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【摘 要】 目的： 探讨腹腔镜在儿童小肠重复畸形诊治中的应用价值。方法： 通过对采用腹腔镜治疗小儿肠重复畸形15例进行回顾性分析，观察、随访治疗效果。结果： 手术过程顺利，术后病理确诊，术后全部得到随访，效果佳。结论： 腹腔镜可作为明确诊断，并治疗该病的满意手段，但需要掌握好适应症和禁忌症。
【关键词】 腹腔镜 肠重复畸形 儿童 治疗
消化道重复畸形是一种少见的消化道畸形 ，其中以小肠多发，常导致肠梗阻 、消化道出血 、穿孔等急性并发症。近年来其治疗手段日益趋向微创化，现将我院收治并行腹腔镜治疗的肠重复畸形患儿的诊治情况予以总结并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例均系2013年6月～2015年6月在本院外科住院治疗的患儿， 其中男性 13例，女性2例；年龄4月～ 7岁。
1.2 临床表现
单纯间歇性腹痛4例，腹痛伴呕吐2例，腹痛伴黑便1例，反复黑便4例，呕血1例，无症状体检发现腹部肿块3例。无症状者中2例为母亲孕检时发现腹部肿块。
1.3 辅助检查
15例患者中，均行腹部B超检查， 直接提示阳性的有8例；行CT或MRI检查者7例，均提示腹部肿块，其中2例B超提示阴性；行放射性核素检查5例，仅1例阳性，且B超提示阴性。
1.4 治疗
均行腹腔镜探查术， 术前放置尿管、胃管， 采用气管内插管全麻， 仰卧位， 脐部左侧皮肤皱褶处作弧形切口， 置入5mmTrocar，经Trocar置入视镜并建立气腹，气腹压力6-12mmHg。 另外在反麦氏点、右上腹（右锁骨中线脐平面上约2cm处）分别做2个小切口作为操作孔， 分别置入5mmTrocar， 经Trocar置入操作钳。 首先探查腹腔， 然后寻找回盲部， 自回盲部开始逐段检查小肠， 发现病变肠管后用抓钳固定， 沿脐向上或向下将原切口扩大至1.5-2cm， 大小以肠管无压迫且血运良好为宜，从脐部切口牵出重复肠管及附着小肠， 处理系膜后，腹腔外行重复肠管切除、 肠吻合术。 吻合完毕后肠管回纳腹腔， 缝合脐部切口1-2针。
2 结果
15例患儿均顺利完成腹腔镜手术， 无中转开腹，且预后良好。重复畸形肠管位于回盲部4例，末端回肠距回盲部30cm以内4例，31～60cm 5例，大于60cm 1例，另外还有1例大网膜肠重复畸形，肿块位于右下腹，呈哑铃状，3*2.5*2.5cm，肿块根部通过大网膜与横结肠相连。术后病理检查证实为肠重复畸形。术后15例患儿均获随访，随访时间2月～2年，无便血及肠梗阻等情况， 生长发育良好，且切口美观，手术效果满意。
3 讨论
消化道重复畸形是一种少见的先天畸形。发病机制为多源性 ，不同部位、形态的畸形由不同的病因引起， 如消化道再管化异常；胚胎期肠管腔化过程异常；外胚层和内胚层粘连；胎儿期肠憩室残留等[1]。根据畸形的形态不同，消化道重复畸形分为4种类型：⑴肠壁囊肿型：位于肠壁肌层或黏膜下，该段肠管壁向外突出形成圆形或卵圆形肿块。向肠腔内突出，可引起肠梗阻或诱发肠套叠。⑵肠外囊肿型：囊肿贴附于肠管一侧，与主肠管间无开口，多有单独的血管。⑶肠外管状型：畸形附着手肠系膜侧线与主肠管并列而行，使肠管呈双腔管道，与主肠管间开口位于两端，可单开口或双开[2]。⑷憩室型：成袋状与肠腔交通。本组分别为肠内囊肿型7例、肠外囊肿型2例、憩室型6例，肠外管状型病例较为少见，且难以行腹腔镜治疗，并未入组。
该病症状缺乏特异性，术前诊断较为困难，常需手术探查和病理确诊[3]。其多因发生并发症而出现症状就诊，故误诊率很高。有报道术前确诊率仅为20%～30%[4 ，5]，近年来诊断有所提高，但仍然较低。一组病例报告为47%[6]。肠重复畸形需与肠套叠、阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、肠系膜囊肿等疾病相鉴别，B超检查是最常用的无创性检查，但阳性率不够高，CT、MRI、ECT可作为有力补充，但有时也难以明确，而腹腔镜技术集诊断与治疗为一体对其具有特殊意义。
本组患儿中术前诊断为腹部肿块8例，消化道出血6例，另外1例考虑阑尾炎，术中发现肠重复畸形，遂一并切除。故笔者认为临床上当遇到有原因不明消化道出血、腹痛和腹部肿物的婴幼儿， 应考虑肠重复畸形的可能，可行腹腔镜探查以明确诊断， 以免贻误病情。
与传统开腹探查手术相比，腹腔镜手术具有以下优势：1.切口小，损伤小，恢复快，切口疝发生率低2.对肠管骚扰小， 无腹腔暴露，术后肠粘连发生率大为降低，3.肠功能恢复快，缩短了住院时间， 减轻了病人的经济负担。4.术后切口疼痛轻，切口瘢痕不明显，不影响美观。 正是因为上述优点， 随着手术技术的提高，腹腔镜探查手术越来越易于被患儿家长所接受。但小儿腹腔镜手术毕竟不是在直视下用手操作， 一些复杂操作难以在镜下完成， 对于腹胀明显， 无法插入腹腔镜或无法建立气腹者， 腹腔肠管粘连严重者， 已确定有严重腹腔内脏损伤伴休克者均应视为禁忌，不宜采用腹腔镜手术[8]。
总之，腹腔镜由于具有诊断和治疗的双重作用，解决了是手术还是进一步检查的两难选择问题，从而减少了盲目等待及由此而产生的并发症，是治疗该病的重要手段之一，但须妥善选择。
参考文献
[1]张金哲，潘少川，黄澄如，主编.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科技出版社，2003.718.
[2]金亚雄主编.小儿外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1979，341.
[3]孙俊杰，莫家骢，刘钧澄，等.消化道重复畸形12例[J].实用儿科临床杂志，2006，21（22）：1589 -1590.
[4]Bower RJ.Alimentary tract duplication in children[J].An Surg，1978，188（5）：669
[5]Odstad ST，Tollerud DJ，Weiss RG，et al.Duplication of the alimentary[J].Am Surg，1988，208（1）：184.
[6]牛爱国，温哲，时宝军，等.3个月以下小婴儿肠重复畸形（附19例报告）[J].河北医学院学院，1995，16（6）：351-352.
[7]洪伟，曹辛，吴骏，等.腹腔镜诊治小儿肠重复畸形9例体会[J].中国医疗前沿，2005，3（10）：87.
【关键词】 腹腔镜 肠重复畸形 儿童 治疗
消化道重复畸形是一种少见的消化道畸形 ，其中以小肠多发，常导致肠梗阻 、消化道出血 、穿孔等急性并发症。近年来其治疗手段日益趋向微创化，现将我院收治并行腹腔镜治疗的肠重复畸形患儿的诊治情况予以总结并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例均系2013年6月～2015年6月在本院外科住院治疗的患儿， 其中男性 13例，女性2例；年龄4月～ 7岁。
1.2 临床表现
单纯间歇性腹痛4例，腹痛伴呕吐2例，腹痛伴黑便1例，反复黑便4例，呕血1例，无症状体检发现腹部肿块3例。无症状者中2例为母亲孕检时发现腹部肿块。
1.3 辅助检查
15例患者中，均行腹部B超检查， 直接提示阳性的有8例；行CT或MRI检查者7例，均提示腹部肿块，其中2例B超提示阴性；行放射性核素检查5例，仅1例阳性，且B超提示阴性。
1.4 治疗
均行腹腔镜探查术， 术前放置尿管、胃管， 采用气管内插管全麻， 仰卧位， 脐部左侧皮肤皱褶处作弧形切口， 置入5mmTrocar，经Trocar置入视镜并建立气腹，气腹压力6-12mmHg。 另外在反麦氏点、右上腹（右锁骨中线脐平面上约2cm处）分别做2个小切口作为操作孔， 分别置入5mmTrocar， 经Trocar置入操作钳。 首先探查腹腔， 然后寻找回盲部， 自回盲部开始逐段检查小肠， 发现病变肠管后用抓钳固定， 沿脐向上或向下将原切口扩大至1.5-2cm， 大小以肠管无压迫且血运良好为宜，从脐部切口牵出重复肠管及附着小肠， 处理系膜后，腹腔外行重复肠管切除、 肠吻合术。 吻合完毕后肠管回纳腹腔， 缝合脐部切口1-2针。
2 结果
15例患儿均顺利完成腹腔镜手术， 无中转开腹，且预后良好。重复畸形肠管位于回盲部4例，末端回肠距回盲部30cm以内4例，31～60cm 5例，大于60cm 1例，另外还有1例大网膜肠重复畸形，肿块位于右下腹，呈哑铃状，3*2.5*2.5cm，肿块根部通过大网膜与横结肠相连。术后病理检查证实为肠重复畸形。术后15例患儿均获随访，随访时间2月～2年，无便血及肠梗阻等情况， 生长发育良好，且切口美观，手术效果满意。
3 讨论
消化道重复畸形是一种少见的先天畸形。发病机制为多源性 ，不同部位、形态的畸形由不同的病因引起， 如消化道再管化异常；胚胎期肠管腔化过程异常；外胚层和内胚层粘连；胎儿期肠憩室残留等[1]。根据畸形的形态不同，消化道重复畸形分为4种类型：⑴肠壁囊肿型：位于肠壁肌层或黏膜下，该段肠管壁向外突出形成圆形或卵圆形肿块。向肠腔内突出，可引起肠梗阻或诱发肠套叠。⑵肠外囊肿型：囊肿贴附于肠管一侧，与主肠管间无开口，多有单独的血管。⑶肠外管状型：畸形附着手肠系膜侧线与主肠管并列而行，使肠管呈双腔管道，与主肠管间开口位于两端，可单开口或双开[2]。⑷憩室型：成袋状与肠腔交通。本组分别为肠内囊肿型7例、肠外囊肿型2例、憩室型6例，肠外管状型病例较为少见，且难以行腹腔镜治疗，并未入组。
该病症状缺乏特异性，术前诊断较为困难，常需手术探查和病理确诊[3]。其多因发生并发症而出现症状就诊，故误诊率很高。有报道术前确诊率仅为20%～30%[4 ，5]，近年来诊断有所提高，但仍然较低。一组病例报告为47%[6]。肠重复畸形需与肠套叠、阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、肠系膜囊肿等疾病相鉴别，B超检查是最常用的无创性检查，但阳性率不够高，CT、MRI、ECT可作为有力补充，但有时也难以明确，而腹腔镜技术集诊断与治疗为一体对其具有特殊意义。
本组患儿中术前诊断为腹部肿块8例，消化道出血6例，另外1例考虑阑尾炎，术中发现肠重复畸形，遂一并切除。故笔者认为临床上当遇到有原因不明消化道出血、腹痛和腹部肿物的婴幼儿， 应考虑肠重复畸形的可能，可行腹腔镜探查以明确诊断， 以免贻误病情。
与传统开腹探查手术相比，腹腔镜手术具有以下优势：1.切口小，损伤小，恢复快，切口疝发生率低2.对肠管骚扰小， 无腹腔暴露，术后肠粘连发生率大为降低，3.肠功能恢复快，缩短了住院时间， 减轻了病人的经济负担。4.术后切口疼痛轻，切口瘢痕不明显，不影响美观。 正是因为上述优点， 随着手术技术的提高，腹腔镜探查手术越来越易于被患儿家长所接受。但小儿腹腔镜手术毕竟不是在直视下用手操作， 一些复杂操作难以在镜下完成， 对于腹胀明显， 无法插入腹腔镜或无法建立气腹者， 腹腔肠管粘连严重者， 已确定有严重腹腔内脏损伤伴休克者均应视为禁忌，不宜采用腹腔镜手术[8]。
总之，腹腔镜由于具有诊断和治疗的双重作用，解决了是手术还是进一步检查的两难选择问题，从而减少了盲目等待及由此而产生的并发症，是治疗该病的重要手段之一，但须妥善选择。
参考文献
[1]张金哲，潘少川，黄澄如，主编.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科技出版社，2003.718.
[2]金亚雄主编.小儿外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1979，341.
[3]孙俊杰，莫家骢，刘钧澄，等.消化道重复畸形12例[J].实用儿科临床杂志，2006，21（22）：1589 -1590.
[4]Bower RJ.Alimentary tract duplication in children[J].An Surg，1978，188（5）：669
[5]Odstad ST，Tollerud DJ，Weiss RG，et al.Duplication of the alimentary[J].Am Surg，1988，208（1）：184.
[6]牛爱国，温哲，时宝军，等.3个月以下小婴儿肠重复畸形（附19例报告）[J].河北医学院学院，1995，16（6）：351-352.
[7]洪伟，曹辛，吴骏，等.腹腔镜诊治小儿肠重复畸形9例体会[J].中国医疗前沿，2005，3（10）：87.