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【摘要】 目的 探讨低位集束结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。方法 术中在下肺静脉平面(T8水平)双7号丝线将包括胸导管在内的束状组织一并结扎。结果 489例食管癌切除后,无一例术后乳糜胸。结论 用低位胸导管大块结扎预防食管癌切除术后乳糜胸操作简便,是降低食管癌术后乳糜胸的有效方法。
【关键词】 食管癌切除术;低位集束结扎;胸导管;乳糜胸
Low-level Ligation of Thoracic Duct in Prevention of PostoperativchylothoraxFollowingStapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex
WANG Xian-hua.Department of Thoracic,Shanxian Central Hospital,Shandong,Shanxian 274300,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of the low-level ligation of the thoracic duct to prevent postoperative chylothorax following stapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex.Methods During surgery,in the pulmonary vein plane(T8 level),pairs of silk thread on the 7th will include thoracic duct,including fascicular organization together.Results 489cases of esophageal resection without postoperative chylothorax.Conclusion The low-level ligation of the thoracic duct is effective to prevent postoperative chylothorax following stapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex.
【Key words】 Esophagectomy;Low tevec ligation; Tthoracic duct;Chylothorax
食管癌术后乳糜胸发生率,国内报道为0.40%~2.60%,国外为0.42%~4.00%[1]。如何避免食管癌术后乳糜胸的发生仍是临床研究的重要课题,是否应在食管癌手术中同时行胸导管结扎目前尚有争议[2],我院自2002年1月至2009年12月共施行食管癌经左胸切除胃食管胸顶机械吻合术中低位胸导管集束结扎预防术后乳糜胸489例,无一例术后乳糜胸发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组中男301例,女188例;年龄36~79岁,平均59.6岁。术前胃镜检查:食管肿瘤上极距门齿22~26 cm,病变长度1.5~6.5 cm。其中胸上段食管癌97例,中段食管癌392例;按UICC(1997)TNM分期:Ⅰ期63例(12.8%),Ⅱa期115例(23.5%),Ⅱb期247例(50.5%),Ⅲ期64例(13%);术前均行食管镜及病理检查,其中鳞癌482例,鳞腺癌2例,小细胞癌3例,食管双源癌2例。术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法 结扎胸导管的方法:常规左侧开胸,游离食管和胃,清扫淋巴结,于食管-胃吻合前结扎胸导管。显露后纵隔,在下肺静脉平面(T8水平)用钝头Mixter钳自降主动脉后内侧,将主动脉和奇静脉之间组织成束分离出来,纵行分离不宜过长以免损伤胸导管侧支,用双7号丝线将包括胸导管在内的集束状组织一并结扎,若损伤奇静脉,连同奇静脉一并结扎,结扎勿过紧或过松,不游离不切割胸导管。操作必须轻柔,切勿损伤胸主动脉,关胸前常规置胸腔引流。
2 结果
489例中上段食管癌切除胃食管胸顶机械吻合术中均实施预防性低位结扎胸导管,术中有6例手术患者损伤奇静脉出血50~100 ml,经结扎奇静脉止血,术后恢复顺利,其余病例胸导管结扎均顺利。全组术后无一例发生乳糜胸。
3 讨论
由于主动脉弓及胸导管左转部位关系非常紧密,且胸导管在此处属支较多,尤其是胸中上段食管癌外侵与周围组织粘连,需清除的淋巴结较多,这些因素均易造成胸导管及其分支,经左胸切口胃食管胸顶机械吻合术治疗中上段食管癌,弓上操作损伤胸导管发生率较高[3]。而且胸导管壁肌层薄弱,管内压比静脉压高,术后胸腔呈负压,乳糜液中抗纤维蛋白酶含量大,凝血酶含量低,乳糜液凝固缓慢,破口处不易愈合,故乳糜液外漏量较大,易导致呼吸、循环衰竭,危及生命。乳糜胸一旦发生,其保守治疗常难以治愈,使患者在短期内需再次开胸手术,因此术中预防性结扎胸导管可降低食管癌术后并发症的发生率和围手术期死亡率。从1948年Lampson首次报告应用胸导管结扎成功治疗创伤性乳糜胸以来,结扎胸导管不仅成为治疗乳糜胸的重要手段,而且也被用于某些复杂性开胸手术中,作为预防术后乳糜胸的措施。近年来国内外的各类报道亦强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性[2]。
胸导管结扎预防乳糜胸不会影响机体术后的恢复:胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,与淋巴管间形成复杂的交通网,故行低位结扎导管不会影响乳糜池的循环,也不会影响机体术后的恢复。胸导管结扎不会对体内脂肪的代谢,乳糜液的输送和术后肠内营养支持产生负面影响。研究说明,胸导管结扎后,其侧支循环的建立,术后24 h即已达完全性的代偿水平,不影响早期肠内营养的实施。现有的研究和结果均证明临床上使用多年有效的预防食管癌术后乳糜胸的方法-胸导管结扎术不会引起其他不良的临床后果[3]。
低位结扎胸导管的解剖学依据:杨春林等[4]在局部解剖研究中报道,正常型(即单干型)占84.67%,双干型占10.66%,但多数(14/16)在第8胸椎水平以下已合为单干。胸导管解剖变异较多,但一般认为在膈肌上5~6 cm处,约相当于T12~T8水平范围有近70%~75%的患者为单根结构[5],因此胸导管主干的结扎应在此部位出。以上研究看出,胸导管第8胸椎至乳糜池大多为一个单干的解剖特点。
低位结扎胸导管的要点:①为了保证预防结扎的可靠性,行胸主动脉和奇静脉之间大块结扎的概念[6]。结扎部位应选在第8胸椎水平胸主动脉与奇静脉之间的组织束,由于胸导管壁薄、质脆,游离后单独结扎,结扎线可能会割裂管壁;另外胸导管游离后没有周围组织与胸膜保护,结扎后远侧端管内压力升高,当胸导管内压力超过正常9.4 mm Hg的数倍后即有可能破裂,因此应尽量避免单独解剖结扎胸导管[7]。集束大块结扎的优点是可减少缝线切割损伤胸导管的机会;②熟悉胸导管的解剖特点,避免发生胸导管漏扎,同时避免奇静脉和胸主动脉的意外损伤。游离胸导管时一定要连同周围组织一并游离,否则易损伤胸导管主干。剪开主动脉右侧胸膜要有一定的长度(但不宜超过2 cm,否则易损伤其侧支),力求暴露清楚,分离时大弯血管钳应贴胸椎表面缓缓自奇静脉左侧穿出,注意勿用暴力以免损伤奇静脉,如方法得当此损伤多可避免。用双7号线结扎时应注意结扎力度,勿过紧而切割胸导管或过松致结扎不完全。关胸之前应仔细检查结扎部位胸导管径路邻近及有无乳糜液渗漏,如有则需在更低膈上再行结扎胸导管,以免出现结扎后乳糜胸。胸导管与奇静脉、肋间静脉等有交通,在任何部位结扎胸导管一般都不会引起严重淋巴淤积现象。剥离食管时,对纵隔中的结缔组织,尤其索条状组织切断时需逐一结扎;经左胸在主动脉弓上方,弓窝切开纵隔胸膜,游离食管时将含胸导管的胸膜下组织需向上向前推开,操作完毕后还应仔细检查主动脉弓上胸导管有无损伤,如发现有胸导管损伤,应在主动脉弓上将胸导管再次结扎,基本可避免术后发生乳糜胸,这仍是预防术后乳糜胸的关键措施。
近年来,随着食管癌根治术的广泛应用及较多的临床分期较晚的食管癌治疗得以进行食管癌根治术,乳糜胸的发生率开始上升。所以,乳糜胸的预防、诊断和治疗应该受到临床医生的重视。目前大多数学者认为结扎胸导管可降低乳糜胸的发生率[8]。Dougenis等[9]报道术中预防结扎胸导管,术后乳糜胸的发生率明显降低。昂春臣等[10]报道胸导管预防结扎后连续1020例无乳糜胸发生。上述表明,在食管癌根治切除术中附加胸导管结扎可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。而对胸中上段、胸上段食管癌外侵,与周围组织粘连严重者,或因其他原因术中高度怀疑胸导管损伤者,于吻合前常规行低位胸导管双重结扎[11],确实能预防术后乳糜胸的发生。防止食管癌切除术后乳糜胸的发生实为必要,我们认为低位集束结扎在预防食管癌切除尤其左胸切除胃食管胸顶机械吻合术后乳糜胸有明显效果,简单易行,具有较高的应用价值。
参考文献
[1] 张效公.胸外科学.中国协和医科大学出版社,2001:322-323.
[2] Chen F,BandoT,HanaokaN,et al.Mediastinal thoracie ductcyst.Chest,1999,115(2):584-585.
[3] 赵雍凡,陈心足,胡杨,等.食管癌手术胸导管结扎对术后肠内营养支持的影响.四川肿瘤防治,2007,20(4):234-236.
[4] 杨春林,徐世杰,贺业春,等.胸导管的类型.解剖学报,1981,12(4):360-366.
[5] 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,主编.现代胸部外科学.人民军医版社,1997:411-412.
[6] Sauvanet A.Surgery technique:preventive ligation of the thoracicduct during esophagectomy for cancer.Ann Chir,2002,127(3):228~231.
[7] Parekh K,Iannettoni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction.Semin Thorac CardiovascSurg,2007,19(1):79-88.
[8] Sauvanet A.Surgery technique:preventive ligation of the thoracic duct during esophagectomy for cancer.Ann Chir,2002,127(3):228~231.
[9] Dougenis D,Walker WS,Cameron EW,et al.Management of chylothorax complicating estwmsive esophageal resection.Surg Gynecol Obstet,1992,174:504.ClinicalOncology,Dec.2006,11(12).
[10] 昂春臣,赵宏,王培祥.膈上低位胸导管主干结扎预防食管癌术后乳糜胸(附1020例报告).山东医药,2004,44(27):26.
[11] Wemyss-Holden SA,Launois B,Maddern GJ.Management of thoracic duct injuries after oesophagectomy.Br J Surg,2001,88(11):1442-1448.
【关键词】 食管癌切除术;低位集束结扎;胸导管;乳糜胸
Low-level Ligation of Thoracic Duct in Prevention of PostoperativchylothoraxFollowingStapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex
WANG Xian-hua.Department of Thoracic,Shanxian Central Hospital,Shandong,Shanxian 274300,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of the low-level ligation of the thoracic duct to prevent postoperative chylothorax following stapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex.Methods During surgery,in the pulmonary vein plane(T8 level),pairs of silk thread on the 7th will include thoracic duct,including fascicular organization together.Results 489cases of esophageal resection without postoperative chylothorax.Conclusion The low-level ligation of the thoracic duct is effective to prevent postoperative chylothorax following stapled Esophago-gastraostomy at the Thoracic Apex.
【Key words】 Esophagectomy;Low tevec ligation; Tthoracic duct;Chylothorax
食管癌术后乳糜胸发生率,国内报道为0.40%~2.60%,国外为0.42%~4.00%[1]。如何避免食管癌术后乳糜胸的发生仍是临床研究的重要课题,是否应在食管癌手术中同时行胸导管结扎目前尚有争议[2],我院自2002年1月至2009年12月共施行食管癌经左胸切除胃食管胸顶机械吻合术中低位胸导管集束结扎预防术后乳糜胸489例,无一例术后乳糜胸发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组中男301例,女188例;年龄36~79岁,平均59.6岁。术前胃镜检查:食管肿瘤上极距门齿22~26 cm,病变长度1.5~6.5 cm。其中胸上段食管癌97例,中段食管癌392例;按UICC(1997)TNM分期:Ⅰ期63例(12.8%),Ⅱa期115例(23.5%),Ⅱb期247例(50.5%),Ⅲ期64例(13%);术前均行食管镜及病理检查,其中鳞癌482例,鳞腺癌2例,小细胞癌3例,食管双源癌2例。术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法 结扎胸导管的方法:常规左侧开胸,游离食管和胃,清扫淋巴结,于食管-胃吻合前结扎胸导管。显露后纵隔,在下肺静脉平面(T8水平)用钝头Mixter钳自降主动脉后内侧,将主动脉和奇静脉之间组织成束分离出来,纵行分离不宜过长以免损伤胸导管侧支,用双7号丝线将包括胸导管在内的集束状组织一并结扎,若损伤奇静脉,连同奇静脉一并结扎,结扎勿过紧或过松,不游离不切割胸导管。操作必须轻柔,切勿损伤胸主动脉,关胸前常规置胸腔引流。
2 结果
489例中上段食管癌切除胃食管胸顶机械吻合术中均实施预防性低位结扎胸导管,术中有6例手术患者损伤奇静脉出血50~100 ml,经结扎奇静脉止血,术后恢复顺利,其余病例胸导管结扎均顺利。全组术后无一例发生乳糜胸。
3 讨论
由于主动脉弓及胸导管左转部位关系非常紧密,且胸导管在此处属支较多,尤其是胸中上段食管癌外侵与周围组织粘连,需清除的淋巴结较多,这些因素均易造成胸导管及其分支,经左胸切口胃食管胸顶机械吻合术治疗中上段食管癌,弓上操作损伤胸导管发生率较高[3]。而且胸导管壁肌层薄弱,管内压比静脉压高,术后胸腔呈负压,乳糜液中抗纤维蛋白酶含量大,凝血酶含量低,乳糜液凝固缓慢,破口处不易愈合,故乳糜液外漏量较大,易导致呼吸、循环衰竭,危及生命。乳糜胸一旦发生,其保守治疗常难以治愈,使患者在短期内需再次开胸手术,因此术中预防性结扎胸导管可降低食管癌术后并发症的发生率和围手术期死亡率。从1948年Lampson首次报告应用胸导管结扎成功治疗创伤性乳糜胸以来,结扎胸导管不仅成为治疗乳糜胸的重要手段,而且也被用于某些复杂性开胸手术中,作为预防术后乳糜胸的措施。近年来国内外的各类报道亦强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性[2]。
胸导管结扎预防乳糜胸不会影响机体术后的恢复:胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,与淋巴管间形成复杂的交通网,故行低位结扎导管不会影响乳糜池的循环,也不会影响机体术后的恢复。胸导管结扎不会对体内脂肪的代谢,乳糜液的输送和术后肠内营养支持产生负面影响。研究说明,胸导管结扎后,其侧支循环的建立,术后24 h即已达完全性的代偿水平,不影响早期肠内营养的实施。现有的研究和结果均证明临床上使用多年有效的预防食管癌术后乳糜胸的方法-胸导管结扎术不会引起其他不良的临床后果[3]。
低位结扎胸导管的解剖学依据:杨春林等[4]在局部解剖研究中报道,正常型(即单干型)占84.67%,双干型占10.66%,但多数(14/16)在第8胸椎水平以下已合为单干。胸导管解剖变异较多,但一般认为在膈肌上5~6 cm处,约相当于T12~T8水平范围有近70%~75%的患者为单根结构[5],因此胸导管主干的结扎应在此部位出。以上研究看出,胸导管第8胸椎至乳糜池大多为一个单干的解剖特点。
低位结扎胸导管的要点:①为了保证预防结扎的可靠性,行胸主动脉和奇静脉之间大块结扎的概念[6]。结扎部位应选在第8胸椎水平胸主动脉与奇静脉之间的组织束,由于胸导管壁薄、质脆,游离后单独结扎,结扎线可能会割裂管壁;另外胸导管游离后没有周围组织与胸膜保护,结扎后远侧端管内压力升高,当胸导管内压力超过正常9.4 mm Hg的数倍后即有可能破裂,因此应尽量避免单独解剖结扎胸导管[7]。集束大块结扎的优点是可减少缝线切割损伤胸导管的机会;②熟悉胸导管的解剖特点,避免发生胸导管漏扎,同时避免奇静脉和胸主动脉的意外损伤。游离胸导管时一定要连同周围组织一并游离,否则易损伤胸导管主干。剪开主动脉右侧胸膜要有一定的长度(但不宜超过2 cm,否则易损伤其侧支),力求暴露清楚,分离时大弯血管钳应贴胸椎表面缓缓自奇静脉左侧穿出,注意勿用暴力以免损伤奇静脉,如方法得当此损伤多可避免。用双7号线结扎时应注意结扎力度,勿过紧而切割胸导管或过松致结扎不完全。关胸之前应仔细检查结扎部位胸导管径路邻近及有无乳糜液渗漏,如有则需在更低膈上再行结扎胸导管,以免出现结扎后乳糜胸。胸导管与奇静脉、肋间静脉等有交通,在任何部位结扎胸导管一般都不会引起严重淋巴淤积现象。剥离食管时,对纵隔中的结缔组织,尤其索条状组织切断时需逐一结扎;经左胸在主动脉弓上方,弓窝切开纵隔胸膜,游离食管时将含胸导管的胸膜下组织需向上向前推开,操作完毕后还应仔细检查主动脉弓上胸导管有无损伤,如发现有胸导管损伤,应在主动脉弓上将胸导管再次结扎,基本可避免术后发生乳糜胸,这仍是预防术后乳糜胸的关键措施。
近年来,随着食管癌根治术的广泛应用及较多的临床分期较晚的食管癌治疗得以进行食管癌根治术,乳糜胸的发生率开始上升。所以,乳糜胸的预防、诊断和治疗应该受到临床医生的重视。目前大多数学者认为结扎胸导管可降低乳糜胸的发生率[8]。Dougenis等[9]报道术中预防结扎胸导管,术后乳糜胸的发生率明显降低。昂春臣等[10]报道胸导管预防结扎后连续1020例无乳糜胸发生。上述表明,在食管癌根治切除术中附加胸导管结扎可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。而对胸中上段、胸上段食管癌外侵,与周围组织粘连严重者,或因其他原因术中高度怀疑胸导管损伤者,于吻合前常规行低位胸导管双重结扎[11],确实能预防术后乳糜胸的发生。防止食管癌切除术后乳糜胸的发生实为必要,我们认为低位集束结扎在预防食管癌切除尤其左胸切除胃食管胸顶机械吻合术后乳糜胸有明显效果,简单易行,具有较高的应用价值。
参考文献
[1] 张效公.胸外科学.中国协和医科大学出版社,2001:322-323.
[2] Chen F,BandoT,HanaokaN,et al.Mediastinal thoracie ductcyst.Chest,1999,115(2):584-585.
[3] 赵雍凡,陈心足,胡杨,等.食管癌手术胸导管结扎对术后肠内营养支持的影响.四川肿瘤防治,2007,20(4):234-236.
[4] 杨春林,徐世杰,贺业春,等.胸导管的类型.解剖学报,1981,12(4):360-366.
[5] 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,主编.现代胸部外科学.人民军医版社,1997:411-412.
[6] Sauvanet A.Surgery technique:preventive ligation of the thoracicduct during esophagectomy for cancer.Ann Chir,2002,127(3):228~231.
[7] Parekh K,Iannettoni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction.Semin Thorac CardiovascSurg,2007,19(1):79-88.
[8] Sauvanet A.Surgery technique:preventive ligation of the thoracic duct during esophagectomy for cancer.Ann Chir,2002,127(3):228~231.
[9] Dougenis D,Walker WS,Cameron EW,et al.Management of chylothorax complicating estwmsive esophageal resection.Surg Gynecol Obstet,1992,174:504.ClinicalOncology,Dec.2006,11(12).
[10] 昂春臣,赵宏,王培祥.膈上低位胸导管主干结扎预防食管癌术后乳糜胸(附1020例报告).山东医药,2004,44(27):26.
[11] Wemyss-Holden SA,Launois B,Maddern GJ.Management of thoracic duct injuries after oesophagectomy.Br J Surg,2001,88(11):1442-1448.