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摘 要 目的：探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）的发病机制、临床表现及治疗方法，提高其临床诊治水平。方法：回顾总结72例慢性硬膜下血肿的临床特点、影像学表现、治疗结果和预后。
关键词 慢性硬膜下血肿
资料与方法
一般资料：慢性硬膜下血肿72例，男52例，女20例，最大年龄78岁，平均62岁，50岁以上占64%；单侧血肿60例，双侧血肿12例，有15例患者开始为硬膜下积液，以后演变为慢性硬膜下血肿。
致伤原因：交通事故42例，摔伤12例，打击伤６例，原因不明12例。
临床症状及体征：头痛、头晕伴恶心呕吐50例，肢体不同程度偏瘫42例，智能及精神障碍12 例，意识障碍8例。头痛头晕，肢体无力多见，部分患者尚有意识障碍。格拉斯哥评分：5～8分5例，9～12分10例，13～15分57例。
影像学检查：头颅CT低密度17例，等密度30例，高低混杂密度25例，脑中线移位5～10mm 25例，10～20mm 47例。头颅CT检查：血肿双侧12例，右侧22例，左侧38例。血肿范围：额颞顶32例，额顶20例，额颞8例，颞顶12例。
治疗与结果
除2例血肿壁有机化者采用骨瓣开颅加包膜切除术外，余70例均采用钻孔引流术（BHID）治疗，22例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，另外48例均在顶结节附近钻单孔引流。给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后引流量30～400ml，术后持续引流2～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。平均住院10天左右。
结 果
35例术后24小时内各种症状明显改善；15例术后自觉症状减轻，但肌力未恢复正常，仍有明显精神症状；２例术后癫痫发作；复发5例，复发时间术后1～2个月，平均45天；死亡1例，复发率和死亡率分别为4.4%和0.9%。复发的5例平均年龄69.6岁。因颅内大量积气复发1例。高密度复发1例，等密度到混杂密度复发2例。
讨 论
CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。50%～84%的患者有明确的头部外伤史，认为剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗，纤溶亢进，包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。多数研究表明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血[1]。CSDH通常需采用手術治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠，是目前治疗CSDH的最佳方法。以下是我们对BHID治疗CSDH术后并发症的预防和处理意见体会。
预防再发血肿的方法：①定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。②置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液，及造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。③冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水（至少2000ml）反复冲洗，并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。④手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑤选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域，以利术中、术后排气，减少复发。⑥术中应充分利用骨孔，使硬膜的切口直达骨缘，必要时可切除部分硬膜，这是因为加压冲洗过程中，如硬膜上开口过小，一旦被血块阻塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。⑦引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。⑧钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑨骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊术，中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。术后关闭切口时，尽量使引流口位于最高点，以利排气。对于多房性或有机化倾向的血肿应果断采取骨瓣开颅加血肿壁剥离术。白映红报道了2例CSDH术后并发硬膜下脓肿的病例，并认为术后引流管留置时间过长可能为重要因素之一[2]。
Kotwica等认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致[3]。笔者认为术后癫痫由于继发性颅内出血或引流管刺激皮层造成。预防方法：引流管放置时不要插入太深，引流管不能过粗过硬，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。
参考文献
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社, 2004:448.
2 白映红.慢性硬膜下血肿术后硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志,2004,1(2):65.
3 Kotwica,Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma. Acta Neurochir,1991,113(3-4):118-119.
关键词 慢性硬膜下血肿
资料与方法
一般资料：慢性硬膜下血肿72例，男52例，女20例，最大年龄78岁，平均62岁，50岁以上占64%；单侧血肿60例，双侧血肿12例，有15例患者开始为硬膜下积液，以后演变为慢性硬膜下血肿。
致伤原因：交通事故42例，摔伤12例，打击伤６例，原因不明12例。
临床症状及体征：头痛、头晕伴恶心呕吐50例，肢体不同程度偏瘫42例，智能及精神障碍12 例，意识障碍8例。头痛头晕，肢体无力多见，部分患者尚有意识障碍。格拉斯哥评分：5～8分5例，9～12分10例，13～15分57例。
影像学检查：头颅CT低密度17例，等密度30例，高低混杂密度25例，脑中线移位5～10mm 25例，10～20mm 47例。头颅CT检查：血肿双侧12例，右侧22例，左侧38例。血肿范围：额颞顶32例，额顶20例，额颞8例，颞顶12例。
治疗与结果
除2例血肿壁有机化者采用骨瓣开颅加包膜切除术外，余70例均采用钻孔引流术（BHID）治疗，22例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，另外48例均在顶结节附近钻单孔引流。给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后引流量30～400ml，术后持续引流2～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。平均住院10天左右。
结 果
35例术后24小时内各种症状明显改善；15例术后自觉症状减轻，但肌力未恢复正常，仍有明显精神症状；２例术后癫痫发作；复发5例，复发时间术后1～2个月，平均45天；死亡1例，复发率和死亡率分别为4.4%和0.9%。复发的5例平均年龄69.6岁。因颅内大量积气复发1例。高密度复发1例，等密度到混杂密度复发2例。
讨 论
CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。50%～84%的患者有明确的头部外伤史，认为剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗，纤溶亢进，包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。多数研究表明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血[1]。CSDH通常需采用手術治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠，是目前治疗CSDH的最佳方法。以下是我们对BHID治疗CSDH术后并发症的预防和处理意见体会。
预防再发血肿的方法：①定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。②置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液，及造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。③冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水（至少2000ml）反复冲洗，并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。④手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑤选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域，以利术中、术后排气，减少复发。⑥术中应充分利用骨孔，使硬膜的切口直达骨缘，必要时可切除部分硬膜，这是因为加压冲洗过程中，如硬膜上开口过小，一旦被血块阻塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。⑦引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。⑧钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑨骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊术，中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。术后关闭切口时，尽量使引流口位于最高点，以利排气。对于多房性或有机化倾向的血肿应果断采取骨瓣开颅加血肿壁剥离术。白映红报道了2例CSDH术后并发硬膜下脓肿的病例，并认为术后引流管留置时间过长可能为重要因素之一[2]。
Kotwica等认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致[3]。笔者认为术后癫痫由于继发性颅内出血或引流管刺激皮层造成。预防方法：引流管放置时不要插入太深，引流管不能过粗过硬，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。
参考文献
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社, 2004:448.
2 白映红.慢性硬膜下血肿术后硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志,2004,1(2):65.
3 Kotwica,Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma. Acta Neurochir,1991,113(3-4):118-119.