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摘要：目的： 探究应用椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症的临床效果。方法： 选取2010年6月—2011年6月在我院诊断为腰椎管狭窄并腰椎不稳定的患者110例，所有患者均经过了X线片和MRI检查，诊断出单节段腰椎管狭窄22例，双节段狭窄59例，三节段24例，四节段5例。所有患者均进行椎管减压植骨内固定进行治疗，出院后进行随访。结果： 通过治疗前和随访时的腰痛评分情况进行统计学比较，P<0.05，差异显著，具有统计学意义，说明椎管减压植骨内固定治疗后患者腰痛的情况明显减轻，其中以下肢放射痛、间歇性跛行、直腿抬高实验的改善最为明显。治疗前的优良率为17.27%，随访时的优良率为87.27%，表明随访时的优良率明显高于治疗前。结论： 临床上采用椎管减压植骨内固定治疗椎管狭窄并腰椎不稳症取得了很好的治疗效果，提高了患者的生活质量，值得在临床上推广应用。
关键词：椎管减压；植骨融合；脊柱内固定；腰椎管狭窄；腰椎不稳定
椎管主要是骨性组织和纤维性组织构成的，当这些组织发生异常时，椎管内的有效容积会变小，从而压迫到管道中的神经组织，或者是使管道中的神经组织受到刺激而引起的以腰骶部疼痛及间歇性跛行为主的一系列功能障碍和症状[1]。腰骶部的疼痛多会迁延到两侧，卧床或坐位的时候较轻，站立或行走的时候会加重。间歇性跛行多为马尾神经性的，约75%的患者都会有此症状，安静状态时没有不适感，当短距离行走时就会出现腿部的疼痛、麻木、无力的症状，稍微站立或蹲坐一会，症状便会消失，病情比较严重者，站立、伸腰、挺胸时都会出现明显的症状。
正常情况下，腰椎屈曲时，腰1～腰4、腰4～腰5、，腰5～骶1的活动范围分别为5%～10%、15%～20%、60%～75%。腰椎区的韧带分为前纵韧带和后纵韧带，前者比较发达与在椎间盘中占比例较大的纤维环相互附着，对腰椎起到稳定作用，后者的强韧度相对较差[2]。另外，小关节、发育良好的关节囊也能对腰椎的稳定起到关键性的作用。但当在正常负荷下，腰部椎间关节不能使其生理解剖关系得以维持，就称为腰椎不稳定。为探究应用椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症的临床效果，我院进行了本次实验，报告如下：
1 资料与方法
1.1研究对象：选取2010年6月—2011年6月在我院诊断为腰椎管狭窄并腰椎不稳定的患者110例，其中男性58例，女性52例；年龄39～58岁，平均年龄（45.12±0.57）岁；病程2～8年，平均（4.01±0.03）年；所有患者均有腰痛各间歇性跛行的症状，跛行间距30～850m，平均（110±3.22）m；单侧下肢麻木、疼痛39例，双侧下肢麻木、疼痛71例。所有患者行MRI、X线片检查，X线片检查需患者正侧位、侧位过伸位、侧位过屈位分别进行检查，结果显示所有患者均为中央椎管狭窄，其中单节段腰椎管狭窄22例，双节段狭窄59例，三节段24例，四节段5例。110例患者中合并侧隐窝狭窄64例。治疗前对患者进行腰痛评分。
1.2研究方法：通过对患者进行3～4年的随访，随访时对患者再次进行腰痛评分，将治疗前后的评分情况进行统计学比较；随访时对椎管减压植骨内固定的治疗效果进行评判。
1.3临床治疗方法：嘱患者取俯卧位，平卧于脊柱外科的手术架上，对患者进行全身麻醉，也可进行连续硬膜外麻醉。在患者腰背部做一正中切口，将骶棘肌从一侧的棘突和椎板上进行剥离以显露出该侧的椎板和横突。根据狭窄节段的部位，将1～节的棘突从棘突根部用咬骨钱咬断，但不必将棘间韧带和棘上韧带切断，将棘突韧带、棘突韧带的复合结构、对侧骶棘肌一同推向对侧，使用椎板拉钩，将全椎板显露出来，须将全椎板、黄韧带以及小关节增生的内聚部分进行咬除，与此同时，要对侧隐窝进行减压，扩大神经根管，对神经根进行松解[3]。将突出的椎间盘进行摘除，并用自体骨间椎进行植骨，采用椎弓根系统对相应的融合节段进行固定。内固定结束后，须将棘突韧带及其复合结构进行回位，因为内固定系统有横连杆1～2个，所有复位后的棘突韧带复合结构不会下沉、更不会对硬膜囊造成压迫[4]。最后，再对对侧的横突间进行植骨融合。术后4周，患者可在有外固定的前提下，下床活动。
1.4腰痛评分[5]：根据日本骨科学会对下腰痛的15分评分法对患者的疼痛进行评定。主观症状（0～9分）：下腰背痛：无任何疼痛（3分），偶发稍微疼痛（2分），频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛（1分），频发或持续的严重疼痛（0分）；腿痛兼/或麻刺痛：无任何疼痛（3分），偶发稍微疼痛（2分），频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛（1分），频发或持续的严重疼痛（0分）；步态：正常（3分）；即使感觉肌肉无力仍可不行超过500m（2分），步行不超过500m便出现腿痛、刺痛、无力的症状（1分），步行不超过100m便出现腿痛、刺痛、无力的症状（0分）。
临床症状（0～6分）：直腿抬高试验（包括加强实验）：正常（2分），30°～70°（1分），<30°（3分）；感觉障碍：无（2分），轻度障碍（1分），明显障碍（0分）；运动障碍：正常，肌力5级（2分），轻度无力，肌力4级（1分），明显无力，肌力0-3级，（0级）。
无症状（15分）。
1.5临床疗效的诊断标准[6]：优：植骨融合良好，内固定稳定，没有出现腰腿痛和神经损害定位的体征，活动度恢复正常，不影响生活和工作；良：植骨融合良好，内固定稳固，没有明显神经损害定位的体征，活动度得到一定程度的恢复，腰腿部疼痛没有完全消失，但偶发的疼痛对生活和工作没有造成影响；可：植骨融合良好，内固定稳固，部分神经损害定位的體征存在，腰腿部疼痛与手术前比较明显减轻，生活能自理；差：植骨融合不佳，内固定不稳固、甚至断裂，腰腿痛和神经损害定位的体征，患者须服用止痛药物，生活不能自理。
1.6统计学方法：
应用SPSS17.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示。均数间比较应用t检验，两个变量间的关系比较作相关数据分析，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。 2 结果
2.1治疗前和随访时的腰痛评分：对患者进行3～4年的随访，平均随访（3.46±0.13）年，110例患者腰痛情况随访时的平均评分为（12.81±0.63）分，治疗前的平均评分为（3.72±0.57）分，统计学比较后，P<0.05，差异显著，具有统计学意义，说明椎管减压植骨内固定治疗后患者腰痛的情况明显减轻，其中以下肢放射痛、间歇性跛行、直腿抬高实验的改善最为明显。
2.2治疗后的疗效：治疗前110例患者中优5例，良14例，可49例，差42例，优良率为17.27%；随访时110例患者中优33例，良63例，可14例，差0例，优良率为87.27%。随访时的优良率明显高于治疗前。
3 讨论
近年来，腰椎管狭窄和腰椎不稳症已经成为中老年人腰痛、行走能力下降的一个主要原因，多数患者采用非手术治疗即可缓解症状，少数患者须进行手术治疗。目前临床上常用的手术治疗方法是椎管减压植骨内固定，也就是椎管减压、植骨融合、脊柱内固定的总称[7]。本实验采取的腰椎管减压术有操作简单、能将中央椎管和神经椎管进行有效地空大以充分减压、神经不易受损等特点。该术式将棘突韧带的复合结构进行了充分的保留，在脊柱屈曲时，该结构承受了大部分负荷，因此，该结构对稳定腰椎有很大的作用，而手术过程中，未将棘间韧带和棘上韧带切断，保留了棘突、棘突与一侧的骶棘肌之间的联系，未影响到棘突韧带的供血情况，使棘突韧带复合结构的强度得到了维持[8]。本实验中的植骨材料是减压术中切除的椎板和小关节增生的内聚部分中的骨块，有效减少了取骨对患者造成的痛苦，在摘除椎间盘的椎体间进行植骨融合，若有多余的骨块，可在入路一侧的横突间进行植骨。但是椎管减压术也有造成术后腰椎不稳的可能性，所以采用内固定系统对脊柱的稳定性进行重建，另外，内固定还可以对腰椎的融合起到辅助性的作用[9]。本次研究表明，临床上采用椎管减压植骨内固定治疗椎管狭窄并腰椎不稳症取得了很好的治疗效果，提高了患者的生活质量，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]陈勇，陈佳明，孙彦丰等.肩胛下经胸前路椎体切除椎管减压植骨内固定治疗中上段胸椎陈旧性骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：1033-1035.
[2]贾水淼，孟赛克，高振甫等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳定的临床应用效果[J].中国实用医药，2014，（13）：109-110.
[3]谢江，吐尔洪江·阿布都热西提，孟禅玉等.上位腰椎不稳定合并下段腰椎管狭窄后路手术治疗疗效分析[J].新疆医学，2014，44（11）：26-28.
[4]程俊文，周志康，李小斌等.椎弓根螺釘联合椎间融合器治疗腰椎管狭窄合并腰椎失稳的疗效观察[J].现代预防医学，2011，38（24）：5156-5158.
[5]杨小玉，高忠礼，王金成等.全节段经椎弓根固定与选择性责任节段减压融合技术在治疗老年侧凸性腰椎管狭窄症中的应用与疗效分析[C].//第二十四届全国脊柱脊髓学术会议论文集.2012：391-392.
[6]程波，吴德升，林研等.腰椎后外侧融合术治疗退行性腰椎管狭窄症的近期疗效观察[J].同济大学学报（医学版），2011，32（3）：55-58.
[7]沈宁江，林明侠，王先安等.椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症[J].实用骨科杂志，2010，16（1）：20-22.
[8]梁平.腰椎后路椎管减压植骨内固定术的术后护理[J].实用临床医学，2013，14（8）：93-94，96.
[9]汤长华，曹晓建，蔡卫华等.前/后路椎管减压植骨内固定术结合术后早期电刺激治疗颈椎外伤伴脊髓损伤[J].微创医学，2013，8（6）：675-677，668.
关键词：椎管减压；植骨融合；脊柱内固定；腰椎管狭窄；腰椎不稳定
椎管主要是骨性组织和纤维性组织构成的，当这些组织发生异常时，椎管内的有效容积会变小，从而压迫到管道中的神经组织，或者是使管道中的神经组织受到刺激而引起的以腰骶部疼痛及间歇性跛行为主的一系列功能障碍和症状[1]。腰骶部的疼痛多会迁延到两侧，卧床或坐位的时候较轻，站立或行走的时候会加重。间歇性跛行多为马尾神经性的，约75%的患者都会有此症状，安静状态时没有不适感，当短距离行走时就会出现腿部的疼痛、麻木、无力的症状，稍微站立或蹲坐一会，症状便会消失，病情比较严重者，站立、伸腰、挺胸时都会出现明显的症状。
正常情况下，腰椎屈曲时，腰1～腰4、腰4～腰5、，腰5～骶1的活动范围分别为5%～10%、15%～20%、60%～75%。腰椎区的韧带分为前纵韧带和后纵韧带，前者比较发达与在椎间盘中占比例较大的纤维环相互附着，对腰椎起到稳定作用，后者的强韧度相对较差[2]。另外，小关节、发育良好的关节囊也能对腰椎的稳定起到关键性的作用。但当在正常负荷下，腰部椎间关节不能使其生理解剖关系得以维持，就称为腰椎不稳定。为探究应用椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症的临床效果，我院进行了本次实验，报告如下：
1 资料与方法
1.1研究对象：选取2010年6月—2011年6月在我院诊断为腰椎管狭窄并腰椎不稳定的患者110例，其中男性58例，女性52例；年龄39～58岁，平均年龄（45.12±0.57）岁；病程2～8年，平均（4.01±0.03）年；所有患者均有腰痛各间歇性跛行的症状，跛行间距30～850m，平均（110±3.22）m；单侧下肢麻木、疼痛39例，双侧下肢麻木、疼痛71例。所有患者行MRI、X线片检查，X线片检查需患者正侧位、侧位过伸位、侧位过屈位分别进行检查，结果显示所有患者均为中央椎管狭窄，其中单节段腰椎管狭窄22例，双节段狭窄59例，三节段24例，四节段5例。110例患者中合并侧隐窝狭窄64例。治疗前对患者进行腰痛评分。
1.2研究方法：通过对患者进行3～4年的随访，随访时对患者再次进行腰痛评分，将治疗前后的评分情况进行统计学比较；随访时对椎管减压植骨内固定的治疗效果进行评判。
1.3临床治疗方法：嘱患者取俯卧位，平卧于脊柱外科的手术架上，对患者进行全身麻醉，也可进行连续硬膜外麻醉。在患者腰背部做一正中切口，将骶棘肌从一侧的棘突和椎板上进行剥离以显露出该侧的椎板和横突。根据狭窄节段的部位，将1～节的棘突从棘突根部用咬骨钱咬断，但不必将棘间韧带和棘上韧带切断，将棘突韧带、棘突韧带的复合结构、对侧骶棘肌一同推向对侧，使用椎板拉钩，将全椎板显露出来，须将全椎板、黄韧带以及小关节增生的内聚部分进行咬除，与此同时，要对侧隐窝进行减压，扩大神经根管，对神经根进行松解[3]。将突出的椎间盘进行摘除，并用自体骨间椎进行植骨，采用椎弓根系统对相应的融合节段进行固定。内固定结束后，须将棘突韧带及其复合结构进行回位，因为内固定系统有横连杆1～2个，所有复位后的棘突韧带复合结构不会下沉、更不会对硬膜囊造成压迫[4]。最后，再对对侧的横突间进行植骨融合。术后4周，患者可在有外固定的前提下，下床活动。
1.4腰痛评分[5]：根据日本骨科学会对下腰痛的15分评分法对患者的疼痛进行评定。主观症状（0～9分）：下腰背痛：无任何疼痛（3分），偶发稍微疼痛（2分），频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛（1分），频发或持续的严重疼痛（0分）；腿痛兼/或麻刺痛：无任何疼痛（3分），偶发稍微疼痛（2分），频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛（1分），频发或持续的严重疼痛（0分）；步态：正常（3分）；即使感觉肌肉无力仍可不行超过500m（2分），步行不超过500m便出现腿痛、刺痛、无力的症状（1分），步行不超过100m便出现腿痛、刺痛、无力的症状（0分）。
临床症状（0～6分）：直腿抬高试验（包括加强实验）：正常（2分），30°～70°（1分），<30°（3分）；感觉障碍：无（2分），轻度障碍（1分），明显障碍（0分）；运动障碍：正常，肌力5级（2分），轻度无力，肌力4级（1分），明显无力，肌力0-3级，（0级）。
无症状（15分）。
1.5临床疗效的诊断标准[6]：优：植骨融合良好，内固定稳定，没有出现腰腿痛和神经损害定位的体征，活动度恢复正常，不影响生活和工作；良：植骨融合良好，内固定稳固，没有明显神经损害定位的体征，活动度得到一定程度的恢复，腰腿部疼痛没有完全消失，但偶发的疼痛对生活和工作没有造成影响；可：植骨融合良好，内固定稳固，部分神经损害定位的體征存在，腰腿部疼痛与手术前比较明显减轻，生活能自理；差：植骨融合不佳，内固定不稳固、甚至断裂，腰腿痛和神经损害定位的体征，患者须服用止痛药物，生活不能自理。
1.6统计学方法：
应用SPSS17.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示。均数间比较应用t检验，两个变量间的关系比较作相关数据分析，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。 2 结果
2.1治疗前和随访时的腰痛评分：对患者进行3～4年的随访，平均随访（3.46±0.13）年，110例患者腰痛情况随访时的平均评分为（12.81±0.63）分，治疗前的平均评分为（3.72±0.57）分，统计学比较后，P<0.05，差异显著，具有统计学意义，说明椎管减压植骨内固定治疗后患者腰痛的情况明显减轻，其中以下肢放射痛、间歇性跛行、直腿抬高实验的改善最为明显。
2.2治疗后的疗效：治疗前110例患者中优5例，良14例，可49例，差42例，优良率为17.27%；随访时110例患者中优33例，良63例，可14例，差0例，优良率为87.27%。随访时的优良率明显高于治疗前。
3 讨论
近年来，腰椎管狭窄和腰椎不稳症已经成为中老年人腰痛、行走能力下降的一个主要原因，多数患者采用非手术治疗即可缓解症状，少数患者须进行手术治疗。目前临床上常用的手术治疗方法是椎管减压植骨内固定，也就是椎管减压、植骨融合、脊柱内固定的总称[7]。本实验采取的腰椎管减压术有操作简单、能将中央椎管和神经椎管进行有效地空大以充分减压、神经不易受损等特点。该术式将棘突韧带的复合结构进行了充分的保留，在脊柱屈曲时，该结构承受了大部分负荷，因此，该结构对稳定腰椎有很大的作用，而手术过程中，未将棘间韧带和棘上韧带切断，保留了棘突、棘突与一侧的骶棘肌之间的联系，未影响到棘突韧带的供血情况，使棘突韧带复合结构的强度得到了维持[8]。本实验中的植骨材料是减压术中切除的椎板和小关节增生的内聚部分中的骨块，有效减少了取骨对患者造成的痛苦，在摘除椎间盘的椎体间进行植骨融合，若有多余的骨块，可在入路一侧的横突间进行植骨。但是椎管减压术也有造成术后腰椎不稳的可能性，所以采用内固定系统对脊柱的稳定性进行重建，另外，内固定还可以对腰椎的融合起到辅助性的作用[9]。本次研究表明，临床上采用椎管减压植骨内固定治疗椎管狭窄并腰椎不稳症取得了很好的治疗效果，提高了患者的生活质量，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]陈勇，陈佳明，孙彦丰等.肩胛下经胸前路椎体切除椎管减压植骨内固定治疗中上段胸椎陈旧性骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：1033-1035.
[2]贾水淼，孟赛克，高振甫等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳定的临床应用效果[J].中国实用医药，2014，（13）：109-110.
[3]谢江，吐尔洪江·阿布都热西提，孟禅玉等.上位腰椎不稳定合并下段腰椎管狭窄后路手术治疗疗效分析[J].新疆医学，2014，44（11）：26-28.
[4]程俊文，周志康，李小斌等.椎弓根螺釘联合椎间融合器治疗腰椎管狭窄合并腰椎失稳的疗效观察[J].现代预防医学，2011，38（24）：5156-5158.
[5]杨小玉，高忠礼，王金成等.全节段经椎弓根固定与选择性责任节段减压融合技术在治疗老年侧凸性腰椎管狭窄症中的应用与疗效分析[C].//第二十四届全国脊柱脊髓学术会议论文集.2012：391-392.
[6]程波，吴德升，林研等.腰椎后外侧融合术治疗退行性腰椎管狭窄症的近期疗效观察[J].同济大学学报（医学版），2011，32（3）：55-58.
[7]沈宁江，林明侠，王先安等.椎管减压植骨内固定治疗腰椎管狭窄并腰椎不稳症[J].实用骨科杂志，2010，16（1）：20-22.
[8]梁平.腰椎后路椎管减压植骨内固定术的术后护理[J].实用临床医学，2013，14（8）：93-94，96.
[9]汤长华，曹晓建，蔡卫华等.前/后路椎管减压植骨内固定术结合术后早期电刺激治疗颈椎外伤伴脊髓损伤[J].微创医学，2013，8（6）：675-677，668.