【摘 要】
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护理记录是医疗文件的重要组成部分,真实地记录了患者的病情发展,便于其他医护人员了解患者的病情及进展情况,为医生确定或修改治疗方案,以及为护理人员确定或修改护理计划和
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护理记录是医疗文件的重要组成部分,真实地记录了患者的病情发展,便于其他医护人员了解患者的病情及进展情况,为医生确定或修改治疗方案,以及为护理人员确定或修改护理计划和措施提供依据[1].2010年卫生部启动了“优质护理服务示范工程”活动,活动的重点内容之一是取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时.孝感市康复医院是一所精神病专科医院,护理的对象是患有各种精神疾患的患者,往往表现为思维紊乱、行为异常、丧失生活自理能力,而这些患者很少合并躯体疾病,医生一般不会下病危(病重)医嘱,但却是护理的重点[2].以前医院护理记录采用的综述式或回忆式记录,这种记录不但费时而且不及时,当遇到医疗纠纷时不利于举证.因此,一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益是必不可少的.2010年医院护理部根据“优质护理服务示范工程”活动的要求,结合卫生部2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写规范2010年版》,对精神科护理记录单进行了表格化的设计,并于2010年7月应用于临床,取得了较为满意的效果,现报道如下.
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