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摘 要：党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，为行政事业单位加强内部控制建设指明了方向。2015年12月21日财政部发布了财会[2015]24号《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，对全面推进行政事业单位内部控制建设提出了指导意见。文章就近年来从事医院财务管理工作的经验，谈了关于建立健全公立医院内部控制体系的几点体会。
关键词：公立医院 内部控制 建设 体会
中图分类号：F233
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-102-02
内部控制是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动风险进行防范和管控。为满足我国事业单位财务核算体系的要求，新修订的《事业单位会计准则》（财政部令72号）已于2013年1月1日起全国施行；新修订的《事业单位会计制度》【财政部财会〔2012〕22号】已于2013年1月1日起全国施行；新制定的《行政事业单位内部控制规范（试行）》【财政部财会〔2012〕21号】已于2014年1月1日起施行。《行政事业单位内部控制规范（试行）》将更适应当前财政改革和事业单位财务管理改革的需要，将内部控制的原理与我国行政事业单位实际相结合，是指导行政事业单位加强内部控制的重要规范性文件。
一、加强公立医院内部控制建设的必要性
党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，为行政事业单位加强内部控制建设指明了方向。2015年12月21日，财政部发布了财会[2015]24号《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，该指导意见提出内部控制是保障组织权力规范有序、科学高效运行的有效手段，也是组织目标实现的长效保障机制，并指出行政事业单位内部控制建设过程中存在部分单位重视不够、制度建设不健全、发展水平不平衡等问题。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，药品零差率、分级诊疗、“三医”联动、大型医院巡查等政策的实施对公立医院的管理提出了更高的要求，事业单位养老政策的改革和工资改革也进一步加大了公立医院的人力资源成本，公立医院的生存与发展正面临着极大的挑战。作为事业单位的公立医院，在内部控制建设上也存在内部控制环境不够良好、系统的风险评估缺乏、控制活动不够有效健全、信息沟通环节不够顺畅、监督检查力度欠缺等问题。加强公立医院内部控制的建设，能使公立医院的内部管理更加科学、运营更加合法合规、资产更加安全有效、财务信息更加真实完整、防范舞弊和预防腐败更加有力。因此，加强公立医院的内部控制建设无论从政策法规的要求上，还是从医院内部管理需求上都是非常必要的。
二、加强公立医院内部控制建设的主要内容
（一）公立医院内部控制建设的目标
公立医院内部控制建设的主要目标是：合理保证医院经济活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败，提高医疗公共服务的效率和效果。
（二）公立医院内部控制建设的主要内容
医院应当根据《内控规范》的要求，从医院层面和业务层面加强内部控制。一是建立权界清晰、分工合理、权责一致、协调配合、运转高效的内设机构和职责体系；二是理顺和细化管理流程，将决策机制、执行机制和监督机制融入流程中的每个环节；三是坚持问题导向，重点防控法律风险、政策制定风险、预算编制风险、预算执行风险、公共关系风险、机关运转风险、信息系统管理风险、岗位利益冲突风险等管理风险；四是对照管理风险，结合业务和流程，找出关键节点，识别和分析存在的分险，综合运用不相容岗位（职责）分离控制、授权控制、归口管理、流程控制、信息系统管理控制等方法进行有效防控；五是组织开展定期检查和不定期检查，及时发现内控薄弱环节、查找原因，拾遗补漏，建立健全责任追究制度。
三、以某三甲医院为例阐述公立医院内部控制体系的建设
（一）准备工作
医院成立内部控制规范实施领导小组。医院以红头文件的形式制定下发文件，明确三个层次的建设机构：成立“内部控制领导小组”，单位主要领导作为组长，具体实施办公室设在医院财务部负责内外协调实施；成立“内控实施监督领导小组”负责监督内控建设实施。
（二）签约专业管理咨询机构开展内控试点
为了能对内控规范工作中的专业疑难问题，准确把脉，发现问题，并站在内部控制标准的角度，更加客观、公正、有效地评价和推动落实内控实施。医院聘请了专业的管理咨询机构，签订业务合约，制订详细的内部控制体系建设工作方案，具体开展试点业务。由此形成了上下垂直领导、负责，外部专业指导、纪检审计监督的管理格局，全力保障了此次内控规范建设的实施。
（三）拟定实施方案
医院内控工作办公室制订了切实可行的实施方案，通过将医院现有内控管理与《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国政府采购法》和《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《医院财务制度》以及《医院会计制度》等法规进行逐一对标，查找内控缺陷并提出改进建议，达到满足上级主管部门及财政部门监管的要求。通过对医院相关组织、权限、业务流程、制度等要素的梳理，实现合理保证经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败以及提高公共服务的效率和效果。通过本项目的实践及配套培训，提升相关人员对风险和内部控制知识的理解与运用，为醫院内部控制建立风险管理的长效机制奠定坚实的基础。 医院在第一阶段即广泛调研摸底把脉阶段，由专家组对医院各项业务进行调研和访谈，在充分了解医院的管理现状的基础上，对比内控法规的要求，识别并分析内控缺陷。第二阶段，进行内控体系设计，专家组运用多种手段进行风险的定性和定量评估，具体分析业务流程，提炼业务流程中的风险点和防控点，初步形成风险控制文档和流程图册和《内控手册》。第三阶段，验收成果积极整改及经验交流阶段。第四阶段，运行评价与手册正式发布阶段，对医院《内控手册》（试行版）试运行情况开展评价测试，根据整改过程中遇到的问题，评估设计缺陷和执行例外，进而采取调整、改进措施，修订并发布《内控手册》。第五阶段，项目实施效果跟进及再次优化阶段，对《内控手册》实施效果再一次评价，并针对缺陷和执行例外，进一步优化，持续改进各项业务，业务科室整改落实到位，提高工作效率和管理水平。
（四）具体实施：梳理制度、分析缺陷、完善制度、落实整改，搞好内部控制体系建设
1.启动和组织实施准备阶段。医院成立相关领导小组，并制定具体实施方案，聘请内控管理咨询机构，召开了内部控制规范试点单位启动大会，开展了对本项目实践的宣传与培训，相关人员对风险和内部控制知识有了基本的理解，这为医院内部控制建立风险管理奠定了基础。
2.广泛调研摸底把脉阶段。内部控制咨询机构组建了内控项目联合团队，按照财政部《行政事业单位内部控制规范》的要求，将内部控制涉及的单位层面的控制、业务层面的控制业务，结合医院的管理思路对现有经济业务内容和流程进行调研、访谈。共涉及医院10个科室（医疗设备器械科、药剂科、教学科、科研科、采购供应科、基建房产管理科、后勤管理科、经管办、膳食科、体检科、财务科等），10个经济业务（1.财务科：预算业务控制、收支业务控制、财务管理、筹资管理、投资管理；2.药剂科：采购业务控制；3.医疗设备器械科：资产业务控制；4.采购供应科：合同控制；5.基建科：建设项目控制；6.科研科：科研经费控制；7.审计科：项目审计、内部审计；8.經管办：绩效考核；9.党委医院办公室：招投标；10.膳食科及体检科：其他专项），以及46个制度、91个岗位，涵盖了医院所有经济业务。
在前期充分梳理医院管理现状的基础上，内部控制专家组将所有经济业务内控法规的要求进行对标，识别并分析医院经济活动中存在的内部控制缺陷，分析现有制度中需完善的地方以及尚需新建的制度。
按照控制业务流程思想即“什么人（岗位）、完成了什么事件、最终形成了什么单证，存在什么风险点，采取什么控制措施”的思想，该阶段绘制了所有经济业务的流程图共212个。
3.进行内控体系设计阶段。该阶段主要是运用多种手段进行风险的定性和定量评估，具体分析业务流程，机构设置和岗位设置的风险点和防控点，提出业务流程中的存在的内部控制缺陷以及建议和解决方案。
医院确立“一体决策、分级解决”的内部控制风险点解决管理办法。具体工作中，针对科室内部的部分内控细节问题，经内控办公室与科室进行充分沟通，在科室层面解决。如关于药品换货控制不力，只有库管在登记本上签字的事宜，内控组建议药剂科管登记换货台账，换货时，采购、库管及供应商均在换货台账上登记签字确认。经内控办公室与药剂科协商完成解决。
最终，在195个风险控制文档及212流程图中，形成了63个实质性的内部控制问题及风险点。针对这些内部控制风险点，医院实行分级分层解决，脚踏实地各个击破。对于部门内部的可控问题，由分管院长座谈协调，对于单位层面问题，实行院长办公会讨论解决，并且所有内部控制问题全部都要经过院长办公会决议通过。经过5次分管院长内控协调专题会，3次院长办公会内控专题会议，医院对单位层面4个内控诊断问题、业务层面59个内部内控诊断问题，提出了解决的方案。
4.验收成果积极整改及经验交流阶段。控制方案必须在制度中体现，需融于制度，并具有可操作。也就是说岗位、实践、表单在制度中明确化，制度将不再是一纸空话，并且最终是体现在流程中，切实地具体操作性。因此制度的修改这是一个不断沟通、反复论证、艰难推进的过程，是对医院意志力的考验。于是，医院各科室开始了一轮又一轮的制度修订、一遍又一遍的流程落地。历时三个多月，医院最终修订了49个经济业务制度。
同时，引入了《内控权限指引表》，非常明晰地展示了经济业务具体的审批人、审批环节，风险防控再次落地。
2015年初，医院内控手册初稿已经建设完成。2015年医院在实际运行内控手册，评价控制活动；2016年再次优化、持续改进。
总之，内控建设是一项长期的、需要与时俱进的系统工程。医院将按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》，以及自治区贯彻实施内控规范的要求，持续改进和完善本单位内部控制制度，继续加大自检力度，增强风险防范能力，提升全员内控意识，推动医院内控体系不断完善，提升医院管控水平，促进医院健康、可持续发展。
参考文献：
[1] 关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见.财会[2015]24号
[2] 马新丽.谈公立医院内部审计价值增值的几点体会.新疆审计，2015（6）
[3] 行政事业单位内部控制规范（试行）.财政部财会[2012]21号
[4] 朱胤，刘莉莉.内控浪潮.光明日报出版社，2015
[5] 张丽钦.浅谈如何加强医院内控制度建设.中国医药指南，2009（12）
[6] 黄昊略论如何加强地质系统事业单位会计内部控制.财经界（学术版），2016（8）
（作者单位：马新丽 新疆医科大学第二附属医院 新疆乌鲁木齐 830028；李燕 新疆民政康复中心 新疆乌鲁木齐 830000）
（责编：若佳）
关键词：公立医院 内部控制 建设 体会
中图分类号：F233
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-102-02
内部控制是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动风险进行防范和管控。为满足我国事业单位财务核算体系的要求，新修订的《事业单位会计准则》（财政部令72号）已于2013年1月1日起全国施行；新修订的《事业单位会计制度》【财政部财会〔2012〕22号】已于2013年1月1日起全国施行；新制定的《行政事业单位内部控制规范（试行）》【财政部财会〔2012〕21号】已于2014年1月1日起施行。《行政事业单位内部控制规范（试行）》将更适应当前财政改革和事业单位财务管理改革的需要，将内部控制的原理与我国行政事业单位实际相结合，是指导行政事业单位加强内部控制的重要规范性文件。
一、加强公立医院内部控制建设的必要性
党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，为行政事业单位加强内部控制建设指明了方向。2015年12月21日，财政部发布了财会[2015]24号《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，该指导意见提出内部控制是保障组织权力规范有序、科学高效运行的有效手段，也是组织目标实现的长效保障机制，并指出行政事业单位内部控制建设过程中存在部分单位重视不够、制度建设不健全、发展水平不平衡等问题。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，药品零差率、分级诊疗、“三医”联动、大型医院巡查等政策的实施对公立医院的管理提出了更高的要求，事业单位养老政策的改革和工资改革也进一步加大了公立医院的人力资源成本，公立医院的生存与发展正面临着极大的挑战。作为事业单位的公立医院，在内部控制建设上也存在内部控制环境不够良好、系统的风险评估缺乏、控制活动不够有效健全、信息沟通环节不够顺畅、监督检查力度欠缺等问题。加强公立医院内部控制的建设，能使公立医院的内部管理更加科学、运营更加合法合规、资产更加安全有效、财务信息更加真实完整、防范舞弊和预防腐败更加有力。因此，加强公立医院的内部控制建设无论从政策法规的要求上，还是从医院内部管理需求上都是非常必要的。
二、加强公立医院内部控制建设的主要内容
（一）公立医院内部控制建设的目标
公立医院内部控制建设的主要目标是：合理保证医院经济活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败，提高医疗公共服务的效率和效果。
（二）公立医院内部控制建设的主要内容
医院应当根据《内控规范》的要求，从医院层面和业务层面加强内部控制。一是建立权界清晰、分工合理、权责一致、协调配合、运转高效的内设机构和职责体系；二是理顺和细化管理流程，将决策机制、执行机制和监督机制融入流程中的每个环节；三是坚持问题导向，重点防控法律风险、政策制定风险、预算编制风险、预算执行风险、公共关系风险、机关运转风险、信息系统管理风险、岗位利益冲突风险等管理风险；四是对照管理风险，结合业务和流程，找出关键节点，识别和分析存在的分险，综合运用不相容岗位（职责）分离控制、授权控制、归口管理、流程控制、信息系统管理控制等方法进行有效防控；五是组织开展定期检查和不定期检查，及时发现内控薄弱环节、查找原因，拾遗补漏，建立健全责任追究制度。
三、以某三甲医院为例阐述公立医院内部控制体系的建设
（一）准备工作
医院成立内部控制规范实施领导小组。医院以红头文件的形式制定下发文件，明确三个层次的建设机构：成立“内部控制领导小组”，单位主要领导作为组长，具体实施办公室设在医院财务部负责内外协调实施；成立“内控实施监督领导小组”负责监督内控建设实施。
（二）签约专业管理咨询机构开展内控试点
为了能对内控规范工作中的专业疑难问题，准确把脉，发现问题，并站在内部控制标准的角度，更加客观、公正、有效地评价和推动落实内控实施。医院聘请了专业的管理咨询机构，签订业务合约，制订详细的内部控制体系建设工作方案，具体开展试点业务。由此形成了上下垂直领导、负责，外部专业指导、纪检审计监督的管理格局，全力保障了此次内控规范建设的实施。
（三）拟定实施方案
医院内控工作办公室制订了切实可行的实施方案，通过将医院现有内控管理与《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国政府采购法》和《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《医院财务制度》以及《医院会计制度》等法规进行逐一对标，查找内控缺陷并提出改进建议，达到满足上级主管部门及财政部门监管的要求。通过对医院相关组织、权限、业务流程、制度等要素的梳理，实现合理保证经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败以及提高公共服务的效率和效果。通过本项目的实践及配套培训，提升相关人员对风险和内部控制知识的理解与运用，为醫院内部控制建立风险管理的长效机制奠定坚实的基础。 医院在第一阶段即广泛调研摸底把脉阶段，由专家组对医院各项业务进行调研和访谈，在充分了解医院的管理现状的基础上，对比内控法规的要求，识别并分析内控缺陷。第二阶段，进行内控体系设计，专家组运用多种手段进行风险的定性和定量评估，具体分析业务流程，提炼业务流程中的风险点和防控点，初步形成风险控制文档和流程图册和《内控手册》。第三阶段，验收成果积极整改及经验交流阶段。第四阶段，运行评价与手册正式发布阶段，对医院《内控手册》（试行版）试运行情况开展评价测试，根据整改过程中遇到的问题，评估设计缺陷和执行例外，进而采取调整、改进措施，修订并发布《内控手册》。第五阶段，项目实施效果跟进及再次优化阶段，对《内控手册》实施效果再一次评价，并针对缺陷和执行例外，进一步优化，持续改进各项业务，业务科室整改落实到位，提高工作效率和管理水平。
（四）具体实施：梳理制度、分析缺陷、完善制度、落实整改，搞好内部控制体系建设
1.启动和组织实施准备阶段。医院成立相关领导小组，并制定具体实施方案，聘请内控管理咨询机构，召开了内部控制规范试点单位启动大会，开展了对本项目实践的宣传与培训，相关人员对风险和内部控制知识有了基本的理解，这为医院内部控制建立风险管理奠定了基础。
2.广泛调研摸底把脉阶段。内部控制咨询机构组建了内控项目联合团队，按照财政部《行政事业单位内部控制规范》的要求，将内部控制涉及的单位层面的控制、业务层面的控制业务，结合医院的管理思路对现有经济业务内容和流程进行调研、访谈。共涉及医院10个科室（医疗设备器械科、药剂科、教学科、科研科、采购供应科、基建房产管理科、后勤管理科、经管办、膳食科、体检科、财务科等），10个经济业务（1.财务科：预算业务控制、收支业务控制、财务管理、筹资管理、投资管理；2.药剂科：采购业务控制；3.医疗设备器械科：资产业务控制；4.采购供应科：合同控制；5.基建科：建设项目控制；6.科研科：科研经费控制；7.审计科：项目审计、内部审计；8.經管办：绩效考核；9.党委医院办公室：招投标；10.膳食科及体检科：其他专项），以及46个制度、91个岗位，涵盖了医院所有经济业务。
在前期充分梳理医院管理现状的基础上，内部控制专家组将所有经济业务内控法规的要求进行对标，识别并分析医院经济活动中存在的内部控制缺陷，分析现有制度中需完善的地方以及尚需新建的制度。
按照控制业务流程思想即“什么人（岗位）、完成了什么事件、最终形成了什么单证，存在什么风险点，采取什么控制措施”的思想，该阶段绘制了所有经济业务的流程图共212个。
3.进行内控体系设计阶段。该阶段主要是运用多种手段进行风险的定性和定量评估，具体分析业务流程，机构设置和岗位设置的风险点和防控点，提出业务流程中的存在的内部控制缺陷以及建议和解决方案。
医院确立“一体决策、分级解决”的内部控制风险点解决管理办法。具体工作中，针对科室内部的部分内控细节问题，经内控办公室与科室进行充分沟通，在科室层面解决。如关于药品换货控制不力，只有库管在登记本上签字的事宜，内控组建议药剂科管登记换货台账，换货时，采购、库管及供应商均在换货台账上登记签字确认。经内控办公室与药剂科协商完成解决。
最终，在195个风险控制文档及212流程图中，形成了63个实质性的内部控制问题及风险点。针对这些内部控制风险点，医院实行分级分层解决，脚踏实地各个击破。对于部门内部的可控问题，由分管院长座谈协调，对于单位层面问题，实行院长办公会讨论解决，并且所有内部控制问题全部都要经过院长办公会决议通过。经过5次分管院长内控协调专题会，3次院长办公会内控专题会议，医院对单位层面4个内控诊断问题、业务层面59个内部内控诊断问题，提出了解决的方案。
4.验收成果积极整改及经验交流阶段。控制方案必须在制度中体现，需融于制度，并具有可操作。也就是说岗位、实践、表单在制度中明确化，制度将不再是一纸空话，并且最终是体现在流程中，切实地具体操作性。因此制度的修改这是一个不断沟通、反复论证、艰难推进的过程，是对医院意志力的考验。于是，医院各科室开始了一轮又一轮的制度修订、一遍又一遍的流程落地。历时三个多月，医院最终修订了49个经济业务制度。
同时，引入了《内控权限指引表》，非常明晰地展示了经济业务具体的审批人、审批环节，风险防控再次落地。
2015年初，医院内控手册初稿已经建设完成。2015年医院在实际运行内控手册，评价控制活动；2016年再次优化、持续改进。
总之，内控建设是一项长期的、需要与时俱进的系统工程。医院将按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》，以及自治区贯彻实施内控规范的要求，持续改进和完善本单位内部控制制度，继续加大自检力度，增强风险防范能力，提升全员内控意识，推动医院内控体系不断完善，提升医院管控水平，促进医院健康、可持续发展。
参考文献：
[1] 关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见.财会[2015]24号
[2] 马新丽.谈公立医院内部审计价值增值的几点体会.新疆审计，2015（6）
[3] 行政事业单位内部控制规范（试行）.财政部财会[2012]21号
[4] 朱胤，刘莉莉.内控浪潮.光明日报出版社，2015
[5] 张丽钦.浅谈如何加强医院内控制度建设.中国医药指南，2009（12）
[6] 黄昊略论如何加强地质系统事业单位会计内部控制.财经界（学术版），2016（8）
（作者单位：马新丽 新疆医科大学第二附属医院 新疆乌鲁木齐 830028；李燕 新疆民政康复中心 新疆乌鲁木齐 830000）
（责编：若佳）