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【关键词】 天麻钩藤饮；治疗；脑血管疾病
文章编号：1004-7484（2013）-12-7712-01
天麻钩藤饮方出《杂病证治新义》，为中医学的平肝熄风的代表方剂，主要用于肝阳上亢，肝风上扰所致之证。笔者从事内科专业，在临床上以此方随证加减，灵活变化，治疗脑血管疾病取得了相当良好的效果，现拿出医案三则及对本方的体会与同仁探讨如下。
1 眩 晕
于某某，男，63岁，退休职工，2011年5月6日就诊。自诉近来眩晕症状严重，每于晚上卧床后尤甚，自感天旋地转，心烦失眠，精神恍惚，口苦咽干、腰酸膝软、头重脚轻、行走无力。在某医院以脑立清、心脑康、眩晕停等西药治疗十余天，效果不佳，故来我院中医治疗。平素有烟酒嗜好、高血压病史。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。血压160/1001lllnHg。辨证为肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，扰乱清窍。治则：补益肝肾，滋阴潜阳，平肝熄风。处方：天麻15g，钩藤15g，石决明30g，生赭石30g，麦冬20g，玄参20g，白菊花10g，山桅子20g，白芍20g，川牛膝10g，生杜仲10g，桑寄生15g，夜交藤15g，获神20g，生麦芽15g，通草6g。服药三剂后，头晕减轻，行走自如，睡眠较好。原方减天麻量为8g，去石决明、生赭石，加女贞子15g、熟地20g，又进五剂，眩晕等症消失而愈。
按：本案以眩晕为主症，由于年龄偏高，饮食不节，养生不道，肾精亏虚，肝失所养，久之化火，上犯巅顶，阻滞经络，气血逆乱，形成本虚标实之眩晕证。《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢、海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣”。可见眩晕病因为风，病变脏器为肝、肾。其治法从肝肾而论，选用天麻、钩藤、石决明，生赭石平肝熄风；麦冬、玄参、白菊花、山桅子滋阴泻火；白芍清肝柔肝、川牛膝导热下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、获神安神定志，交通心肾；生麦芽、通草升清降浊，诸药配合，切中病机，故收捷效。
2 暴 聋
李某某，女，53岁，农民。于2012年4月15日就诊。患者三天前与家人争吵后，渐觉听力下降，并逐渐加重，就诊时须大声说话，方能听见，耳内嗡鸣作响，精神萎靡不振，对周围事物反应迟钝，口苦咽干；心烦，纳差，两胁胀满，叹息不已，舌质红，苔黄厚干，脉弦数。此为暴怒伤肝，肝郁化火，上犯清窍。治以平肝降逆，清肝泻火，理脾开窍。处方：天麻15g、钩藤15g、石决明30g、生赭石30g、生白芍20g、川牛膝15g、山桅子20g、黄芩15g、石菖蒲12g、生甘草12g、醋青皮12g、醋香附20g、生麦芽10g。守方共服七剂。耳聋耳鸣诸症尽消。听力恢复正常而痊愈。
按：肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。本案为中年女性，情志过激，暴怒伤肝，以致阳升风动，肝气横逆，上犯清窍致使耳内嗡鸣作响，听力下降。木郁肝脾不和，致使食欲不振，胸胁胀满，口苦心烦等气机逆乱病症。其治用天麻钩藤饮平肝降逆，以生赭石、生白芍、生甘草柔肝缓急；醋香附、醋青皮（加以醋制更增功效）疏肝理气石菖蒲醒耳开窍；生麦芽升清降浊兼以醒脾健胃；诸药相合，共奏降肝逆，调肝脾，利清阳聪耳窍之功。使气血调和，肝血得养，脾气得健，诸症消除，暴聋自愈。
3 顽固性头痛
范某某，女，38岁，农民。2013年7月12日就診。自述感冒后自觉头痛症达一年之久，多方求医，效果均不满意。症见：头痛偏右并连及脑项。午后疼痛尤甚，常伴有跳痛感，时轻时重，绵绵不休，痛苦不堪，日常脑内昏闷不清，口苦咽干，时有干呕之症，面色晦暗，舌质红无苔，脉沉而弦。探病机为风邪久羁，暗耗肝阴，血瘀阻于清阳。治法：疏风养肝，化瘀止痛。处方：天麻15g、钩藤15g、蔓荆子15g、白菊花15g、当归15g、生地黄15g、女贞子15g、石决明30g、川牛膝12g、葛根40g、白芷12g、全蝎10g、僵虫10g、川芍15g、泽兰15g、生麦芽15g、通草6g。用此方调理服至七剂后，头痛已止，诸症消除。为进一步巩固疗效，防止复发，守方隔三日服一剂，先后共进二十余剂后而停服用。后追访头痛未再复发。
按：《景岳全书》指出“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂病者，必因邪气，久病者，必兼元气”。叶氏《证治指南，头痛门》指出“痛在头左脑后，厥阳风木上触”，并提出“肝风阳扰”、“久痛必癖”之说。综上各家学说。认定头痛多以外风，内风为病因，以肝脏病变为中心。此案头痛为时较久，屡治不验，首先考虑为外邪风阳触犯清窍，治不如法，致使风邪久羁，暗耗肝阴，最后导致肝阳内风为先导，挟癖上犯，扰于清阳而致头痛。根据病机，处方以天麻、钩藤、蔓荆子，疏内外风邪；白菊花、当归、生地黄、女贞子，养阴调肝为主药；以石决明平肝降逆，川牛膝导热下行为臣；以全蝎、僵虫通络搜风，川芍、泽兰活血行水；白芷、葛根止痛为佐使药；选用生麦芽、通草升清降浊为引药，诸药相合，使外风得疏，内风得熄，肝血得养，气机调畅，阳络得清，浊阴下降，头痛而愈。
4 体 会
天麻钩藤饮以天麻、钩藤、石决明，平肝熄风；桅子清泻肝火；川牛膝引血导热下行。诸药配伍，共奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。胡光慈在《杂病证治新义》一书中称本方为“平肝降逆之剂：用治肝厥头痛，晕眩失眠之良剂”。在临床上选加生赭石、珍珠母、生牡蜗等重镇之品治疗高血压。选加仙茅、巴戟天温补肾阳；女贞子滋补肾阴之品治疗更年期所致的眩晕。选加泽兰、泽泻、木通、赤芍等活血行水之品治疗内耳眩晕症。对久治不愈头痛者，多重用葛根，并选用僵虫，全蝎、五灵脂、蒲黄、川芍等活血化瘀通络之品以治疗血管神经性头痛，都收到了比较满意的效果。本人在临证应用此方基础上，多喜加用生麦芽、通草清淡轻清之品以升清降浊，相得益彰。但天麻钩藤饮仍不失为一首平肝泻火之剂，故对阳虚、阴阳两虚等证应随证加减，慎用此方。
文章编号：1004-7484（2013）-12-7712-01
天麻钩藤饮方出《杂病证治新义》，为中医学的平肝熄风的代表方剂，主要用于肝阳上亢，肝风上扰所致之证。笔者从事内科专业，在临床上以此方随证加减，灵活变化，治疗脑血管疾病取得了相当良好的效果，现拿出医案三则及对本方的体会与同仁探讨如下。
1 眩 晕
于某某，男，63岁，退休职工，2011年5月6日就诊。自诉近来眩晕症状严重，每于晚上卧床后尤甚，自感天旋地转，心烦失眠，精神恍惚，口苦咽干、腰酸膝软、头重脚轻、行走无力。在某医院以脑立清、心脑康、眩晕停等西药治疗十余天，效果不佳，故来我院中医治疗。平素有烟酒嗜好、高血压病史。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。血压160/1001lllnHg。辨证为肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，扰乱清窍。治则：补益肝肾，滋阴潜阳，平肝熄风。处方：天麻15g，钩藤15g，石决明30g，生赭石30g，麦冬20g，玄参20g，白菊花10g，山桅子20g，白芍20g，川牛膝10g，生杜仲10g，桑寄生15g，夜交藤15g，获神20g，生麦芽15g，通草6g。服药三剂后，头晕减轻，行走自如，睡眠较好。原方减天麻量为8g，去石决明、生赭石，加女贞子15g、熟地20g，又进五剂，眩晕等症消失而愈。
按：本案以眩晕为主症，由于年龄偏高，饮食不节，养生不道，肾精亏虚，肝失所养，久之化火，上犯巅顶，阻滞经络，气血逆乱，形成本虚标实之眩晕证。《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢、海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣”。可见眩晕病因为风，病变脏器为肝、肾。其治法从肝肾而论，选用天麻、钩藤、石决明，生赭石平肝熄风；麦冬、玄参、白菊花、山桅子滋阴泻火；白芍清肝柔肝、川牛膝导热下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、获神安神定志，交通心肾；生麦芽、通草升清降浊，诸药配合，切中病机，故收捷效。
2 暴 聋
李某某，女，53岁，农民。于2012年4月15日就诊。患者三天前与家人争吵后，渐觉听力下降，并逐渐加重，就诊时须大声说话，方能听见，耳内嗡鸣作响，精神萎靡不振，对周围事物反应迟钝，口苦咽干；心烦，纳差，两胁胀满，叹息不已，舌质红，苔黄厚干，脉弦数。此为暴怒伤肝，肝郁化火，上犯清窍。治以平肝降逆，清肝泻火，理脾开窍。处方：天麻15g、钩藤15g、石决明30g、生赭石30g、生白芍20g、川牛膝15g、山桅子20g、黄芩15g、石菖蒲12g、生甘草12g、醋青皮12g、醋香附20g、生麦芽10g。守方共服七剂。耳聋耳鸣诸症尽消。听力恢复正常而痊愈。
按：肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。本案为中年女性，情志过激，暴怒伤肝，以致阳升风动，肝气横逆，上犯清窍致使耳内嗡鸣作响，听力下降。木郁肝脾不和，致使食欲不振，胸胁胀满，口苦心烦等气机逆乱病症。其治用天麻钩藤饮平肝降逆，以生赭石、生白芍、生甘草柔肝缓急；醋香附、醋青皮（加以醋制更增功效）疏肝理气石菖蒲醒耳开窍；生麦芽升清降浊兼以醒脾健胃；诸药相合，共奏降肝逆，调肝脾，利清阳聪耳窍之功。使气血调和，肝血得养，脾气得健，诸症消除，暴聋自愈。
3 顽固性头痛
范某某，女，38岁，农民。2013年7月12日就診。自述感冒后自觉头痛症达一年之久，多方求医，效果均不满意。症见：头痛偏右并连及脑项。午后疼痛尤甚，常伴有跳痛感，时轻时重，绵绵不休，痛苦不堪，日常脑内昏闷不清，口苦咽干，时有干呕之症，面色晦暗，舌质红无苔，脉沉而弦。探病机为风邪久羁，暗耗肝阴，血瘀阻于清阳。治法：疏风养肝，化瘀止痛。处方：天麻15g、钩藤15g、蔓荆子15g、白菊花15g、当归15g、生地黄15g、女贞子15g、石决明30g、川牛膝12g、葛根40g、白芷12g、全蝎10g、僵虫10g、川芍15g、泽兰15g、生麦芽15g、通草6g。用此方调理服至七剂后，头痛已止，诸症消除。为进一步巩固疗效，防止复发，守方隔三日服一剂，先后共进二十余剂后而停服用。后追访头痛未再复发。
按：《景岳全书》指出“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂病者，必因邪气，久病者，必兼元气”。叶氏《证治指南，头痛门》指出“痛在头左脑后，厥阳风木上触”，并提出“肝风阳扰”、“久痛必癖”之说。综上各家学说。认定头痛多以外风，内风为病因，以肝脏病变为中心。此案头痛为时较久，屡治不验，首先考虑为外邪风阳触犯清窍，治不如法，致使风邪久羁，暗耗肝阴，最后导致肝阳内风为先导，挟癖上犯，扰于清阳而致头痛。根据病机，处方以天麻、钩藤、蔓荆子，疏内外风邪；白菊花、当归、生地黄、女贞子，养阴调肝为主药；以石决明平肝降逆，川牛膝导热下行为臣；以全蝎、僵虫通络搜风，川芍、泽兰活血行水；白芷、葛根止痛为佐使药；选用生麦芽、通草升清降浊为引药，诸药相合，使外风得疏，内风得熄，肝血得养，气机调畅，阳络得清，浊阴下降，头痛而愈。
4 体 会
天麻钩藤饮以天麻、钩藤、石决明，平肝熄风；桅子清泻肝火；川牛膝引血导热下行。诸药配伍，共奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。胡光慈在《杂病证治新义》一书中称本方为“平肝降逆之剂：用治肝厥头痛，晕眩失眠之良剂”。在临床上选加生赭石、珍珠母、生牡蜗等重镇之品治疗高血压。选加仙茅、巴戟天温补肾阳；女贞子滋补肾阴之品治疗更年期所致的眩晕。选加泽兰、泽泻、木通、赤芍等活血行水之品治疗内耳眩晕症。对久治不愈头痛者，多重用葛根，并选用僵虫，全蝎、五灵脂、蒲黄、川芍等活血化瘀通络之品以治疗血管神经性头痛，都收到了比较满意的效果。本人在临证应用此方基础上，多喜加用生麦芽、通草清淡轻清之品以升清降浊，相得益彰。但天麻钩藤饮仍不失为一首平肝泻火之剂，故对阳虚、阴阳两虚等证应随证加减，慎用此方。