论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨高频彩超对小儿肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的鉴别诊断的临床价值。方法：对已经临床确诊的56例肠系膜淋巴结炎及30例阑尾炎进行回顾性分析。结果：56例肠系膜淋巴结炎均可探及3 个及以上肿大的淋巴结；30例急性阑尾炎可探及肿大阑尾的为25例，诊断符合率83%。结论：高频彩超在小儿肠系膜淋巴结炎及急性阑尾炎诊断中具有重要的临床价值。
【关键词】高频彩超；小儿肠系膜淋巴结炎；急性阑尾炎
【文章编号】1004-7484（2014）04-2445-01
在小儿腹痛中，最常见的疾病就是肠系膜淋巴结炎及急性阑尾炎，以往没有应用超声检查时，主要是依靠临床表现及实验室检查，缺乏客观的依据，较难作出鉴别诊断。本文通过应用超声检查以腹痛为主要表现，已经确诊的肠系膜淋巴结炎及急性阑尾炎的声像图的分析，旨在探讨高频超声在鉴别两病中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2010年～2012年在我院就诊的，已经确诊的56例小儿肠系膜淋巴结炎及30例急性阑尾炎的患儿。56例肠系膜淋巴结炎中男的36例，女的20例，年龄2～14 岁；阑尾炎中男的18例，女的12例，年龄3～12 岁。临床表现均有腹痛，以脐周及右下腹明显，右下腹有压痛、反跳痛的18例，有肌紧张的14例，伴有发热的30例，白细胞增高的48例，合并上呼吸道感染和肠道感染的30例。
1.2 仪器及检查方法采用百胜公司的Mylap50 彩超仪，探头频率
为7.5-12MHz。患儿取仰卧位，充分暴露腹部，根据患儿体型调整深度。对患儿腹腔及盆腔进行多切面、加压扫查，重点扫查脐周及右下腹。观察淋巴结位置，大小，数量，形态，回声，内部结构，血流情况，及阑尾的大小，形态，内部回声，渗出液、周围情况并记录保存图像。1.3 判断标准淋巴结诊断标准：横径≥10mm，纵径≥5mm，纵横比≥2，并有两个以上淋巴结，诊断为肠系膜淋巴结肿大。阑尾诊断标准：阑尾横径≥6mm，阑尾腔内有积液，粪石等。
2 结果
2.1 小儿肠系膜淋巴结炎肿大淋巴结的分布情况
56例小儿肠系膜淋巴结炎肿大淋巴结的分布情况
2.2 肿大淋巴结的声像图表现肿大的淋巴结呈均匀低回声，椭圆形，
边界完整清晰，形态规则，簇状或串珠状，无融合，皮质和髓质分界较清， 以长径增大明显。肿大淋巴结多表现为成群分布， 以3- 7个为多见。最多者可达10几个，最大横径15mm，横径与纵径≥2，肿大的淋巴结内可见点条状的血流信号。[1]如图（1.2）
2.3 30 例急性阑尾炎的患儿中有25例可见肿大的阑尾，5 例误漏诊，诊断符合率83%。急性阑尾炎的声像图表现与病情的严重程度相关。其直接征象为①单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿大，呈高-低-高回声的管状结构，直径大于6mm，根部与盲肠相连，远端呈游离状，其特征表现为纵切面呈“手指状”、横断面呈“靶征”图像。②化脓性阑尾炎：阑尾肿大明显，粘膜层增厚，欠规整，壁间回声不均匀，长轴呈“腊肠形”，横断面显示“同心圆形”，管腔内充满散在粗大点状弱回声，部分阑尾有窄带状无回声区，有时腔内可见粪石强回声团，后方伴声影。③坏疽性阑尾炎：阑尾形态变形不规则，管壁部分或全部坏死，壁的连续性中断，结构模糊消失，周围可见不规则液性区，僵硬或实块。④阑尾周围脓肿：阑尾结构无法辩认，病变区为杂乱不均匀的低回声团块，边界模糊，形态不规则，位置固定，右下腹见混合性包块。阑尾炎间接征象：15例急性阑尾炎周围见肿大的淋巴结，大小约10mm，扁平状，呈低回声，与肠系膜淋巴结炎肿大的淋巴结相似。
3 讨论
小儿腹痛最常见的原因就是肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎，而这两种疾病鉴别诊断困难。肠系膜淋巴结炎发病原因一般认为由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，而肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其弓状动脉分布，极其丰富， 尤以回肠末端和回盲部较明显， 小肠内容物常因回盲瓣的作用而停留回盲部， 因此肠内细菌及病毒产物容易在此吸收进入回盲部淋巴结， 再加上儿童淋巴系统发育尚未完全， 屏障作用较差， 因此容易发生肠系膜淋巴结炎[ 2] 。它们的表现都有脐周及右下腹痛。过去没有应用超声检查时，诊断本病主要依靠临床表现及血象检查，没有客观的指标，容易造成误诊误治。而高频彩超具有多层聚焦，分辨率高，可显示血流的功能，同时小儿的腹壁薄，脂肪组织少，能清晰显示淋巴结的大小、形态、内部回声及血流情况。本组检查肿大的淋巴结形态饱满，内呈低回声，纵横径比≥2，呈簇状或串珠状分布，多为单部位，部分多部位发生。每个淋巴结轮廓清晰，无融合现象，符合炎性淋巴结反应。小儿急性阑尾炎据报道有典型临床表现者，诊断符合率为70～80%[3]，且年龄越小症状越不典型。随着超声技术的广泛应用，特别是高频超声的推广使用，对小儿病变阑尾的显示率明显提高，本组显示率为83%，低于有关报道的89%，可能与操作者经验不足，手法不娴熟有关。本组5 例漏误诊。2 例是单纯性阑尾炎，阑尾肿胀不明显而漏诊，2 例是因肠气较多，阑尾位于盲肠后位而未能显示，1 例是因为发现右下腹有两个肿大淋巴结而没有再仔细检查阑尾，而且是单纯性阑尾炎。对此体会是：不能满足于看到肿大的淋巴结，就下结论是肠系膜淋巴结炎，还应仔细探查阑尾区，同时结合患儿的体型，多切面扫查，必要时更换探头，并注意阑尾炎的间接征象，如腹腔渗出液，阑尾周围肠管扩张等。检查时还要注意患儿的病史及体征，一般肠系膜淋巴结炎多发生在上呼吸道或肠道感染中或后，腹痛可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右中下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。最敏感的触痛部位可能每次检查不一样，无肌紧张。而阑尾炎典型病例有转移性腹痛，逐渐加重，压痛点固定，有压痛反跳痛，部分还会有肌紧张。阑尾炎也常伴有肠系膜淋巴结肿大，但数目较少，一般少于3个。因此超声检查对鉴别急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎具有良好的价值， 尤其是回盲部淋巴结炎， 常因继发阑尾周围炎， 而与急性阑尾炎的临床表现相似。当小儿急性腹痛难以确诊为急性阑尾炎时， 超声检查发现肠系膜淋巴结或回盲部淋巴结明显肿大而阑尾未显示者， 不能冒然行阑尾切除术。当临床诊断与超声诊断不符时， 更应慎重对待。可先采取保守治疗， 密切观察患儿的腹部症状、体征及一般情况， 同时超声随访（ 反复超声探测是非常必要的） ， 必要时可通过局部CT检查明确诊断 [4]
4 结论
急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎是儿童期最常见且最易
混淆的疾病之一， 若得不到及时正确的诊断， 将会导致治疗的延误， 给患儿带来不必要的痛苦甚至危及患儿生命， 对于两者的鉴别诊断十分重要， 需要引起临床医师的注意。综上所述，高频彩超是一种便捷，无痛，无创，敏感，检出率高，患儿易于接受的检查方法，在小儿肠系膜淋巴结炎和阑尾炎的鉴别诊断中具有重要作用，是鉴别诊断的首选方法。
参考文献：
[1] 袁振茂. 高频超声在儿童急性肠系膜淋巴结炎诊断中的应用[ J] . 中外医疗， 2008， 27（ 28）： 46.
[2] 周永昌， 郭万学. 超声医学[M ] . 第5版. 北京： 科技文献出版社， 2006. 1009
[3] 李建業，周异群.实用腹部外科[M].天津：科学技术出版社，1999： 297-300。
[4] Garcia Pena BM， M andl KD， Kraus SJ， et al. Ult rasonography and limited comput ed t omography in the diagnosis and managementof appendicit is in children. JAMA， 1999， 282： 1041- 1046。
【关键词】高频彩超；小儿肠系膜淋巴结炎；急性阑尾炎
【文章编号】1004-7484（2014）04-2445-01
在小儿腹痛中，最常见的疾病就是肠系膜淋巴结炎及急性阑尾炎，以往没有应用超声检查时，主要是依靠临床表现及实验室检查，缺乏客观的依据，较难作出鉴别诊断。本文通过应用超声检查以腹痛为主要表现，已经确诊的肠系膜淋巴结炎及急性阑尾炎的声像图的分析，旨在探讨高频超声在鉴别两病中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2010年～2012年在我院就诊的，已经确诊的56例小儿肠系膜淋巴结炎及30例急性阑尾炎的患儿。56例肠系膜淋巴结炎中男的36例，女的20例，年龄2～14 岁；阑尾炎中男的18例，女的12例，年龄3～12 岁。临床表现均有腹痛，以脐周及右下腹明显，右下腹有压痛、反跳痛的18例，有肌紧张的14例，伴有发热的30例，白细胞增高的48例，合并上呼吸道感染和肠道感染的30例。
1.2 仪器及检查方法采用百胜公司的Mylap50 彩超仪，探头频率
为7.5-12MHz。患儿取仰卧位，充分暴露腹部，根据患儿体型调整深度。对患儿腹腔及盆腔进行多切面、加压扫查，重点扫查脐周及右下腹。观察淋巴结位置，大小，数量，形态，回声，内部结构，血流情况，及阑尾的大小，形态，内部回声，渗出液、周围情况并记录保存图像。1.3 判断标准淋巴结诊断标准：横径≥10mm，纵径≥5mm，纵横比≥2，并有两个以上淋巴结，诊断为肠系膜淋巴结肿大。阑尾诊断标准：阑尾横径≥6mm，阑尾腔内有积液，粪石等。
2 结果
2.1 小儿肠系膜淋巴结炎肿大淋巴结的分布情况
56例小儿肠系膜淋巴结炎肿大淋巴结的分布情况
2.2 肿大淋巴结的声像图表现肿大的淋巴结呈均匀低回声，椭圆形，
边界完整清晰，形态规则，簇状或串珠状，无融合，皮质和髓质分界较清， 以长径增大明显。肿大淋巴结多表现为成群分布， 以3- 7个为多见。最多者可达10几个，最大横径15mm，横径与纵径≥2，肿大的淋巴结内可见点条状的血流信号。[1]如图（1.2）
2.3 30 例急性阑尾炎的患儿中有25例可见肿大的阑尾，5 例误漏诊，诊断符合率83%。急性阑尾炎的声像图表现与病情的严重程度相关。其直接征象为①单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿大，呈高-低-高回声的管状结构，直径大于6mm，根部与盲肠相连，远端呈游离状，其特征表现为纵切面呈“手指状”、横断面呈“靶征”图像。②化脓性阑尾炎：阑尾肿大明显，粘膜层增厚，欠规整，壁间回声不均匀，长轴呈“腊肠形”，横断面显示“同心圆形”，管腔内充满散在粗大点状弱回声，部分阑尾有窄带状无回声区，有时腔内可见粪石强回声团，后方伴声影。③坏疽性阑尾炎：阑尾形态变形不规则，管壁部分或全部坏死，壁的连续性中断，结构模糊消失，周围可见不规则液性区，僵硬或实块。④阑尾周围脓肿：阑尾结构无法辩认，病变区为杂乱不均匀的低回声团块，边界模糊，形态不规则，位置固定，右下腹见混合性包块。阑尾炎间接征象：15例急性阑尾炎周围见肿大的淋巴结，大小约10mm，扁平状，呈低回声，与肠系膜淋巴结炎肿大的淋巴结相似。
3 讨论
小儿腹痛最常见的原因就是肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎，而这两种疾病鉴别诊断困难。肠系膜淋巴结炎发病原因一般认为由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，而肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其弓状动脉分布，极其丰富， 尤以回肠末端和回盲部较明显， 小肠内容物常因回盲瓣的作用而停留回盲部， 因此肠内细菌及病毒产物容易在此吸收进入回盲部淋巴结， 再加上儿童淋巴系统发育尚未完全， 屏障作用较差， 因此容易发生肠系膜淋巴结炎[ 2] 。它们的表现都有脐周及右下腹痛。过去没有应用超声检查时，诊断本病主要依靠临床表现及血象检查，没有客观的指标，容易造成误诊误治。而高频彩超具有多层聚焦，分辨率高，可显示血流的功能，同时小儿的腹壁薄，脂肪组织少，能清晰显示淋巴结的大小、形态、内部回声及血流情况。本组检查肿大的淋巴结形态饱满，内呈低回声，纵横径比≥2，呈簇状或串珠状分布，多为单部位，部分多部位发生。每个淋巴结轮廓清晰，无融合现象，符合炎性淋巴结反应。小儿急性阑尾炎据报道有典型临床表现者，诊断符合率为70～80%[3]，且年龄越小症状越不典型。随着超声技术的广泛应用，特别是高频超声的推广使用，对小儿病变阑尾的显示率明显提高，本组显示率为83%，低于有关报道的89%，可能与操作者经验不足，手法不娴熟有关。本组5 例漏误诊。2 例是单纯性阑尾炎，阑尾肿胀不明显而漏诊，2 例是因肠气较多，阑尾位于盲肠后位而未能显示，1 例是因为发现右下腹有两个肿大淋巴结而没有再仔细检查阑尾，而且是单纯性阑尾炎。对此体会是：不能满足于看到肿大的淋巴结，就下结论是肠系膜淋巴结炎，还应仔细探查阑尾区，同时结合患儿的体型，多切面扫查，必要时更换探头，并注意阑尾炎的间接征象，如腹腔渗出液，阑尾周围肠管扩张等。检查时还要注意患儿的病史及体征，一般肠系膜淋巴结炎多发生在上呼吸道或肠道感染中或后，腹痛可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右中下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。最敏感的触痛部位可能每次检查不一样，无肌紧张。而阑尾炎典型病例有转移性腹痛，逐渐加重，压痛点固定，有压痛反跳痛，部分还会有肌紧张。阑尾炎也常伴有肠系膜淋巴结肿大，但数目较少，一般少于3个。因此超声检查对鉴别急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎具有良好的价值， 尤其是回盲部淋巴结炎， 常因继发阑尾周围炎， 而与急性阑尾炎的临床表现相似。当小儿急性腹痛难以确诊为急性阑尾炎时， 超声检查发现肠系膜淋巴结或回盲部淋巴结明显肿大而阑尾未显示者， 不能冒然行阑尾切除术。当临床诊断与超声诊断不符时， 更应慎重对待。可先采取保守治疗， 密切观察患儿的腹部症状、体征及一般情况， 同时超声随访（ 反复超声探测是非常必要的） ， 必要时可通过局部CT检查明确诊断 [4]
4 结论
急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎是儿童期最常见且最易
混淆的疾病之一， 若得不到及时正确的诊断， 将会导致治疗的延误， 给患儿带来不必要的痛苦甚至危及患儿生命， 对于两者的鉴别诊断十分重要， 需要引起临床医师的注意。综上所述，高频彩超是一种便捷，无痛，无创，敏感，检出率高，患儿易于接受的检查方法，在小儿肠系膜淋巴结炎和阑尾炎的鉴别诊断中具有重要作用，是鉴别诊断的首选方法。
参考文献：
[1] 袁振茂. 高频超声在儿童急性肠系膜淋巴结炎诊断中的应用[ J] . 中外医疗， 2008， 27（ 28）： 46.
[2] 周永昌， 郭万学. 超声医学[M ] . 第5版. 北京： 科技文献出版社， 2006. 1009
[3] 李建業，周异群.实用腹部外科[M].天津：科学技术出版社，1999： 297-300。
[4] Garcia Pena BM， M andl KD， Kraus SJ， et al. Ult rasonography and limited comput ed t omography in the diagnosis and managementof appendicit is in children. JAMA， 1999， 282： 1041- 1046。