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[摘要]目的 对玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效进行评价。方法 选取自2013年1月～2014年1月来我院住院治疗的糖尿病性黄斑水肿患者80例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各40例，两组患者均行玻璃体腔内注射，观察组同时注入雷珠单抗（Lucentis）0.5mg（0.05mL），对照组注入曲安奈德4mg（0.1mL），比较两组的治疗疗效，以及分别记录治疗前后患者的最佳矫正视力（BCVA）的变化情况。结果 观察组治疗后的总有效率为95.0%；对照组治疗后的总有效率为75.0%。观察组治疗后的疗效显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者的最佳矫正视力（BCVA）比较，差异不显著，治疗后2、12周，两组患者的最佳矫正视力（BCVA）分别较治疗前显著改善，且观察组患者治疗后2、12周的最佳矫正视力（BCVA）显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿可以提高疗效，显著改善患者的视力，值得推广和应用。
[关键词]糖尿病性黄斑水肿；雷珠单抗；最佳矫正视力（BCVA）
[中图分类号]R779.63 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-109-03
糖尿病眼部的并发症以糖尿病视网膜病变为主，而糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是造成糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）视力下降的主要原因之一。传统的黄斑局限性或格栅样激光光凝、玻璃体内注射曲安奈德（triamcinolone acetonide）及玻璃体切除术等治疗方法均有一定的局限性。抗血管内皮生长因子类药物雷珠单抗（ranibizumab）是目前治疗DME所致视力损伤的有效药物之一。本研究旨在观察雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取自2013年1月～2014年1月来我院住院治疗的糖尿病性黄斑水肿患者80例（100眼）作为研究对象，均依据眼底检查、荧光素眼底血管造影（fundus flourescein angiography，FFA）及OCT检查确诊。其中男44例（60眼），女36例（40眼），年龄在55～84岁，平均（63.4±9.6）岁，病程1～12年，平均（9.42±1.75）年，患者或家属签订知情同意书积极配合此次研究，将患者按照随机数表法随机分为对照组和观察组，每组40例。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，无统计学差异（P>0.05）。见表1。
1.2治疗方法
两组患者均行玻璃体腔内注射，术前3d予左氧氟沙星眼液滴眼，托吡卡胺眼液点眼，轻度散瞳至5～6mm。盐酸奥布卡因眼液滴眼3次，间隔5min，行表面麻醉。开睑器开睑后以5%聚维酮碘溶液行结膜囊消毒，再以生理盐水冲洗结膜囊。齿镊固定眼球后以4.5号针头距角膜缘3.5～3.8cm经睫状体平坦部进针，针尖垂直于眼球壁进入约1cm，瞳孔区确定针尖在球内位置后向玻璃体腔内注药，观察组注入雷珠单抗（Lucentis）（阜新蒙药有限责任公司，Z21020278）0.5mg（0.05mL），对照组注入曲安奈德（天津金耀药业有限公司，H20065207）4mg（0.1mL）。拔针后压迫进针口片刻，再次以5%聚维酮碘溶液点眼并以生理盐水冲洗干净后氧氟沙星眼膏涂眼包扎。术后予左氧氟沙星眼液点眼每天3次，连续7d。
1.3疗效评价
显效：眼底检查黄斑区水肿出现皱褶、水肿消退、中心凹反射出现，FFA显示黄斑区渗漏消失或.减小、视力提高2行以上（0.02为一行）；有效：黄斑部水肿减轻，渗液部分消失，眼底出血、渗出部分吸收，微血管瘤减少。荧光素渗漏减轻，视力提高小于2行或不变；无效：黄斑部水肿、渗液不变或加重，眼底出血、渗出及微血管瘤不变或增加，荧光素渗漏程度不变或加重，视力不变或降低。
1.4观察指标
以ETDRS视力表在2m距离测得，采用标准验光步骤获得BCVA字母数，分别记录治疗前后患者的最佳矫正视力（BCVA）的变化情况。
1.5统计学方法
所有统计数据均采用SPSS12.0统计软件分析，计量资料组问比较采用（x±s）的形式表示，采用t检验及F检验，计数资料组间比较采用x2检验，P<0.05表示差异统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组治疗后的总有效率为95.0%；对照组治疗后的总有效率为75.0%。观察组治疗后的疗效显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详细见表2。本研究中所有患者均未出现眼内感染等严重并发症，仅1例患者出现短暂眼压升高，经局部滴用降眼压药物后控制良好。
2.2两组患者治疗前后最佳矫正视力（BCVA）的变化情况比较
治疗前两组患者的最佳矫正视力（BCVA）比较，差异不显著，治疗后2、12周，两组患者的最佳矫正视力（BCVA）分别较治疗前显著改善，且观察组患者治疗后2、12周的最佳矫正视力（BCVA）显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
3讨论
近年来随着人们生活水平的提高，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率逐年增高。糖尿病视网膜病变（diabetes retinapathy，DR）是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，可引起视力急剧下降，甚至致盲。DR的眼底表现多种多样，包括微血管瘤、棉絮斑、硬性渗出、视网膜血管病变、出血斑、黄斑病变（包括黄斑水肿、渗出、缺血）等。而糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）的主要并发症之一，如果治疗不及时，约有20%的患者三年内会出现中度视力丧失（定义为视角重叠）。DME的发生、发展是多因素参与的复杂的病理过程，其具体机制尚不清楚，但可能主要与血一视网膜屏障功能破坏有关。研究发现，糖尿病视网膜病变时，视网膜毛细血管灌注不良，组织缺血缺氧，导致血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）释放增多。VEGF与其受体结合，导致毛细血管的通透性增加，视网膜血管渗漏增强，最终导致黄斑水肿增厚。
目前DME临床的治疗方法较多，如黄斑区格栅样光凝及玻璃体内注射曲安奈德等，其中玻璃体腔内注射曲安奈德为常用治疗DME的方法之一，研究证实其具有一定的治疗效果，但仍存在部分患者视力无明显提高，且合并高眼压等并发症。黄斑区格栅光凝是常用治疗方法之一，但仍存在部分患者视力改善仍欠佳，且对弥漫性糖尿病性视网膜病变所致的黄斑水肿则意义不大。
雷珠单抗是第二代重组的抗血管内皮生长因子的单克隆抗体，目前已在临床得到广泛应用，其整体有效性、安全性已在治疗眼底疾病的大量研究中得到证实。雷珠单抗作为一种继阿伐单抗（avastin）后的新型抗VEGF的单克隆抗体，玻璃体腔局部注射的治疗机制是拮抗新生血管形成，减轻视网膜渗出、水肿、出血等，因而对黄斑水肿有效。玻璃体腔注射血管内皮生长因子单克隆抗体雷珠单抗（ranibizumab）能够减少视网膜血管渗漏，降低中央视网膜厚度，阻止视网膜新生血管形成，从而改善DME患者的视力、降低致盲率。多项雷珠单抗治疗DME的临床试验研究，均显示雷珠单抗能够显著改善DME患者最佳矫正视力，并减轻黄斑水肿，在治疗DME方面具有良好地应用前景。
本研究结果也证实了上述观点，观察组治疗后的总有效率达95.0%，显著高于对照组（P<0.05）。且观察组患者治疗后2、12周的最佳矫正视力（BCVA）显著优于对照组（P<0.05），证实玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿可以提高疗效，显著改善患者的视力，值得推广和应用。
[关键词]糖尿病性黄斑水肿；雷珠单抗；最佳矫正视力（BCVA）
[中图分类号]R779.63 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-109-03
糖尿病眼部的并发症以糖尿病视网膜病变为主，而糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是造成糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）视力下降的主要原因之一。传统的黄斑局限性或格栅样激光光凝、玻璃体内注射曲安奈德（triamcinolone acetonide）及玻璃体切除术等治疗方法均有一定的局限性。抗血管内皮生长因子类药物雷珠单抗（ranibizumab）是目前治疗DME所致视力损伤的有效药物之一。本研究旨在观察雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取自2013年1月～2014年1月来我院住院治疗的糖尿病性黄斑水肿患者80例（100眼）作为研究对象，均依据眼底检查、荧光素眼底血管造影（fundus flourescein angiography，FFA）及OCT检查确诊。其中男44例（60眼），女36例（40眼），年龄在55～84岁，平均（63.4±9.6）岁，病程1～12年，平均（9.42±1.75）年，患者或家属签订知情同意书积极配合此次研究，将患者按照随机数表法随机分为对照组和观察组，每组40例。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，无统计学差异（P>0.05）。见表1。
1.2治疗方法
两组患者均行玻璃体腔内注射，术前3d予左氧氟沙星眼液滴眼，托吡卡胺眼液点眼，轻度散瞳至5～6mm。盐酸奥布卡因眼液滴眼3次，间隔5min，行表面麻醉。开睑器开睑后以5%聚维酮碘溶液行结膜囊消毒，再以生理盐水冲洗结膜囊。齿镊固定眼球后以4.5号针头距角膜缘3.5～3.8cm经睫状体平坦部进针，针尖垂直于眼球壁进入约1cm，瞳孔区确定针尖在球内位置后向玻璃体腔内注药，观察组注入雷珠单抗（Lucentis）（阜新蒙药有限责任公司，Z21020278）0.5mg（0.05mL），对照组注入曲安奈德（天津金耀药业有限公司，H20065207）4mg（0.1mL）。拔针后压迫进针口片刻，再次以5%聚维酮碘溶液点眼并以生理盐水冲洗干净后氧氟沙星眼膏涂眼包扎。术后予左氧氟沙星眼液点眼每天3次，连续7d。
1.3疗效评价
显效：眼底检查黄斑区水肿出现皱褶、水肿消退、中心凹反射出现，FFA显示黄斑区渗漏消失或.减小、视力提高2行以上（0.02为一行）；有效：黄斑部水肿减轻，渗液部分消失，眼底出血、渗出部分吸收，微血管瘤减少。荧光素渗漏减轻，视力提高小于2行或不变；无效：黄斑部水肿、渗液不变或加重，眼底出血、渗出及微血管瘤不变或增加，荧光素渗漏程度不变或加重，视力不变或降低。
1.4观察指标
以ETDRS视力表在2m距离测得，采用标准验光步骤获得BCVA字母数，分别记录治疗前后患者的最佳矫正视力（BCVA）的变化情况。
1.5统计学方法
所有统计数据均采用SPSS12.0统计软件分析，计量资料组问比较采用（x±s）的形式表示，采用t检验及F检验，计数资料组间比较采用x2检验，P<0.05表示差异统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组治疗后的总有效率为95.0%；对照组治疗后的总有效率为75.0%。观察组治疗后的疗效显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详细见表2。本研究中所有患者均未出现眼内感染等严重并发症，仅1例患者出现短暂眼压升高，经局部滴用降眼压药物后控制良好。
2.2两组患者治疗前后最佳矫正视力（BCVA）的变化情况比较
治疗前两组患者的最佳矫正视力（BCVA）比较，差异不显著，治疗后2、12周，两组患者的最佳矫正视力（BCVA）分别较治疗前显著改善，且观察组患者治疗后2、12周的最佳矫正视力（BCVA）显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
3讨论
近年来随着人们生活水平的提高，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率逐年增高。糖尿病视网膜病变（diabetes retinapathy，DR）是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，可引起视力急剧下降，甚至致盲。DR的眼底表现多种多样，包括微血管瘤、棉絮斑、硬性渗出、视网膜血管病变、出血斑、黄斑病变（包括黄斑水肿、渗出、缺血）等。而糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）的主要并发症之一，如果治疗不及时，约有20%的患者三年内会出现中度视力丧失（定义为视角重叠）。DME的发生、发展是多因素参与的复杂的病理过程，其具体机制尚不清楚，但可能主要与血一视网膜屏障功能破坏有关。研究发现，糖尿病视网膜病变时，视网膜毛细血管灌注不良，组织缺血缺氧，导致血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）释放增多。VEGF与其受体结合，导致毛细血管的通透性增加，视网膜血管渗漏增强，最终导致黄斑水肿增厚。
目前DME临床的治疗方法较多，如黄斑区格栅样光凝及玻璃体内注射曲安奈德等，其中玻璃体腔内注射曲安奈德为常用治疗DME的方法之一，研究证实其具有一定的治疗效果，但仍存在部分患者视力无明显提高，且合并高眼压等并发症。黄斑区格栅光凝是常用治疗方法之一，但仍存在部分患者视力改善仍欠佳，且对弥漫性糖尿病性视网膜病变所致的黄斑水肿则意义不大。
雷珠单抗是第二代重组的抗血管内皮生长因子的单克隆抗体，目前已在临床得到广泛应用，其整体有效性、安全性已在治疗眼底疾病的大量研究中得到证实。雷珠单抗作为一种继阿伐单抗（avastin）后的新型抗VEGF的单克隆抗体，玻璃体腔局部注射的治疗机制是拮抗新生血管形成，减轻视网膜渗出、水肿、出血等，因而对黄斑水肿有效。玻璃体腔注射血管内皮生长因子单克隆抗体雷珠单抗（ranibizumab）能够减少视网膜血管渗漏，降低中央视网膜厚度，阻止视网膜新生血管形成，从而改善DME患者的视力、降低致盲率。多项雷珠单抗治疗DME的临床试验研究，均显示雷珠单抗能够显著改善DME患者最佳矫正视力，并减轻黄斑水肿，在治疗DME方面具有良好地应用前景。
本研究结果也证实了上述观点，观察组治疗后的总有效率达95.0%，显著高于对照组（P<0.05）。且观察组患者治疗后2、12周的最佳矫正视力（BCVA）显著优于对照组（P<0.05），证实玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿可以提高疗效，显著改善患者的视力，值得推广和应用。