组患者85例，男17例，女68例；年龄22～68岁，平均47岁。其中甲状腺滤泡性腺瘤34例，结节性甲状腺肿33例，桥本氏甲状腺炎15例，甲状腺乳头状癌3例。均接受手术治疗。
手术方法：全部病例中，行一侧甲状腺腺叶手术58例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除；双侧甲状腺腺叶手术17例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除加对侧腺体全切除、次全切除、部分切除，其中双侧腺体全切除11例，其中有2例为已行一侧腺体全切后，再次手术对侧腺体全切，有1例为双侧甲状腺癌行甲状腺全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术。
结 果
所有病例均无造成永久性甲状旁腺功能减退，在11例双侧腺体全切除中，有3例出现暂时性甲状旁腺功能减退，其中1例为甲状腺全切术、2例为再次手术腺叶全切，3例均于术后1～3天出现低钙症状，测血钙浓度平均1.25～1.75mmol/L，2例表现为口周和手足麻木感，给予口服补充葡萄糖酸钙6～12g/日。1周内症状均好转并停药。对1例出现手足麻木感及抽搐急性低血钙危象者，给予10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml缓慢静注，1～2次/日，可很快缓解症状控制肌肉痉挛，同时口服葡萄糖酸钙6～12g/日，罗盖全［1，25-(OH)2D3］0.25μg/日，晨服。血管扩张药丹参片3片，2次/日。抽搐好转后停用10%葡萄糖酸钙注射液，口服药仍维持，直至麻木感消失，最长1例服药1年后停药。后复查血钙均在正常范围，上述病例已随访1～6年，状况良好。
讨 论
甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，或上下动脉吻合弓，来自气管、甲状腺和食管的细小终末支也灌注甲状旁腺。術中结扎该动脉主干，就可能出现术后暂时性甲状旁腺功能减退。
体会预防甲状旁腺损伤的主要措施：①首先要熟悉甲状旁腺正常的解剖位置，了解甲状旁腺的形态。术中要仔细查找辨认防止损伤、误切。②预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。主张紧贴甲状腺被膜结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支，保留动脉主干，即按照Thompson的甲状腺“被膜解剖法”以保证旁腺的血供［2］。如此操作将不损伤喉返神经和甲状旁腺血运。③游离腺体时，紧贴甲状腺真被膜，如作腺体切除则尽量保留“甲状旁腺热区”的甲状腺组织；作腺叶全切时，尽量保证甲状腺后被膜的完整，以免损伤旁腺或影响血供。由于上对甲状旁腺位置较固定，容易辨认保留，而下对甲状旁腺只在较少情况下能分出［3］，故要做好上对甲状旁腺的保护。探查甲状旁腺时，避免长时间钳夹同一位置以减少对腺体细胞的损伤。甲状旁腺的血管极为细小，肉眼难以辨认，过多操作极易引起血栓形成及损伤断裂，故术中不应刻意分离。④在手术过程中如未发现甲状旁腺，对切下的标本要切开查找，以免异位旁腺被误切，如果误切需切成1mm×1mm小块，移植入胸锁乳突肌或前臂肌肉内。⑤甲状腺再次手术时甲状旁腺与周围组织粘连后很难辨认，极易损伤。操作时仔细辨认甲状旁腺和喉返神经，加以保护。⑥双侧甲状腺叶全切术，并发甲状旁腺损伤的机会大大增加，有报道行双侧甲状腺叶全切的病例35%～45%会发生甲状旁腺功能减退［4］，故选择术式时，要尽量避免行双侧甲状腺叶全切术。⑦对于术后可能发生低钙血症患者，早期应用维生素D制剂及钙剂，以减轻受伤甲状旁腺的代谢负荷利于其功能恢复。并给予血管扩张剂解除术后血管痉挛防止血栓形成保证甲状旁腺功能恢复。⑧甲状旁腺移植是永久性甲状旁腺功能减退患者获得生理性血钙水平的理想途径。目前有如同种异体移植但是效果不稳定，免疫排斥反应，移植物来源少；自体移植通常是原发性甲状旁腺功能亢进手术后或甲状旁腺被误切后采用，成活率约93%；近年来有细胞输注移植，以及微囊包被技术在甲状旁腺移植免疫隔离的应用取得了令人瞩目的进展［5］，可以作为永久性甲状旁腺功能减退患者的治疗选择。
参考文献
1 Lo CY,Lam KY.Routine parathyroid autotansplanation during thyroidectomy［J］.Surgery,2001,129(3):318-323.
2 Thompson LD.Parathyroid carcinoma［J］.Ear Nose Throat J,2009,88(1):722-724.
3 吴胜东,高力,叶学红,等.甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析［J］.中国实用外科杂志,2003,23(3):158-160.
4 嵇庆海,马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择［J］.中国实用外科杂志,2003,23(3):137-138.
5 武林枫,翟博,胡凤丽,等.微囊化异种甲状旁腺组织移植的研究［J］.中华实验外科杂志,2006,23(5):614-616.
关键词 甲状腺手术 甲状旁腺功能减退 防治
甲状腺手术最常见，其中最严重的并发症之一是术后甲状旁腺功能减退。严重影响患者的手术效果和生活质量。甲状腺手术后并发甲状旁腺功能减退的发生率，有报道达1%～32%［1］。如造成永久性甲状旁腺功能减退，临床处理很困难，2005年6月～2011年6月收治甲状腺手术患者85例，手术后3例暂时性甲状旁腺功能减退、低血钙情况及其防治体会总结如下。
资料与方法
本组患者85例，男17例，女68例；年龄22～68岁，平均47岁。其中甲状腺滤泡性腺瘤34例，结节性甲状腺肿33例，桥本氏甲状腺炎15例，甲状腺乳头状癌3例。均接受手术治疗。
手术方法：全部病例中，行一侧甲状腺腺叶手术58例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除；双侧甲状腺腺叶手术17例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除加对侧腺体全切除、次全切除、部分切除，其中双侧腺体全切除11例，其中有2例为已行一侧腺体全切后，再次手术对侧腺体全切，有1例为双侧甲状腺癌行甲状腺全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术。
结 果
所有病例均无造成永久性甲状旁腺功能减退，在11例双侧腺体全切除中，有3例出现暂时性甲状旁腺功能减退，其中1例为甲状腺全切术、2例为再次手术腺叶全切，3例均于术后1～3天出现低钙症状，测血钙浓度平均1.25～1.75mmol/L，2例表现为口周和手足麻木感，给予口服补充葡萄糖酸钙6～12g/日。1周内症状均好转并停药。对1例出现手足麻木感及抽搐急性低血钙危象者，给予10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml缓慢静注，1～2次/日，可很快缓解症状控制肌肉痉挛，同时口服葡萄糖酸钙6～12g/日，罗盖全［1，25-(OH)2D3］0.25μg/日，晨服。血管扩张药丹参片3片，2次/日。抽搐好转后停用10%葡萄糖酸钙注射液，口服药仍维持，直至麻木感消失，最长1例服药1年后停药。后复查血钙均在正常范围，上述病例已随访1～6年，状况良好。
讨 论
甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，或上下动脉吻合弓，来自气管、甲状腺和食管的细小终末支也灌注甲状旁腺。術中结扎该动脉主干，就可能出现术后暂时性甲状旁腺功能减退。
体会预防甲状旁腺损伤的主要措施：①首先要熟悉甲状旁腺正常的解剖位置，了解甲状旁腺的形态。术中要仔细查找辨认防止损伤、误切。②预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。主张紧贴甲状腺被膜结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支，保留动脉主干，即按照Thompson的甲状腺“被膜解剖法”以保证旁腺的血供［2］。如此操作将不损伤喉返神经和甲状旁腺血运。③游离腺体时，紧贴甲状腺真被膜，如作腺体切除则尽量保留“甲状旁腺热区”的甲状腺组织；作腺叶全切时，尽量保证甲状腺后被膜的完整，以免损伤旁腺或影响血供。由于上对甲状旁腺位置较固定，容易辨认保留，而下对甲状旁腺只在较少情况下能分出［3］，故要做好上对甲状旁腺的保护。探查甲状旁腺时，避免长时间钳夹同一位置以减少对腺体细胞的损伤。甲状旁腺的血管极为细小，肉眼难以辨认，过多操作极易引起血栓形成及损伤断裂，故术中不应刻意分离。④在手术过程中如未发现甲状旁腺，对切下的标本要切开查找，以免异位旁腺被误切，如果误切需切成1mm×1mm小块，移植入胸锁乳突肌或前臂肌肉内。⑤甲状腺再次手术时甲状旁腺与周围组织粘连后很难辨认，极易损伤。操作时仔细辨认甲状旁腺和喉返神经，加以保护。⑥双侧甲状腺叶全切术，并发甲状旁腺损伤的机会大大增加，有报道行双侧甲状腺叶全切的病例35%～45%会发生甲状旁腺功能减退［4］，故选择术式时，要尽量避免行双侧甲状腺叶全切术。⑦对于术后可能发生低钙血症患者，早期应用维生素D制剂及钙剂，以减轻受伤甲状旁腺的代谢负荷利于其功能恢复。并给予血管扩张剂解除术后血管痉挛防止血栓形成保证甲状旁腺功能恢复。⑧甲状旁腺移植是永久性甲状旁腺功能减退患者获得生理性血钙水平的理想途径。目前有如同种异体移植但是效果不稳定，免疫排斥反应，移植物来源少；自体移植通常是原发性甲状旁腺功能亢进手术后或甲状旁腺被误切后采用，成活率约93%；近年来有细胞输注移植，以及微囊包被技术在甲状旁腺移植免疫隔离的应用取得了令人瞩目的进展［5］，可以作为永久性甲状旁腺功能减退患者的治疗选择。
参考文献
1 Lo CY,Lam KY.Routine parathyroid autotansplanation during thyroidectomy［J］.Surgery,2001,129(3):318-323.
2 Thompson LD.Parathyroid carcinoma［J］.Ear Nose Throat J,2009,88(1):722-724.
3 吴胜东,高力,叶学红,等.甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析［J］.中国实用外科杂志,2003,23(3):158-160.
4 嵇庆海,马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择［J］.中国实用外科杂志,2003,23(3):137-138.
5 武林枫,翟博,胡凤丽,等.微囊化异种甲状旁腺组织移植的研究［J］.中华实验外科杂志,2006,23(5):614-616.