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【摘要】 目的：探讨外伤性迟发性颅内血肿的早期诊断及治疗效果。方法：回顾分析笔者所在医院收治的62例外伤性迟发性颅内血肿的发生机理、早期诊断和治疗效果。结果：对幕下血肿大于10 ml，幕上血肿大于30 ml且中线移位明显者48例施行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，伤后6个月GOS评估法判定其疗效：良好(5分)10例，中残(4分)16例，重残(3分)7例，植物生存(2分)6例，死亡(1分)9例，预后较好(良好、中残)占54.17%，预后较差或差(重残、植物生存、死亡)占45.83%。14例血肿较小、中线移位不明显者行非手术治疗，伤后6个月GOS评分：良好(5分)6例，中残(4分)4例，重残(3分)2例，植物生存(2分)1例，死亡(1分)1例。结论：对于外伤性迟发性颅内血肿，早期诊断能对其治疗起到一定作用，而动态CT监测是对其进行早期诊断的关键。
【关键词】 迟发性颅内血肿； 诊断； 治疗
外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，这种疾病常出现在神经外科，具有较高的死亡率和致残率。其影响因素有许多，如患者年龄、损伤程度以及确诊时间等，都对本病的预后产生影响[1]。因此，结合一定措施对其进行早期诊断，尽量在发生不可逆病变之前对患者进行有效治疗非常重要。由于目前CT在临床上的广泛使用，外伤性迟发性颅内血肿在临床上已经较为常见，当然CT的应用也为该病的及时诊断和治疗提供了有力的帮助。笔者所在医院从2009年1月-2011年12月共收治本病患者312例，其中迟发性颅内血肿62例，占19.9%，对此分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，其中男43例，女19例，年龄13~85岁，平均年龄68.3岁。分为手术组48例和非手术组14例。其中13~40岁6例，41~60岁11例，61岁以上45例。致伤原因：车祸伤39例，跌伤10例，打击伤8例，其他5例。
1.2 临床表现 受伤后，时常感到头痛以及不时呕吐23例，烦躁不安10例，昏迷9例，意识障碍31例，有典型中间清醒期12例。入院时GCS评分，13~15分30例，9~12分16例，6~8分12例，3~5分4例。
1.3 影像学资料 首次CT检查在伤后0.5~6 h内，正常19例，脑挫裂伤14例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿7例，蛛网膜下腔出血17例，颅骨骨折12例。二次复查CT时发现迟发血肿：脑内血肿29例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿15例。
迟发血肿形成时间：治疗过程中发现22例，颅内血肿清除术中出现8例，术后发现28例，迟发性血肿清除术后再次出现4例。
迟发性血肿部位：额颞部42例，颞部7例，颞顶部8例，枕部3例，后颅凹2例。外伤着力部位：额颞部32例，颞顶部21例，顶枕部8例，枕部1例。
1.4 治疗方法 治疗分手术组和非手术组。48例血肿较大(幕上大于30 ml、幕下大于10 ml)、中线结构移位明显者，行手术清除血肿及去骨瓣减压术。14例血肿量较小、中线结构移位不明显者，行非手术治疗。
1.5 疗效评定标准 全部病例按照GOS评估法判定其疗效，将良好、中残定义为预后较好，重残、植物生存、死亡定义为预后较差或差。
2 结果
经Pearson相关分析，GCS评分与迟发性血肿有一定的相关性，GCS评分较低的重型颅脑损伤，发生迟发血肿的概率较大。随访6个月，结果见表1。
3 讨论
3.1 外伤性迟发性颅内血肿的临床特点 自CT应用以来，文献报道外伤性迟发性颅内血肿越来越多，占颅脑损伤1.37%~7.4%，占颅内血肿的5.7%~7%，死亡率为25%~55%，这种病在任何年龄段都有可能发生，常常是由交通事故或坠落伤等减速运动所引起，一旦受伤，如果后脑挫裂，将直接导致该病的发生[2]。资料显示，其临床特点为：(1)该病多发于中老年人，男性发病率高于女性[3]；(2)伤后72 h内为多发时间段，多发为脑内血肿或减速伤；(3)在受伤后，一般不会出现意识障碍；(4)症状和体征不易被察觉，但是会慢慢恶化，意识障碍不断加重[4]；(5)具有较高的致残率和死亡率。
3.2 外伤性迟发性颅内血肿的影像学特点 迟发性外伤性颅内血肿患者首次头颅CT有一定的影像学特点：颅内多处散在的脑挫裂伤、脑内小血肿；较广泛的蛛网膜下腔出血；合并颅骨骨折(特别是骨折线位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦)；位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦的硬膜外血肿；合并有脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血的硬膜下血肿。可见，首次头颅CT有以上表现的患者需警惕迟发性颅内血肿。
3.3 外伤性迟发性颅内血肿的发生机理 迟发性颅内血肿的发生机制尚不十分明确，可能为：(1)脑挫裂伤是本病发生的基础。如果脑部受到挫裂伤，会导致二氧化碳在局部蓄积、增多，释放酶的副产物以及脑血管痉挛等，对于那些较脆弱的血管壁，易发生破裂而出血，最终导致本病的发生[5]。本次研究发现，有许多患者在脑挫裂伤后，同时伴有点状出血的现象，复查CT示迟发性颅内血肿；(2)颅骨受伤至骨折时，颅内压会因为受伤而升高，颅骨与硬脑膜粘着过紧，这时很难在CT中检查出血肿，而引起迟发性硬膜外血肿原因可能是：脱水剂甘露醇的使用不当，也可能是开颅手术使得原来升高的颅内压下降，使得相应的影响减轻或消除，使、原已破损的脑膜血管出血；(3)凝血功能障碍：因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重或继发出血，形成新的血肿。本组有8例因肝病或血液疾病致凝血功能障碍，于伤后72 h出现迟发性血肿，因此可以证实，凝血功能异常很大程度上加大了迟发性颅内血肿的发病率，有这方面倾向的患者应该特别留意。
3.4 外伤性迟发性颅内血肿早期诊断和治疗随着现代科技、经济的发达，CT的广泛运用，首次CT检查的时间距受伤越来越短，早期颅内血肿的发现呈上升趋势[6]。以往很多学家的研究显示，其多发于48~72 h，但是本次研究显示，迟发性颅内血肿这种病症多发于12~24 h。在受伤后的24 h内，应该对患者进行严密的观察及诊断，实行CT监测，及时复查，如果可能患迟发性颅内血肿，应在早期及时明确诊断。同时，尽管有些颅外伤症状较轻，但也不能疏忽，也应该对其进行严密的观察，首次CT检查结果并不能确诊，如果出现症状加重，应该立即复查CT。尤其需要重视一些中老年患者，其迟发性外伤性颅内血肿的发生率比其他人群要高[7]。 该病相应的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。对于一些症状较严重的患者，应该及早采取手术治疗清除颅内血肿。对于症状较轻的患者，尽可能采取非手术治疗，进行CT监测，密切观察患者的疾病变化情况，如果恶化应立即手术治疗。
3.5 外伤性迟发性颅内血肿治疗体会 (1)本病患者的意识状态以及生命体征非常重要，应对其进行严密的监测，如果发现病情加剧，应及时复查CT并采取一定的治疗措施[8]；(2)对于首次CT检阳性患者，必须加大监护力度，比如颅骨骨折以及脑挫裂伤等。另外，应该重视一些受冲伤患者，如果发现其某些检测指标发生变化，应密切留意其病情是否加重，及时复查CT[9]；(3)首次CT扫描结果正常不代表无患病可能，应在急诊室观察12~24 h，老年患者应加以重视[10-11]，一旦患者出现头痛、呕吐等症状，应及时复查CT；(4)如果手术清除血肿后，原本应该降低的颅内压不明原因而升高，应考虑迟发性血肿的可能；(5)在进行手术后，应该加强对患者的监护，避免迟发性血肿的发生，降低其发生率；(6)另外，医务人员的教育程度也非常重要，应该加强非专业人员的教育。所以，如果医生以及护士对颅内血肿认识充分，处理严密，检测技术先进，早期确诊迟发性血肿并不困难。
总之，早期诊断能明显提高外伤性迟发性颅内血肿的治疗效果，而动态CT监测是早期诊断外伤性迟发性颅内血肿的关键。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:334.
[2] Stein S C，Ross S E.The value of computed tomographic scans in patients with low- risk head injuries[J].Nenrosurgery，1990，9(26)：638.
[3] 赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].北京:人民军医出版社，2001:39.
[4] 期俊辉，庄永辉，李追风，等.颅脑外伤伴迟发性颅内血肿的救治[J].创伤外科杂志，2005，7(5)：367.
[5] 黄海涛，钱锁开，杨绮帆.外伤性迟发性颅内血肿的临床分析[J].现代诊断与治疗，2003，14(1)：48-49.
[6] 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：43.
[7] 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2004：120.
[8] 张波，徐晓筑，刘窗溪，等.颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(1)：52-53.
[9] 张定平，谭绪云，袁岱军，等.骑跨横窦硬脑膜外血肿伴额叶对冲伤的临床救治(附35例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(2)：127-128.
[10] 蔡湛，蔡可胜，刘学永，等.老年人颅脑损伤的临床特征、预后及治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(3)：181-183.
[11] 包福祥，沙龙贵，戴守勇.老年人急性中、重型颅脑损伤128例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(1)：53-54.
(收稿日期:2012-03-31) (本文编辑：李静)
【关键词】 迟发性颅内血肿； 诊断； 治疗
外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，这种疾病常出现在神经外科，具有较高的死亡率和致残率。其影响因素有许多，如患者年龄、损伤程度以及确诊时间等，都对本病的预后产生影响[1]。因此，结合一定措施对其进行早期诊断，尽量在发生不可逆病变之前对患者进行有效治疗非常重要。由于目前CT在临床上的广泛使用，外伤性迟发性颅内血肿在临床上已经较为常见，当然CT的应用也为该病的及时诊断和治疗提供了有力的帮助。笔者所在医院从2009年1月-2011年12月共收治本病患者312例，其中迟发性颅内血肿62例，占19.9%，对此分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，其中男43例，女19例，年龄13~85岁，平均年龄68.3岁。分为手术组48例和非手术组14例。其中13~40岁6例，41~60岁11例，61岁以上45例。致伤原因：车祸伤39例，跌伤10例，打击伤8例，其他5例。
1.2 临床表现 受伤后，时常感到头痛以及不时呕吐23例，烦躁不安10例，昏迷9例，意识障碍31例，有典型中间清醒期12例。入院时GCS评分，13~15分30例，9~12分16例，6~8分12例，3~5分4例。
1.3 影像学资料 首次CT检查在伤后0.5~6 h内，正常19例，脑挫裂伤14例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿7例，蛛网膜下腔出血17例，颅骨骨折12例。二次复查CT时发现迟发血肿：脑内血肿29例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿15例。
迟发血肿形成时间：治疗过程中发现22例，颅内血肿清除术中出现8例，术后发现28例，迟发性血肿清除术后再次出现4例。
迟发性血肿部位：额颞部42例，颞部7例，颞顶部8例，枕部3例，后颅凹2例。外伤着力部位：额颞部32例，颞顶部21例，顶枕部8例，枕部1例。
1.4 治疗方法 治疗分手术组和非手术组。48例血肿较大(幕上大于30 ml、幕下大于10 ml)、中线结构移位明显者，行手术清除血肿及去骨瓣减压术。14例血肿量较小、中线结构移位不明显者，行非手术治疗。
1.5 疗效评定标准 全部病例按照GOS评估法判定其疗效，将良好、中残定义为预后较好，重残、植物生存、死亡定义为预后较差或差。
2 结果
经Pearson相关分析，GCS评分与迟发性血肿有一定的相关性，GCS评分较低的重型颅脑损伤，发生迟发血肿的概率较大。随访6个月，结果见表1。
3 讨论
3.1 外伤性迟发性颅内血肿的临床特点 自CT应用以来，文献报道外伤性迟发性颅内血肿越来越多，占颅脑损伤1.37%~7.4%，占颅内血肿的5.7%~7%，死亡率为25%~55%，这种病在任何年龄段都有可能发生，常常是由交通事故或坠落伤等减速运动所引起，一旦受伤，如果后脑挫裂，将直接导致该病的发生[2]。资料显示，其临床特点为：(1)该病多发于中老年人，男性发病率高于女性[3]；(2)伤后72 h内为多发时间段，多发为脑内血肿或减速伤；(3)在受伤后，一般不会出现意识障碍；(4)症状和体征不易被察觉，但是会慢慢恶化，意识障碍不断加重[4]；(5)具有较高的致残率和死亡率。
3.2 外伤性迟发性颅内血肿的影像学特点 迟发性外伤性颅内血肿患者首次头颅CT有一定的影像学特点：颅内多处散在的脑挫裂伤、脑内小血肿；较广泛的蛛网膜下腔出血；合并颅骨骨折(特别是骨折线位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦)；位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦的硬膜外血肿；合并有脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血的硬膜下血肿。可见，首次头颅CT有以上表现的患者需警惕迟发性颅内血肿。
3.3 外伤性迟发性颅内血肿的发生机理 迟发性颅内血肿的发生机制尚不十分明确，可能为：(1)脑挫裂伤是本病发生的基础。如果脑部受到挫裂伤，会导致二氧化碳在局部蓄积、增多，释放酶的副产物以及脑血管痉挛等，对于那些较脆弱的血管壁，易发生破裂而出血，最终导致本病的发生[5]。本次研究发现，有许多患者在脑挫裂伤后，同时伴有点状出血的现象，复查CT示迟发性颅内血肿；(2)颅骨受伤至骨折时，颅内压会因为受伤而升高，颅骨与硬脑膜粘着过紧，这时很难在CT中检查出血肿，而引起迟发性硬膜外血肿原因可能是：脱水剂甘露醇的使用不当，也可能是开颅手术使得原来升高的颅内压下降，使得相应的影响减轻或消除，使、原已破损的脑膜血管出血；(3)凝血功能障碍：因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重或继发出血，形成新的血肿。本组有8例因肝病或血液疾病致凝血功能障碍，于伤后72 h出现迟发性血肿，因此可以证实，凝血功能异常很大程度上加大了迟发性颅内血肿的发病率，有这方面倾向的患者应该特别留意。
3.4 外伤性迟发性颅内血肿早期诊断和治疗随着现代科技、经济的发达，CT的广泛运用，首次CT检查的时间距受伤越来越短，早期颅内血肿的发现呈上升趋势[6]。以往很多学家的研究显示，其多发于48~72 h，但是本次研究显示，迟发性颅内血肿这种病症多发于12~24 h。在受伤后的24 h内，应该对患者进行严密的观察及诊断，实行CT监测，及时复查，如果可能患迟发性颅内血肿，应在早期及时明确诊断。同时，尽管有些颅外伤症状较轻，但也不能疏忽，也应该对其进行严密的观察，首次CT检查结果并不能确诊，如果出现症状加重，应该立即复查CT。尤其需要重视一些中老年患者，其迟发性外伤性颅内血肿的发生率比其他人群要高[7]。 该病相应的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。对于一些症状较严重的患者，应该及早采取手术治疗清除颅内血肿。对于症状较轻的患者，尽可能采取非手术治疗，进行CT监测，密切观察患者的疾病变化情况，如果恶化应立即手术治疗。
3.5 外伤性迟发性颅内血肿治疗体会 (1)本病患者的意识状态以及生命体征非常重要，应对其进行严密的监测，如果发现病情加剧，应及时复查CT并采取一定的治疗措施[8]；(2)对于首次CT检阳性患者，必须加大监护力度，比如颅骨骨折以及脑挫裂伤等。另外，应该重视一些受冲伤患者，如果发现其某些检测指标发生变化，应密切留意其病情是否加重，及时复查CT[9]；(3)首次CT扫描结果正常不代表无患病可能，应在急诊室观察12~24 h，老年患者应加以重视[10-11]，一旦患者出现头痛、呕吐等症状，应及时复查CT；(4)如果手术清除血肿后，原本应该降低的颅内压不明原因而升高，应考虑迟发性血肿的可能；(5)在进行手术后，应该加强对患者的监护，避免迟发性血肿的发生，降低其发生率；(6)另外，医务人员的教育程度也非常重要，应该加强非专业人员的教育。所以，如果医生以及护士对颅内血肿认识充分，处理严密，检测技术先进，早期确诊迟发性血肿并不困难。
总之，早期诊断能明显提高外伤性迟发性颅内血肿的治疗效果，而动态CT监测是早期诊断外伤性迟发性颅内血肿的关键。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:334.
[2] Stein S C，Ross S E.The value of computed tomographic scans in patients with low- risk head injuries[J].Nenrosurgery，1990，9(26)：638.
[3] 赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].北京:人民军医出版社，2001:39.
[4] 期俊辉，庄永辉，李追风，等.颅脑外伤伴迟发性颅内血肿的救治[J].创伤外科杂志，2005，7(5)：367.
[5] 黄海涛，钱锁开，杨绮帆.外伤性迟发性颅内血肿的临床分析[J].现代诊断与治疗，2003，14(1)：48-49.
[6] 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：43.
[7] 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2004：120.
[8] 张波，徐晓筑，刘窗溪，等.颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(1)：52-53.
[9] 张定平，谭绪云，袁岱军，等.骑跨横窦硬脑膜外血肿伴额叶对冲伤的临床救治(附35例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(2)：127-128.
[10] 蔡湛，蔡可胜，刘学永，等.老年人颅脑损伤的临床特征、预后及治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(3)：181-183.
[11] 包福祥，沙龙贵，戴守勇.老年人急性中、重型颅脑损伤128例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13(1)：53-54.
(收稿日期:2012-03-31) (本文编辑：李静)