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【摘要】 目的：探讨为流动人口提供高血压防治服务的管理模式。方法 应用护理模式对流动人口高血压防治管理进行评估、诊断、计划、实施和评价。结果：和实施计划前相比，流动人口高血压的防治得到加强，如建卡率、知晓率、服药率、控制率等得到明显提高。结论：正确运用护理程序可以有效促进对流动人口高血压病人的管理。
【关键词】 护理程序；流动人口；高血压防治。
流动人口中高血压等慢性病的发病率逐渐增加。如何通过加强管理，引导流动人口关注高血压的防治知识，提高高血压的建卡率、知晓率、服药率、控制率，已是全社会关注的问题。我们借郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心成立之际，从2009年3月~2010年4月，应用护理程序5个步骤对辖区流动人口高血压管理模式进行实践探索，尤其是运用社区护理程序，来引导流动人口自觉采取科学的高血压防治措施，取得较好的结果，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 居住在郑州市紫荆山南路社区的所有非郑州籍流动人口。
1.2 方法 采取社区护理的5个程序，对辖区内流动人口进行评估、分析、诊断、实施和评价。首先，通过基线调查，了解辖区内流动人口中高危人群的建卡率和管理率，以及高危人群及家属对高血压知识的知晓程度，然后制定相应措施，运用健康教育策略传播方法，对辖区内的目标人群进行干预和传播，以期提高辖区内流动人口的建卡率、管理率及控制率，从而提高流动人口高血压防治的管理水平。
1.2.1 评估阶段：社区评估是收集关于社区健康状况的信息，发现存在的或潜在的健康问题，并找到导致这些问题的相关因素，为护理计划和措施提供资料和窗口依据［1］ 。
1.2.2 收集信息。走访街道、社区，首先，认识该街道的分管领导及各部门包括民政科、城管科的负责人和具体分管人员，收集相关的资料。其次，去各社区认识相关负责人，了解各社区的人口具体分布情况，特别是流动人口分布情况，获得房屋分布地图，建立联系方式。最后，进入社区访谈社区居民和流动人口，获得额外的资料。走访派出所，主要了解流动人口年龄、性别结构及来源等。走访辖区企业，主要了解外来务工人员的就业情况、年龄结构等；走访小区物业，主要了解流动人口的家庭、居住环境等。
1.2.3 整理信息。地理环境特征：紫荆山南路社区位于郑州市东南部，属于城乡结合处，区域面积约7.6万平方千米，常住人口约5万人，流动人口约5.8万人。同时获得了社区房屋分布地图等。人口群体特征：流动人口有职业的年龄为18~66岁，无职业者多为女性，多在家照顾孩子。家庭人均月收入在1000~2000元。流动人口的户籍管理规范（均办理了暂住证，有详细的登记本，房东对承租人情况非常了解）。获得高血压知识的调查显示：高血压的诊断标准，39.6%的人能回答正确；确诊高血压病人的服药率为65.6%，30%的病人认为无症状可以不服药；高血压病人服药治疗的血压达标率55.8%；高血压知识的来源：医务人员88.2%，大众传媒63.5%，亲戚和老乡68.5%；不能确诊高血压的原因：未测过血压79.6%，只测过1次的 17.3%，其他 3.1%；健康档案建档率为0。
1.2.4 诊断阶段：社区护理诊断是通过整理和分析获得的资料，陈述关于社区健康状况及其影响因素［2］。通过社区评估作出的诊断为：流动人口高血压确诊率低、服药率低、控制率低。原因是由于其知识缺乏及服务途径知晓率低。
1.2.5 计划阶段：计划是经过社区护理评估、资料分析，确立护理诊断后，由社区护士制定促进社区健康的计划，为提供连续性服务、预防或减轻服务对象的护理问题而制定护理对策或措施的过程［3］ 。
1.2.6 建立保健病历档案，进行早预防。要求病人购买血压计并教给如何自行检测血压，每周与所有高危人群及高血压病人电话咨询。并将结果记录分析，或要求被观察人员经常到门诊检测血压，通过经常性检查可以早期发现高血压病人，对已有高血压的病人可以了解治疗的效果，及时作出正确的调整。并根据所获得的其他信息进行分析，给每位病人及时调整治疗方案。将对所有观察对象建立保健病历档案。每月对病人进行一次病情分析，防止或尽量减少已有高血压病人的并发症。
1.2.7 印制高血压宣传册。将高血压的病因、发病机制、临床表现、预防控制、护理知识、药物治疗、高血压饮食、高血压检测等汇编成简明易懂的小册子，根据检查结果，有目的地进行发放。
1.2.8 有针对性地讲解高血压防治知识。树立信心：向病人及家属解释引起高血压的生物、心理、社会因素及高血压对人体健康的危害，以引起病人足够的重视。高血压病人中存在着以下不正常的心理：一种为过分悲观，一旦患病，认为要长期服药，且有多种并发症的发生可能性，整日心情郁闷；还有的表现为无所谓的态度，认为自己无头晕头痛等任何不适症状，血压高一点儿也无所谓，他们拒绝治疗；另外还有一些高危人群则认为他们无任何不适，且血压不高，要求他们控制体重、适当锻炼、调节饮食等简直是危言耸听。针对病人的不同心理，通过多种途径进行健康教育。饮食习惯：指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、软体动物、鱼籽、加壳类食物的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果，防治便秘。肥胖者控制体重，减少每天总热量的摄入，养成良好的饮食习惯，做到细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。运动锻炼：指导病人选择适宜的运动方式进行体育锻炼，如慢跑、快步走、太极拳、气功等运动。药物治疗：告诉病人及家属有关降压药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应，并提供书面资料。教育病人服药的剂量和时间，必须遵照医嘱进行，不能随意增减药量、停药或突然撤换药物。教会病人和家属定时测量血压并养成每天记录的习惯，定期到门诊复查。若血压控制不理想，或有心动过缓等不良反应，随时就诊。定期随访：每月或季度进行定期随访，了解病人病情变化，发现问题及时解决。
1.2.9 实施阶段。指导实施是把计划中制定的策略付诸行动。在实施阶段，我们主动与社区上级领导和非官方的社区重要人物及专家进行沟通，获得他们的支持，进一步推动计划的实施。此外，我们还通过观察、访谈、调查等方式来了解情况，对所有的步骤进行评价，发现问题及时解决，从而保证计划的顺利实施。
1.2.10 评价阶段。评价是护理程序的最后一步，最终目的是测量和判断目标实现的程度，措施的有效性以及社区需求是否得到满足等。通过对实施健康教育策略传播后，通过前后高血压病人的建卡率、知晓率、服药率、控制率的变化来评价实施效果。
2 结果
2010年4月，通过对流动人口中高血压病人服务管理调查和统计，和实施计划前1年相比：建卡人数由2009年3月的0到2010年4月的建卡人数697人次，高血压的知晓率由39.6%提高到97.6%，服药率由65.6%提高到92.3%，控制率由55，8%提高到88%。两者间比较差异有统计学意义，p<0.01。
3 讨论
1.护理程序可以有效地促进流动人口高血压的管理。护理程序是以恢复或增进护理服务对象的健康为目标所进行的一系列护理活动，它是一种科学的认识问题和解决问题的工作方法，是护理工作的框架和运转载体［4］。它通过评估、诊断全面了解社区流动人口高血压防治情况，找出问题，从而制订出可操作性强、各相关人员和部门乐于接受的社区护理计划，并根据计划全面实施，最后通过评价来判断预期目标实现情况，找出存在的不足并予以改正。我们在实践的过程中也发现护理程序的5个步骤是紧紧相扣、循序渐进又可以不断循环的过程，和之前的无序管理方法相比更具有科学性、计划性和统筹性。结果也显示使用护理程序后，高血压防治远远超出预定目标。因此，在社区中正确运用护理程序可以有促进和引导城市流动人口纳入一些慢性病的管理体系。
社区护士需具备多学科知识和能力，才能有效运用护理程序。护理程序既是一种思维方式，又是一种工作方法、手段和工具，可以帮助社区护士解决许多的问题。但是，在社区中要能有效应用护理程序来开展相应工作也不是一件容易的事，要真正做好此项工作，社区护士必须具备良好的统计学知识和分析能力，能做资料定性和定量的分析，同时具备良好的沟通能力，会熟练运用各种技巧和社区内各部门、社区干部及居民进行沟通交流，收集到有价值的资料，为诊断、计划、实施提供基本的前提和依据。
科学的评价方法有待完善。由于流动人口基数不稳定，流动性大、统计较难，通过公安部门调查办理暂住证的人数远少于实际建卡数。因此，流动人口高血压防治评估只能通过增加建卡数及门诊体检次数来评价结果，也只能作为每年变化的依据，所以进行结果评价时存在一定难度。不过，在一定程度上，还是能说明实施护理程序对2009年3月~2010年4月郑州市紫荆山南路社区流动人口高血压防治管理指标的影响。这种可比性的价值，还依赖今后全社会整体工作推进后的进一步实现。
参考文献
［1］ 赵秋利.社区护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：41-49.
［2］ 何国平，张静平.实用社区护理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：41-51.
［3］ 冯正仪.社区护理［M］.上海：复旦大学出版社，2003：190-197.
［4］ 方妙君.护理程序［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：2.
【关键词】 护理程序；流动人口；高血压防治。
流动人口中高血压等慢性病的发病率逐渐增加。如何通过加强管理，引导流动人口关注高血压的防治知识，提高高血压的建卡率、知晓率、服药率、控制率，已是全社会关注的问题。我们借郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心成立之际，从2009年3月~2010年4月，应用护理程序5个步骤对辖区流动人口高血压管理模式进行实践探索，尤其是运用社区护理程序，来引导流动人口自觉采取科学的高血压防治措施，取得较好的结果，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 居住在郑州市紫荆山南路社区的所有非郑州籍流动人口。
1.2 方法 采取社区护理的5个程序，对辖区内流动人口进行评估、分析、诊断、实施和评价。首先，通过基线调查，了解辖区内流动人口中高危人群的建卡率和管理率，以及高危人群及家属对高血压知识的知晓程度，然后制定相应措施，运用健康教育策略传播方法，对辖区内的目标人群进行干预和传播，以期提高辖区内流动人口的建卡率、管理率及控制率，从而提高流动人口高血压防治的管理水平。
1.2.1 评估阶段：社区评估是收集关于社区健康状况的信息，发现存在的或潜在的健康问题，并找到导致这些问题的相关因素，为护理计划和措施提供资料和窗口依据［1］ 。
1.2.2 收集信息。走访街道、社区，首先，认识该街道的分管领导及各部门包括民政科、城管科的负责人和具体分管人员，收集相关的资料。其次，去各社区认识相关负责人，了解各社区的人口具体分布情况，特别是流动人口分布情况，获得房屋分布地图，建立联系方式。最后，进入社区访谈社区居民和流动人口，获得额外的资料。走访派出所，主要了解流动人口年龄、性别结构及来源等。走访辖区企业，主要了解外来务工人员的就业情况、年龄结构等；走访小区物业，主要了解流动人口的家庭、居住环境等。
1.2.3 整理信息。地理环境特征：紫荆山南路社区位于郑州市东南部，属于城乡结合处，区域面积约7.6万平方千米，常住人口约5万人，流动人口约5.8万人。同时获得了社区房屋分布地图等。人口群体特征：流动人口有职业的年龄为18~66岁，无职业者多为女性，多在家照顾孩子。家庭人均月收入在1000~2000元。流动人口的户籍管理规范（均办理了暂住证，有详细的登记本，房东对承租人情况非常了解）。获得高血压知识的调查显示：高血压的诊断标准，39.6%的人能回答正确；确诊高血压病人的服药率为65.6%，30%的病人认为无症状可以不服药；高血压病人服药治疗的血压达标率55.8%；高血压知识的来源：医务人员88.2%，大众传媒63.5%，亲戚和老乡68.5%；不能确诊高血压的原因：未测过血压79.6%，只测过1次的 17.3%，其他 3.1%；健康档案建档率为0。
1.2.4 诊断阶段：社区护理诊断是通过整理和分析获得的资料，陈述关于社区健康状况及其影响因素［2］。通过社区评估作出的诊断为：流动人口高血压确诊率低、服药率低、控制率低。原因是由于其知识缺乏及服务途径知晓率低。
1.2.5 计划阶段：计划是经过社区护理评估、资料分析，确立护理诊断后，由社区护士制定促进社区健康的计划，为提供连续性服务、预防或减轻服务对象的护理问题而制定护理对策或措施的过程［3］ 。
1.2.6 建立保健病历档案，进行早预防。要求病人购买血压计并教给如何自行检测血压，每周与所有高危人群及高血压病人电话咨询。并将结果记录分析，或要求被观察人员经常到门诊检测血压，通过经常性检查可以早期发现高血压病人，对已有高血压的病人可以了解治疗的效果，及时作出正确的调整。并根据所获得的其他信息进行分析，给每位病人及时调整治疗方案。将对所有观察对象建立保健病历档案。每月对病人进行一次病情分析，防止或尽量减少已有高血压病人的并发症。
1.2.7 印制高血压宣传册。将高血压的病因、发病机制、临床表现、预防控制、护理知识、药物治疗、高血压饮食、高血压检测等汇编成简明易懂的小册子，根据检查结果，有目的地进行发放。
1.2.8 有针对性地讲解高血压防治知识。树立信心：向病人及家属解释引起高血压的生物、心理、社会因素及高血压对人体健康的危害，以引起病人足够的重视。高血压病人中存在着以下不正常的心理：一种为过分悲观，一旦患病，认为要长期服药，且有多种并发症的发生可能性，整日心情郁闷；还有的表现为无所谓的态度，认为自己无头晕头痛等任何不适症状，血压高一点儿也无所谓，他们拒绝治疗；另外还有一些高危人群则认为他们无任何不适，且血压不高，要求他们控制体重、适当锻炼、调节饮食等简直是危言耸听。针对病人的不同心理，通过多种途径进行健康教育。饮食习惯：指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、软体动物、鱼籽、加壳类食物的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果，防治便秘。肥胖者控制体重，减少每天总热量的摄入，养成良好的饮食习惯，做到细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。运动锻炼：指导病人选择适宜的运动方式进行体育锻炼，如慢跑、快步走、太极拳、气功等运动。药物治疗：告诉病人及家属有关降压药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应，并提供书面资料。教育病人服药的剂量和时间，必须遵照医嘱进行，不能随意增减药量、停药或突然撤换药物。教会病人和家属定时测量血压并养成每天记录的习惯，定期到门诊复查。若血压控制不理想，或有心动过缓等不良反应，随时就诊。定期随访：每月或季度进行定期随访，了解病人病情变化，发现问题及时解决。
1.2.9 实施阶段。指导实施是把计划中制定的策略付诸行动。在实施阶段，我们主动与社区上级领导和非官方的社区重要人物及专家进行沟通，获得他们的支持，进一步推动计划的实施。此外，我们还通过观察、访谈、调查等方式来了解情况，对所有的步骤进行评价，发现问题及时解决，从而保证计划的顺利实施。
1.2.10 评价阶段。评价是护理程序的最后一步，最终目的是测量和判断目标实现的程度，措施的有效性以及社区需求是否得到满足等。通过对实施健康教育策略传播后，通过前后高血压病人的建卡率、知晓率、服药率、控制率的变化来评价实施效果。
2 结果
2010年4月，通过对流动人口中高血压病人服务管理调查和统计，和实施计划前1年相比：建卡人数由2009年3月的0到2010年4月的建卡人数697人次，高血压的知晓率由39.6%提高到97.6%，服药率由65.6%提高到92.3%，控制率由55，8%提高到88%。两者间比较差异有统计学意义，p<0.01。
3 讨论
1.护理程序可以有效地促进流动人口高血压的管理。护理程序是以恢复或增进护理服务对象的健康为目标所进行的一系列护理活动，它是一种科学的认识问题和解决问题的工作方法，是护理工作的框架和运转载体［4］。它通过评估、诊断全面了解社区流动人口高血压防治情况，找出问题，从而制订出可操作性强、各相关人员和部门乐于接受的社区护理计划，并根据计划全面实施，最后通过评价来判断预期目标实现情况，找出存在的不足并予以改正。我们在实践的过程中也发现护理程序的5个步骤是紧紧相扣、循序渐进又可以不断循环的过程，和之前的无序管理方法相比更具有科学性、计划性和统筹性。结果也显示使用护理程序后，高血压防治远远超出预定目标。因此，在社区中正确运用护理程序可以有促进和引导城市流动人口纳入一些慢性病的管理体系。
社区护士需具备多学科知识和能力，才能有效运用护理程序。护理程序既是一种思维方式，又是一种工作方法、手段和工具，可以帮助社区护士解决许多的问题。但是，在社区中要能有效应用护理程序来开展相应工作也不是一件容易的事，要真正做好此项工作，社区护士必须具备良好的统计学知识和分析能力，能做资料定性和定量的分析，同时具备良好的沟通能力，会熟练运用各种技巧和社区内各部门、社区干部及居民进行沟通交流，收集到有价值的资料，为诊断、计划、实施提供基本的前提和依据。
科学的评价方法有待完善。由于流动人口基数不稳定，流动性大、统计较难，通过公安部门调查办理暂住证的人数远少于实际建卡数。因此，流动人口高血压防治评估只能通过增加建卡数及门诊体检次数来评价结果，也只能作为每年变化的依据，所以进行结果评价时存在一定难度。不过，在一定程度上，还是能说明实施护理程序对2009年3月~2010年4月郑州市紫荆山南路社区流动人口高血压防治管理指标的影响。这种可比性的价值，还依赖今后全社会整体工作推进后的进一步实现。
参考文献
［1］ 赵秋利.社区护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：41-49.
［2］ 何国平，张静平.实用社区护理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：41-51.
［3］ 冯正仪.社区护理［M］.上海：复旦大学出版社，2003：190-197.
［4］ 方妙君.护理程序［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：2.