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关键词 糖尿病 高血压 治疗进展
糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病患者的2～3倍，高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素。以下就糖尿病患者的高血压治疗进展综述如下。
非药物治疗
非药物治疗是糖尿病合并高血压的基础治疗，包括合理膳食，减轻体重，提倡中等强度的运动；另外还要戒烟、限酒，保持心理平衡，减轻工作压力。
降压药物治疗
常用降压药物有6类，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)、钙离子通道拮抗剂(CCB)、利尿剂、β2受体阻滞剂、α2受体阻滞剂。
ACEI和ARBs：ACEI能使血管紧张素Ⅱ生成减少，ARBs能阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，从而均能抑制血管紧张素Ⅱ的致病作用，使血压降低，同时还可以减轻胰岛素抵抗，降血脂、防止动脉粥样硬化，减轻或者逆转左心室肥厚、改善心功能等［1］。一项大型临床试验的荟萃分析表明，ACEI治疗糖尿病合并高血压患者可以使急性心肌梗死的发生减少68%(P＜0.001)、心血管事件减少51%(P＜0.001)、所有原因的死亡减少43%(P＜0.01)、卒中减少24%(P＞0.05)［2］。ARBs类药氯沙坦减少2型糖尿病患者终点事件(RENAAL)试验均证实ACEI和ARBs不但能延缓糖尿病肾病的进展［３］、降低蛋白尿，还可以防止糖尿病肾病的发生。因此，建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARBs作为基础治疗。
CCB其降压机制为阻止钙离子进入血管平滑肌和心肌细胞内，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力下降。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平等。日本2型糖尿病高血压研究(J2MIND)发现［４］，硝苯地平缓释片与依那普利治疗对糖尿病合并高血压患者的尿白蛋白排泄率、正常白蛋白尿向微量白蛋白尿转化率及微量白蛋白尿向临床白蛋白尿的转化率均无明显差异，说明CCB(硝苯地平缓释片)用于糖尿病合并高血压患者治疗时对肾脏同样有保护作用，可以延缓糖尿病肾病的进展。最近公布的降压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)涉及高血压患者達42418人［５］，其中糖尿病合并高血压患者12063人，而且随访达6年之久。结果发现对于糖尿病合并高血压患者，氨氯地平、氯噻酮(利尿剂)及赖诺普利治疗各组间的主要终点(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)及总死亡率无明显差异；但氨氯地平与赖诺普利比较，脑卒中风险降低17%(P＜0.05)，这说明长效二氢吡啶类CCB在防止脑卒中方面还优于ACEI。但是短效的CCB如硝苯地平有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快的作用，可增加心肌耗氧量，故心力衰竭时或心肌梗死时不宜使用。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。
利尿剂：传统观点认为，利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂)长期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，故糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。老年收缩期高血压研究(SHEP)中有4736名老年高血压患者，其中伴糖尿病583例，在后组患者中用利尿剂氯噻酮(12.5～25mg/日)治疗4年后，与安慰剂比较，全部心血管事件下降34%，脑卒中下降22%，心肌梗死下降54%及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病组与非糖尿病组比较，收益更大。小剂量利尿剂在糖尿病合并高血压患者中使用降压效果显著，而且价格便宜，不良反应少。因此，主张利尿剂是最常用的联合降压药物。
β2受体阻滞剂：包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、普萘洛尔等，由于该药可加重IR，使血脂异常，并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复，故1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)认为1型糖尿病为β2受体阻滞剂的相对禁忌证，而2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β2受体阻滞剂的相对禁忌证［9］。但UKPDS证实治疗糖尿病合并高血压患者，阿替洛尔与卡托普利比较糖尿病终点、心肌梗死、脑卒中及总死亡率均无统计学差异。因此小剂量的选择性β2受体阻滞剂可用于治疗糖尿病合并高血压患者，尤其是同时又合并冠心病。
α2受体阻滞剂：包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。本类药物对血糖、血脂无不利影响，但易引起体位性低血压和产生耐药性，故其应用受限制。2000年WHO/ISH已将α2受体阻滞剂降为二线降压药物。
降糖药物治疗
由于IR是2型糖尿病和高血压的共同发病基础，因此，改善IR对糖尿病合并高血压患者尤为重要。目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善IR的作用，故对2型糖尿病合并高血压患者肯定是有益的。
罗格列酮：为噻唑烷二酮类药物，目前被公认为是改善IR最好的药物，不但可以降血糖，而且可通过改善IR纠正多种代谢紊乱，如高血压、微量白蛋白尿、血脂异常等，但该药可致水、钠潴留，故伴有严重心力衰竭禁用。
二甲双胍：主要是通过提高胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出而达到降低高血糖的作用，还有降低胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸水平和轻微降血压作用。但该药禁用于合并肝肾功能不全(血肌酐＞135μmol/L)或严重心肺功能不全患者。
阿卡波糖：为α糖苷酶抑制剂，可以降低餐后高血糖，改善高血糖对胰岛B细胞的糖毒性，改善IR及血管内皮功能而减少心血管病的发生和发展，但该药禁用于孕妇、18岁以下的患者及严重肠道吸收功能障碍。
目前已把糖尿病合并高血压列为ACEI、ARBs、CCB、噻嗪类利尿剂、β2受体阻滞剂等5类降压药物的强适应证。对于糖尿病合并高血压患者降压最重要的是要达标，即＜130/80mmHg，但单用ACEI或ARBs类药物很难使血压达标，故必须联合小剂量的利尿剂和(或)长效的CCB才能满意的控制血压。总的来说，当糖尿病合并高血压患者血压＞130/80mmHg时，就应该采取非药物治疗措施并严密观察血压；如3个月后血压仍大于130/80mmHg，就必须用药物治疗；如血压＞140/90mmHg，就应该尽早用药物治疗。如患者24小时尿蛋白＞1g时，血压应降至125/75mmHg以下，这时常需要联合3种或3种以上的降压药物，只有这样才能明显降低糖尿病合并高血压患者的各种并发症及病死率。
糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病患者的2～3倍，高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素。以下就糖尿病患者的高血压治疗进展综述如下。
非药物治疗
非药物治疗是糖尿病合并高血压的基础治疗，包括合理膳食，减轻体重，提倡中等强度的运动；另外还要戒烟、限酒，保持心理平衡，减轻工作压力。
降压药物治疗
常用降压药物有6类，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)、钙离子通道拮抗剂(CCB)、利尿剂、β2受体阻滞剂、α2受体阻滞剂。
ACEI和ARBs：ACEI能使血管紧张素Ⅱ生成减少，ARBs能阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，从而均能抑制血管紧张素Ⅱ的致病作用，使血压降低，同时还可以减轻胰岛素抵抗，降血脂、防止动脉粥样硬化，减轻或者逆转左心室肥厚、改善心功能等［1］。一项大型临床试验的荟萃分析表明，ACEI治疗糖尿病合并高血压患者可以使急性心肌梗死的发生减少68%(P＜0.001)、心血管事件减少51%(P＜0.001)、所有原因的死亡减少43%(P＜0.01)、卒中减少24%(P＞0.05)［2］。ARBs类药氯沙坦减少2型糖尿病患者终点事件(RENAAL)试验均证实ACEI和ARBs不但能延缓糖尿病肾病的进展［３］、降低蛋白尿，还可以防止糖尿病肾病的发生。因此，建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARBs作为基础治疗。
CCB其降压机制为阻止钙离子进入血管平滑肌和心肌细胞内，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力下降。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平等。日本2型糖尿病高血压研究(J2MIND)发现［４］，硝苯地平缓释片与依那普利治疗对糖尿病合并高血压患者的尿白蛋白排泄率、正常白蛋白尿向微量白蛋白尿转化率及微量白蛋白尿向临床白蛋白尿的转化率均无明显差异，说明CCB(硝苯地平缓释片)用于糖尿病合并高血压患者治疗时对肾脏同样有保护作用，可以延缓糖尿病肾病的进展。最近公布的降压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)涉及高血压患者達42418人［５］，其中糖尿病合并高血压患者12063人，而且随访达6年之久。结果发现对于糖尿病合并高血压患者，氨氯地平、氯噻酮(利尿剂)及赖诺普利治疗各组间的主要终点(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)及总死亡率无明显差异；但氨氯地平与赖诺普利比较，脑卒中风险降低17%(P＜0.05)，这说明长效二氢吡啶类CCB在防止脑卒中方面还优于ACEI。但是短效的CCB如硝苯地平有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快的作用，可增加心肌耗氧量，故心力衰竭时或心肌梗死时不宜使用。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。
利尿剂：传统观点认为，利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂)长期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，故糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。老年收缩期高血压研究(SHEP)中有4736名老年高血压患者，其中伴糖尿病583例，在后组患者中用利尿剂氯噻酮(12.5～25mg/日)治疗4年后，与安慰剂比较，全部心血管事件下降34%，脑卒中下降22%，心肌梗死下降54%及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病组与非糖尿病组比较，收益更大。小剂量利尿剂在糖尿病合并高血压患者中使用降压效果显著，而且价格便宜，不良反应少。因此，主张利尿剂是最常用的联合降压药物。
β2受体阻滞剂：包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、普萘洛尔等，由于该药可加重IR，使血脂异常，并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复，故1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)认为1型糖尿病为β2受体阻滞剂的相对禁忌证，而2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β2受体阻滞剂的相对禁忌证［9］。但UKPDS证实治疗糖尿病合并高血压患者，阿替洛尔与卡托普利比较糖尿病终点、心肌梗死、脑卒中及总死亡率均无统计学差异。因此小剂量的选择性β2受体阻滞剂可用于治疗糖尿病合并高血压患者，尤其是同时又合并冠心病。
α2受体阻滞剂：包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。本类药物对血糖、血脂无不利影响，但易引起体位性低血压和产生耐药性，故其应用受限制。2000年WHO/ISH已将α2受体阻滞剂降为二线降压药物。
降糖药物治疗
由于IR是2型糖尿病和高血压的共同发病基础，因此，改善IR对糖尿病合并高血压患者尤为重要。目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善IR的作用，故对2型糖尿病合并高血压患者肯定是有益的。
罗格列酮：为噻唑烷二酮类药物，目前被公认为是改善IR最好的药物，不但可以降血糖，而且可通过改善IR纠正多种代谢紊乱，如高血压、微量白蛋白尿、血脂异常等，但该药可致水、钠潴留，故伴有严重心力衰竭禁用。
二甲双胍：主要是通过提高胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出而达到降低高血糖的作用，还有降低胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸水平和轻微降血压作用。但该药禁用于合并肝肾功能不全(血肌酐＞135μmol/L)或严重心肺功能不全患者。
阿卡波糖：为α糖苷酶抑制剂，可以降低餐后高血糖，改善高血糖对胰岛B细胞的糖毒性，改善IR及血管内皮功能而减少心血管病的发生和发展，但该药禁用于孕妇、18岁以下的患者及严重肠道吸收功能障碍。
目前已把糖尿病合并高血压列为ACEI、ARBs、CCB、噻嗪类利尿剂、β2受体阻滞剂等5类降压药物的强适应证。对于糖尿病合并高血压患者降压最重要的是要达标，即＜130/80mmHg，但单用ACEI或ARBs类药物很难使血压达标，故必须联合小剂量的利尿剂和(或)长效的CCB才能满意的控制血压。总的来说，当糖尿病合并高血压患者血压＞130/80mmHg时，就应该采取非药物治疗措施并严密观察血压；如3个月后血压仍大于130/80mmHg，就必须用药物治疗；如血压＞140/90mmHg，就应该尽早用药物治疗。如患者24小时尿蛋白＞1g时，血压应降至125/75mmHg以下，这时常需要联合3种或3种以上的降压药物，只有这样才能明显降低糖尿病合并高血压患者的各种并发症及病死率。