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摘 要水肿和高血压是大多数肾脏疾病的的常见症状体征。在肾性水肿与高血压的临床治疗中,利尿剂占有重要的地位,被誉为治疗肾病的基石之一。肾脏疾病应用利尿剂, 主要目的是为了消除水肿, 通过利尿、增加肾血流量及流速, 防止各种原因引起的急性肾功能衰竭及降低各种肾脏疾病所伴随的高血压症状。但利尿剂在利尿改善肾病患者的体液过多与高血压的状况同时,常伴有一些不良反应,如观察处理不及时,会影响治疗效果,导致疾病的恶化和新问题的出现,且肾病患者又需长期、大剂量、反复应用利尿剂。因此,在肾病患者使用利尿剂时,严密的观察和及时有效的护理干预很重要。现将我科自2008 年10月至2009 年12 月收治的428 例肾病患者应用利尿剂的观察和护理总结如下。
关键词肾病患者;利尿剂;不良反应;护理
1临床资料
本组428 例,男248 例,女180 例。年龄36～88岁。肾病综合症103例,急性肾功能衰竭11例,慢性肾小球肾炎56 例,急性肾小球肾炎36例,糖尿病肾病21例,慢性肾功能不全201 例,其中维持性血液透析患者22例,持续性不卧床腹膜透析28例。单纯应用呋塞米170 例,单纯应用托拉塞米(泽通)225例,托拉塞米(泽通)和呋塞米联合用药21例,呋塞米和螺内酯联合应用12 例。入院时伴有电解质紊乱的65 例,伴有高血压者352例,伴有心力衰竭者67例。结果:在应用利尿剂期间因食欲较差、恶心呕吐、腹泻,发生电解质紊乱52 例,因多脏器衰竭死亡18 例,脑出血死亡1例,消化道肿瘤广泛转移死亡1例,其余病例在有效的观察和护理下好转出院,无不良反应,平均住院日22 d。
2护理
2.1一般护理
详细收集患者应用利尿剂之前和应用利尿剂期间的尿量、血压、电解质、体重、水肿的部位及水肿程度等资料,并准确记录24h 出入量,定期监测体重变化,观察水肿消退情况。为医师调整用药剂量提供准确、详细资料,提高利尿剂的应用效果,有利于患者病情恢复。
2.2加强宣教,提高用药安全
针对评估中患者存在的问题,根据病情、年龄、文化程度等进行个体化的健康宣教,使患者在应用利尿剂期间,能够了解所用利尿剂的种类、名称、注意事项和可能出现的不良反应的症状,掌握肾病饮食要求和预防水、电解质紊乱的饮食调配, 需向患者及家属讲清使用该药后尿量会增多,不能下床的患者准备好小便器,对留置尿管的患者,要勤检查导尿是否通畅,导尿管是否有脱落。教会患者和家属掌握准确测量尿液的方法,使其建立良好的遵医行为,积极配合治疗和护理,从而减少不良反应,提高用药安全性和用药效果。
2.3心理护理
慢性肾病患者由于病程长,反复发作,经济花费大,长期受疾病折磨而情绪低落,思想压力大,缺乏治疗信心,这对病情恢复往往产生负性影响。对此,我们多与患者交谈,给予耐心解释、安慰和鼓励,以增强患者治病信心,积极配合治疗。
2.4应用利尿剂的疗效观察
患者在应用利尿剂期间,其病情、症状和体征的一些相应指标的变化与利尿剂用量调整有着密切关系,所以,护理人员应对这些指标进行动态监测,为医师掌握利尿剂的应用时机,判断疗效和调整剂量提供依据。
2.4.1对水肿、体重的观察
应用利尿剂后尿量增多,水肿可逐渐减退进而消失,这是判断利尿效果最直接的方法。体重变化是间接反映水钠滀留改善情况及利尿效果的指标,因此,在应用利尿剂期间要注意观察水肿消退情况,定期监测体重变化。
2.4.2尿量的观察
应用利尿剂后,若每日尿量≤500 ml ,说明利尿无效。若患者持续少尿、无尿,提示病情危重。若尿量每日≥2000ml,同时体重减轻,说明利尿效果良好。因而,应严密观察尿量,尤其是首次用药后24h 尿量变化,以便及时对所用利尿剂的效果作出评价。
2.4.3血压的观察
高血压是导致肾功能不全的首要原因之一,使用利尿剂后应严密观察血压的变化,定时监测血压,及时调整药物用量。
2.4.4电解质、酸碱平衡指标的观察
部分肾病患者入院或住院期间伴有电解质、酸碱平衡紊乱的情况,如高钾血症,应用利尿剂排尿易至低钾血症,护理人员需关注患者血化验指标,患者主观感受、客观体征,及时提供可靠用药停药依据,以免加重或发生新的电解质紊乱。
2.4.5呼吸的观察
肾功能不全至体液过多,加重肺循环、体循环的负担,心肺功能差的患者易感胸闷心慌、呼吸困难、急促、端坐呼吸等表现,应用利尿剂后应观察相应症状的改善情况。
2.5不良反应的观察
2.5.1电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁)
是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用,在大剂量、长疗程、应用利尿剂的情况下尤其容易发生,且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹);低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;大剂量使用利尿剂可使心肌细胞静息膜电位绝对值变小,使心肌细胞的兴奋性增高,从而出现心律失常。利尿持续时间长可使血液pH 值下降,二氧化碳结合力下降,合并代谢性酸中毒[1]。对以上不良反应,如观察处理不及时,会影响利尿剂的利尿效果,导致病情恶化。所以,为了达到治疗目的,而又要将不良反应降低到最低限度,在应用利尿剂时,要严密观察这些不良反应的症状和体征,发现问题及时处理,从而预防和避免不良反应。
2.5.2体位性低血压或血压下降
利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用利尿剂的情况下。低血压多有困倦、虚弱、嗜睡等血容量不足表现。所以应严密观察血压的变化,及时调整药物用量。在伴有心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。
2.5.3尿酸血症
噻嗪类利尿剂能引起高尿酸血症,诱发痛风,减低肾功能,故有痛风及肾功能不全者,慎用噻嗪类利尿剂。
2.5.4糖耐量降低
利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制,机体对胰岛素感受性低下,致使血糖升高。
2.5.5脂质代谢紊乱
主要是影响脂肪酶的活性,使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高;也可引起轻度胆固醇增加。
2.6应用利尿剂的注意事项
利尿剂通常从小剂量开始,并逐渐增加剂量,直至尿量增加,体重减轻。一旦病情稳定,即以最小有效剂量维持,长期维持期间,仍应根据体液潴留情况随时调整剂量[2]。
应用利尿剂以早上或上午为宜,这样利尿作用发生在白天,避免影响患者夜间睡眠。
静脉输入液体加有呋塞米时速度应缓慢,一般以每分钟30 滴为宜,目前许多国内外文献均证实,大剂量呋塞米输入速度过快( 每分钟> 50 滴时) 可引起听力障碍、腹痛、腹泻等毒副作用。因此在静脉输入利尿剂时注意观察利尿效果及出现的不良反应,随时调整滴速,以副作用小,而又不影响治疗效果为宜[3] 。
静脉注射利尿剂呋塞米速度不宜过快,少数患者在静脉注射呋塞米时感到静脉穿刺局部疼痛剧烈,更有甚者感到全身阵热不适,通过呋塞米加生理盐水20ml稀释后静脉注射可减轻以上症状。如患者每日2次静脉注射利尿剂,需今日静脉输液刚开始时和所有静脉输液结束时各进行1次,既避免2次用药时间间隔过短又可减少患者再次静脉穿刺。
患者由于长期反复应用利尿剂和随着病情的加重,可出现利尿剂抵抗现象,为减少利尿剂抵抗,可尽量采用静脉给药,联合使用2 种或2 种以上作用不同部位的利尿剂,并与增加肾血流量的药物并用。
患者持续大量利尿和利尿剂选择不当时,易引起血钾代谢紊乱,特别是易发生低血钾,发生低血钾时可采取静脉、口服和饮食补钾。口服氯化钾时,由于氯化钾味道苦涩,患者难以接受而漏服,所以,发药时,应做到服药到口,避免患者漏服或错服,影响治疗。为避免口服补钾药物对胃的刺激,常用的口服补钾药物有缓释氯化钾,每次0.5～1.0克,每日三次,严重者经静滴液体中补钾。病人可在平时饮食中进食富含钾的食品,如海产品、香蕉、桔子、橙汁等。根据利尿的程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。
预防体位性低血压或血压下降:常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用利尿剂的情况下,由卧位或坐位突然站立时,由于血容量不足,易致短暂脑缺血,出现头昏、站立不稳,甚至摔倒。所以应监测血压,指导患者起身宜慢,起床前先坐3～5分钟再起床。
急性腹泻者不能使用,由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩,而服利尿剂后血液浓缩加重,血黏度会更高,容易形成血栓,导致脑中风、心肌梗死等;利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢,糖尿病、高脂血症、肝肾功能不全和痛风患者应禁用或慎用。过敏体质尤其磺胺类药物过敏者,也禁用利尿剂[4]。
3小结
428 例肾病患者在住院应用利尿剂期间,得到了护理人员严密观察和及时有效的护理,确保了用药安全和用药效果,预防和避免了不良反应的发生,并使患者建立了良好的遵医行为,促进了疾病的恢复,取得了较好的护理效果。
参考文献
[1] 李桂侠、黄爱伟. 大剂量利尿剂治疗顽固性肾性水肿病人的观察及护理[J].职业与健康,2004 ,20 (12) :187-188.
[2] 刘万车、王洪亮、李巍. 对慢性心功能衰竭.药物治疗的现代观点[J].国外医学护理学分册,2004 ,23 (4) :145 - 149.
[3] 霍平、杜欣、赵红 等. 124 例大剂量呋塞米静脉输注不良反应的观察及护理[J ] . 西南国防医药.2005 .15 (1) :68.
[4] 任秀英、林志先. 应用利尿剂患者的护理[J].齐鲁护理杂志.2006,2(12):284-285.
作者简介:
薄祥敏护理师。
关键词肾病患者;利尿剂;不良反应;护理
1临床资料
本组428 例,男248 例,女180 例。年龄36～88岁。肾病综合症103例,急性肾功能衰竭11例,慢性肾小球肾炎56 例,急性肾小球肾炎36例,糖尿病肾病21例,慢性肾功能不全201 例,其中维持性血液透析患者22例,持续性不卧床腹膜透析28例。单纯应用呋塞米170 例,单纯应用托拉塞米(泽通)225例,托拉塞米(泽通)和呋塞米联合用药21例,呋塞米和螺内酯联合应用12 例。入院时伴有电解质紊乱的65 例,伴有高血压者352例,伴有心力衰竭者67例。结果:在应用利尿剂期间因食欲较差、恶心呕吐、腹泻,发生电解质紊乱52 例,因多脏器衰竭死亡18 例,脑出血死亡1例,消化道肿瘤广泛转移死亡1例,其余病例在有效的观察和护理下好转出院,无不良反应,平均住院日22 d。
2护理
2.1一般护理
详细收集患者应用利尿剂之前和应用利尿剂期间的尿量、血压、电解质、体重、水肿的部位及水肿程度等资料,并准确记录24h 出入量,定期监测体重变化,观察水肿消退情况。为医师调整用药剂量提供准确、详细资料,提高利尿剂的应用效果,有利于患者病情恢复。
2.2加强宣教,提高用药安全
针对评估中患者存在的问题,根据病情、年龄、文化程度等进行个体化的健康宣教,使患者在应用利尿剂期间,能够了解所用利尿剂的种类、名称、注意事项和可能出现的不良反应的症状,掌握肾病饮食要求和预防水、电解质紊乱的饮食调配, 需向患者及家属讲清使用该药后尿量会增多,不能下床的患者准备好小便器,对留置尿管的患者,要勤检查导尿是否通畅,导尿管是否有脱落。教会患者和家属掌握准确测量尿液的方法,使其建立良好的遵医行为,积极配合治疗和护理,从而减少不良反应,提高用药安全性和用药效果。
2.3心理护理
慢性肾病患者由于病程长,反复发作,经济花费大,长期受疾病折磨而情绪低落,思想压力大,缺乏治疗信心,这对病情恢复往往产生负性影响。对此,我们多与患者交谈,给予耐心解释、安慰和鼓励,以增强患者治病信心,积极配合治疗。
2.4应用利尿剂的疗效观察
患者在应用利尿剂期间,其病情、症状和体征的一些相应指标的变化与利尿剂用量调整有着密切关系,所以,护理人员应对这些指标进行动态监测,为医师掌握利尿剂的应用时机,判断疗效和调整剂量提供依据。
2.4.1对水肿、体重的观察
应用利尿剂后尿量增多,水肿可逐渐减退进而消失,这是判断利尿效果最直接的方法。体重变化是间接反映水钠滀留改善情况及利尿效果的指标,因此,在应用利尿剂期间要注意观察水肿消退情况,定期监测体重变化。
2.4.2尿量的观察
应用利尿剂后,若每日尿量≤500 ml ,说明利尿无效。若患者持续少尿、无尿,提示病情危重。若尿量每日≥2000ml,同时体重减轻,说明利尿效果良好。因而,应严密观察尿量,尤其是首次用药后24h 尿量变化,以便及时对所用利尿剂的效果作出评价。
2.4.3血压的观察
高血压是导致肾功能不全的首要原因之一,使用利尿剂后应严密观察血压的变化,定时监测血压,及时调整药物用量。
2.4.4电解质、酸碱平衡指标的观察
部分肾病患者入院或住院期间伴有电解质、酸碱平衡紊乱的情况,如高钾血症,应用利尿剂排尿易至低钾血症,护理人员需关注患者血化验指标,患者主观感受、客观体征,及时提供可靠用药停药依据,以免加重或发生新的电解质紊乱。
2.4.5呼吸的观察
肾功能不全至体液过多,加重肺循环、体循环的负担,心肺功能差的患者易感胸闷心慌、呼吸困难、急促、端坐呼吸等表现,应用利尿剂后应观察相应症状的改善情况。
2.5不良反应的观察
2.5.1电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁)
是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用,在大剂量、长疗程、应用利尿剂的情况下尤其容易发生,且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹);低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;大剂量使用利尿剂可使心肌细胞静息膜电位绝对值变小,使心肌细胞的兴奋性增高,从而出现心律失常。利尿持续时间长可使血液pH 值下降,二氧化碳结合力下降,合并代谢性酸中毒[1]。对以上不良反应,如观察处理不及时,会影响利尿剂的利尿效果,导致病情恶化。所以,为了达到治疗目的,而又要将不良反应降低到最低限度,在应用利尿剂时,要严密观察这些不良反应的症状和体征,发现问题及时处理,从而预防和避免不良反应。
2.5.2体位性低血压或血压下降
利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用利尿剂的情况下。低血压多有困倦、虚弱、嗜睡等血容量不足表现。所以应严密观察血压的变化,及时调整药物用量。在伴有心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。
2.5.3尿酸血症
噻嗪类利尿剂能引起高尿酸血症,诱发痛风,减低肾功能,故有痛风及肾功能不全者,慎用噻嗪类利尿剂。
2.5.4糖耐量降低
利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制,机体对胰岛素感受性低下,致使血糖升高。
2.5.5脂质代谢紊乱
主要是影响脂肪酶的活性,使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高;也可引起轻度胆固醇增加。
2.6应用利尿剂的注意事项
利尿剂通常从小剂量开始,并逐渐增加剂量,直至尿量增加,体重减轻。一旦病情稳定,即以最小有效剂量维持,长期维持期间,仍应根据体液潴留情况随时调整剂量[2]。
应用利尿剂以早上或上午为宜,这样利尿作用发生在白天,避免影响患者夜间睡眠。
静脉输入液体加有呋塞米时速度应缓慢,一般以每分钟30 滴为宜,目前许多国内外文献均证实,大剂量呋塞米输入速度过快( 每分钟> 50 滴时) 可引起听力障碍、腹痛、腹泻等毒副作用。因此在静脉输入利尿剂时注意观察利尿效果及出现的不良反应,随时调整滴速,以副作用小,而又不影响治疗效果为宜[3] 。
静脉注射利尿剂呋塞米速度不宜过快,少数患者在静脉注射呋塞米时感到静脉穿刺局部疼痛剧烈,更有甚者感到全身阵热不适,通过呋塞米加生理盐水20ml稀释后静脉注射可减轻以上症状。如患者每日2次静脉注射利尿剂,需今日静脉输液刚开始时和所有静脉输液结束时各进行1次,既避免2次用药时间间隔过短又可减少患者再次静脉穿刺。
患者由于长期反复应用利尿剂和随着病情的加重,可出现利尿剂抵抗现象,为减少利尿剂抵抗,可尽量采用静脉给药,联合使用2 种或2 种以上作用不同部位的利尿剂,并与增加肾血流量的药物并用。
患者持续大量利尿和利尿剂选择不当时,易引起血钾代谢紊乱,特别是易发生低血钾,发生低血钾时可采取静脉、口服和饮食补钾。口服氯化钾时,由于氯化钾味道苦涩,患者难以接受而漏服,所以,发药时,应做到服药到口,避免患者漏服或错服,影响治疗。为避免口服补钾药物对胃的刺激,常用的口服补钾药物有缓释氯化钾,每次0.5～1.0克,每日三次,严重者经静滴液体中补钾。病人可在平时饮食中进食富含钾的食品,如海产品、香蕉、桔子、橙汁等。根据利尿的程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。
预防体位性低血压或血压下降:常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用利尿剂的情况下,由卧位或坐位突然站立时,由于血容量不足,易致短暂脑缺血,出现头昏、站立不稳,甚至摔倒。所以应监测血压,指导患者起身宜慢,起床前先坐3～5分钟再起床。
急性腹泻者不能使用,由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩,而服利尿剂后血液浓缩加重,血黏度会更高,容易形成血栓,导致脑中风、心肌梗死等;利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢,糖尿病、高脂血症、肝肾功能不全和痛风患者应禁用或慎用。过敏体质尤其磺胺类药物过敏者,也禁用利尿剂[4]。
3小结
428 例肾病患者在住院应用利尿剂期间,得到了护理人员严密观察和及时有效的护理,确保了用药安全和用药效果,预防和避免了不良反应的发生,并使患者建立了良好的遵医行为,促进了疾病的恢复,取得了较好的护理效果。
参考文献
[1] 李桂侠、黄爱伟. 大剂量利尿剂治疗顽固性肾性水肿病人的观察及护理[J].职业与健康,2004 ,20 (12) :187-188.
[2] 刘万车、王洪亮、李巍. 对慢性心功能衰竭.药物治疗的现代观点[J].国外医学护理学分册,2004 ,23 (4) :145 - 149.
[3] 霍平、杜欣、赵红 等. 124 例大剂量呋塞米静脉输注不良反应的观察及护理[J ] . 西南国防医药.2005 .15 (1) :68.
[4] 任秀英、林志先. 应用利尿剂患者的护理[J].齐鲁护理杂志.2006,2(12):284-285.
作者简介:
薄祥敏护理师。