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【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在泌尿外科上尿路手术中的应用。方法：回顾分析后腹腔镜上尿路手术50例患者的临床资料，以4孔法建立后腹膜腔人工间隙，以腰大肌筋膜为解剖标志，迅速到达解剖位置，以达到与开放手术同样的操作效果。结果：50例均获得成功，无中转开放手术病例，手术时间35~150 min，平均75 min；出血量30~250 ml，平均80 ml；无外科并发症发生；术后住院时间5~8 d，平均6 d。结论：后腹腔镜上尿路手术是一种微创伤安全的方法，具有出血少，损伤小和住院时间短的优点，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜；上尿路手术；微创
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.077
后腹腔镜上尿路手术已经成为肾上腺、肾、输尿管病变的常用手术方法，与开放手术治疗效果相同，但具备创伤小、恢复快、住院时间短等优点。笔者所在医院2009年10月-2012年2月共施行后腹腔镜上尿路手术50例，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组50例，其中男33例，女17例；年龄30~79岁，平均58岁；左侧35例，右侧15例；肾囊肿去顶减压术32例，肾上腺肿瘤切除术3例，肾癌根治术4例，无功能肾切除1例，输尿管上段切开取石5例，PUJ成形术2例，肾盂癌根治性切除术3例。
1.2手术方法气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，使腰部充分伸展。选择穿刺点：腋中线髂嵴上方2 cm处取约2 cm切口(A点)至腰背筋膜，以食指探入腹膜后间隙，插入自制气囊(双层手套)注气600~800 ml，保留约5 min压迫止血后拔出气囊，于腋后线肋缘下取1 cm切口(B点)，于12肋缘下腋前线水平作0.5 cm切口(C点)，平Ａ点腋前线水平作0.5 cm切口(D点)。A点置10 mm Trocar，置内窥镜，用丝线缝合切口避免漏气；B点置10 mm Trocar；C、D点置5 mm Trocar；分别导入操作器械。CO2气腹维持压力12~14 mm Hg。
1.3手术要点(1)肾囊肿去顶减压术：沿腰大肌筋膜找到肾背侧，根据术前CT确定囊肿部位，打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊，找到囊肿，充分剥除囊肿表面的组织，以电凝钩距肾实质5 mm切开囊肿囊壁，吸出囊液，去除囊顶，以碘酒烧灼囊腔。(2)肾上腺肿瘤切除：沿腰大肌筋膜分离至膈顶，肾上极寻找到肾上腺后仔细游离，完整切除肿瘤。(3)肾癌根治术：游离背侧Gerota筋膜，寻找肾血管，Hem-o-lok分别处理肾动静脉，Gerota筋膜外游离切除肾脏，髂血管平面切断输尿管，肾上极肿瘤切除肾上腺。(4)肾盂癌根治性切除，笔者先经膀胱用电切镜切除患侧输尿管开口膀胱壁段，再改健侧卧位同肾癌根治方法切除上尿路，游离输尿管全程。(5)输尿管上段切开取石术：根据术前定位片，在腰大肌筋膜表面寻找到输尿管，以“哈巴狗”阻断于结石上方，预防结石移位，取7号刀片尖端约0.6 cm用持针器夹住切开输尿管，取尽结石，留置双J管，缝合输尿管切口。(6)PUJ成形术：充分游离肾盂输尿管上段，在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管，去除PUJ。在输尿管近端外侧纵行剪开1 cm，5-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂，先吻合后壁，置入F6双J管后再吻合前壁。吻合要确保无张力。(7)术后经C或D点留置引流管：根据引流量，3~5 d后拔除。(8)留置双J管：患者出院前腹部平片明确双J管位置，术后4~6周门诊拔除。
2结果
本组后腹腔镜手术50例均获成功，手术时间35~150 min，平均75 min，无中转开腹；术中出血量30~250 ml，平均80 ml，无输血；术中高碳酸血症3例，笔者采用降低CO2气腹压力配合麻醉医生有效处理，其中1例出现胸腹壁皮下气肿波及颈面部，术后第2天气肿吸收消失。术后肛门恢复排气10~28 h，术后住院5~8 d，术后无出血，输尿管切开取石术漏尿1例，72 h后停止。
3讨论
1992年Gaur首次应用球囊扩张建立腹膜后手术空间，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，笔者通过自制气囊扩张后入镜，直接镜下操作，与开放手术相比，后腹腔镜手术具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点。但操作空间小、扩张的创面粗糙、缺乏标识、立体感差，一旦腹膜有破损，气体进入腹腔，使手术的显露非常困难[1]。依靠腹膜、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌等解剖标志能快速到达解剖部位。泌尿科医生有长期膀胱镜下作业的基础，有较强的三维空间感觉，能较快的掌握腔镜技术。进镜后腹壁脂肪往往会挡住视野，首先清除该处脂肪是关键的第一步。戳孔时可能会损伤腹膜，手指的触摸分离尤为重要，腹膜损伤后会导致后腹腔间隙变小影响操作。初期笔者从肾囊肿开始后腹腔镜手术，积累经验再开展较为复杂的腔内缝合，有一个比较长的学习过程。后腹腔间隙由于缺乏腹膜的覆盖，气腹时CO2容易被组织吸收导致高碳酸血症，A点不能全层缝合让CO2渗入皮下也可能是导致高碳酸血症的原因。笔者通过降低CO2气腹压力，全层缝合A点Trocar两侧腹壁减少高碳酸血症的发生。肾蒂的处理是腹腔镜肾切除术的关键步骤，根据有关文献报告，有同时处理动静脉或分别处理动静脉两种方法，由于腹腔镜下同时将动静脉充分的游离切断比分别游离动静脉难度更大，且前者还有发生动静脉瘘的危险，因此，近来多采用分别结扎切断的方法[1]。笔者采用先阻断动脉后，再处理静脉的方法安全可靠。术中双J管置入是难点之一，初期笔者用两把分离钳操作，由于缺乏协调性，费时费力，后来采用一次性吸引器头稍作塑形经Trocar置入与输尿管切口处衔接导丝引导双J管通过吸引器头迅速置入。输尿管漏尿是腹腔镜输尿管切开取石术的主要并发症，Nualong等[2]报道显示，腹腔镜输尿管切开取石术中未缝合输尿管切口者术后40%发生漏尿；Gaur等[3]则认为缝合输尿管切口在减少术后漏尿方面不如输尿管内留置内引流管有效；张旭等[4]报道26例后腹腔镜输尿管切开取石术全部留置双J管和行输尿管切口缝合，术后无一例发生漏尿。腔镜下的缝合没有技巧可言，只有勤学苦练，熟能生巧。
参考文献
[1] 黄健，郭正辉，姚友生，等.腹腔镜下肾癌根治术[J].国外医学(泌尿系统分册)，2004，24(6)：863-864.
[2] Nualong C， Taweemonkongsap T. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteric calculi[J]. J Med Assoc Thai，1999，82(10)：1028-1033.
[3] Gaur D D， Trivedi S， Prabhudesai M R， et al. Laparoscopic ureterolithotomy： Technical considerations and long-term follow-up[J]. BJU Int，2002，89(4)：339-343.
[4] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327-329.
(收稿日期：2012-03-05)(本文编辑：王宇)
【关键词】腹腔镜；上尿路手术；微创
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.077
后腹腔镜上尿路手术已经成为肾上腺、肾、输尿管病变的常用手术方法，与开放手术治疗效果相同，但具备创伤小、恢复快、住院时间短等优点。笔者所在医院2009年10月-2012年2月共施行后腹腔镜上尿路手术50例，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组50例，其中男33例，女17例；年龄30~79岁，平均58岁；左侧35例，右侧15例；肾囊肿去顶减压术32例，肾上腺肿瘤切除术3例，肾癌根治术4例，无功能肾切除1例，输尿管上段切开取石5例，PUJ成形术2例，肾盂癌根治性切除术3例。
1.2手术方法气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，使腰部充分伸展。选择穿刺点：腋中线髂嵴上方2 cm处取约2 cm切口(A点)至腰背筋膜，以食指探入腹膜后间隙，插入自制气囊(双层手套)注气600~800 ml，保留约5 min压迫止血后拔出气囊，于腋后线肋缘下取1 cm切口(B点)，于12肋缘下腋前线水平作0.5 cm切口(C点)，平Ａ点腋前线水平作0.5 cm切口(D点)。A点置10 mm Trocar，置内窥镜，用丝线缝合切口避免漏气；B点置10 mm Trocar；C、D点置5 mm Trocar；分别导入操作器械。CO2气腹维持压力12~14 mm Hg。
1.3手术要点(1)肾囊肿去顶减压术：沿腰大肌筋膜找到肾背侧，根据术前CT确定囊肿部位，打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊，找到囊肿，充分剥除囊肿表面的组织，以电凝钩距肾实质5 mm切开囊肿囊壁，吸出囊液，去除囊顶，以碘酒烧灼囊腔。(2)肾上腺肿瘤切除：沿腰大肌筋膜分离至膈顶，肾上极寻找到肾上腺后仔细游离，完整切除肿瘤。(3)肾癌根治术：游离背侧Gerota筋膜，寻找肾血管，Hem-o-lok分别处理肾动静脉，Gerota筋膜外游离切除肾脏，髂血管平面切断输尿管，肾上极肿瘤切除肾上腺。(4)肾盂癌根治性切除，笔者先经膀胱用电切镜切除患侧输尿管开口膀胱壁段，再改健侧卧位同肾癌根治方法切除上尿路，游离输尿管全程。(5)输尿管上段切开取石术：根据术前定位片，在腰大肌筋膜表面寻找到输尿管，以“哈巴狗”阻断于结石上方，预防结石移位，取7号刀片尖端约0.6 cm用持针器夹住切开输尿管，取尽结石，留置双J管，缝合输尿管切口。(6)PUJ成形术：充分游离肾盂输尿管上段，在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管，去除PUJ。在输尿管近端外侧纵行剪开1 cm，5-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂，先吻合后壁，置入F6双J管后再吻合前壁。吻合要确保无张力。(7)术后经C或D点留置引流管：根据引流量，3~5 d后拔除。(8)留置双J管：患者出院前腹部平片明确双J管位置，术后4~6周门诊拔除。
2结果
本组后腹腔镜手术50例均获成功，手术时间35~150 min，平均75 min，无中转开腹；术中出血量30~250 ml，平均80 ml，无输血；术中高碳酸血症3例，笔者采用降低CO2气腹压力配合麻醉医生有效处理，其中1例出现胸腹壁皮下气肿波及颈面部，术后第2天气肿吸收消失。术后肛门恢复排气10~28 h，术后住院5~8 d，术后无出血，输尿管切开取石术漏尿1例，72 h后停止。
3讨论
1992年Gaur首次应用球囊扩张建立腹膜后手术空间，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，笔者通过自制气囊扩张后入镜，直接镜下操作，与开放手术相比，后腹腔镜手术具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点。但操作空间小、扩张的创面粗糙、缺乏标识、立体感差，一旦腹膜有破损，气体进入腹腔，使手术的显露非常困难[1]。依靠腹膜、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌等解剖标志能快速到达解剖部位。泌尿科医生有长期膀胱镜下作业的基础，有较强的三维空间感觉，能较快的掌握腔镜技术。进镜后腹壁脂肪往往会挡住视野，首先清除该处脂肪是关键的第一步。戳孔时可能会损伤腹膜，手指的触摸分离尤为重要，腹膜损伤后会导致后腹腔间隙变小影响操作。初期笔者从肾囊肿开始后腹腔镜手术，积累经验再开展较为复杂的腔内缝合，有一个比较长的学习过程。后腹腔间隙由于缺乏腹膜的覆盖，气腹时CO2容易被组织吸收导致高碳酸血症，A点不能全层缝合让CO2渗入皮下也可能是导致高碳酸血症的原因。笔者通过降低CO2气腹压力，全层缝合A点Trocar两侧腹壁减少高碳酸血症的发生。肾蒂的处理是腹腔镜肾切除术的关键步骤，根据有关文献报告，有同时处理动静脉或分别处理动静脉两种方法，由于腹腔镜下同时将动静脉充分的游离切断比分别游离动静脉难度更大，且前者还有发生动静脉瘘的危险，因此，近来多采用分别结扎切断的方法[1]。笔者采用先阻断动脉后，再处理静脉的方法安全可靠。术中双J管置入是难点之一，初期笔者用两把分离钳操作，由于缺乏协调性，费时费力，后来采用一次性吸引器头稍作塑形经Trocar置入与输尿管切口处衔接导丝引导双J管通过吸引器头迅速置入。输尿管漏尿是腹腔镜输尿管切开取石术的主要并发症，Nualong等[2]报道显示，腹腔镜输尿管切开取石术中未缝合输尿管切口者术后40%发生漏尿；Gaur等[3]则认为缝合输尿管切口在减少术后漏尿方面不如输尿管内留置内引流管有效；张旭等[4]报道26例后腹腔镜输尿管切开取石术全部留置双J管和行输尿管切口缝合，术后无一例发生漏尿。腔镜下的缝合没有技巧可言，只有勤学苦练，熟能生巧。
参考文献
[1] 黄健，郭正辉，姚友生，等.腹腔镜下肾癌根治术[J].国外医学(泌尿系统分册)，2004，24(6)：863-864.
[2] Nualong C， Taweemonkongsap T. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteric calculi[J]. J Med Assoc Thai，1999，82(10)：1028-1033.
[3] Gaur D D， Trivedi S， Prabhudesai M R， et al. Laparoscopic ureterolithotomy： Technical considerations and long-term follow-up[J]. BJU Int，2002，89(4)：339-343.
[4] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327-329.
(收稿日期：2012-03-05)(本文编辑：王宇)