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关键词：颅脑损伤； 躁动； 原因； 护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0187-01
躁动是颅脑损伤后进行性意识障碍或昏迷逆转苏醒过程中出现的精神与运动兴奋的一种暂时状态，持续时间可长可短，是颅脑损伤患者常见的临床症状之一。患者大多是神志不清，无自主控制能力，躁动会引起或导致颅内压增高及颅内再次出血，使病情加重，如果护理安全措施不到位，还可能导致意外拔管、坠床、损坏医疗设施等意外事件的发生。因此，给临床护理增加了一定的困难。为加强对躁动患者的护理，以下是2012年1月一2014年2月本科室收治颅脑损伤躁动患者100例，现将躁动发生原因及采取的护理安全介绍如下：
1 临床资料
本组男65例，女35例；年龄2～80岁，其中原发性脑干损伤伴弥漫性轴索损伤10例，脑挫裂伤24例，同时脑挫裂伤伴有颅内出血18例，伴有颅底骨折4例；颅内血肿35例，颅脑损伤合并胸腹损伤4例，合并肢体骨折5例。GCS评分5～8分42 例，9～12分52例，13～15分6例。
2 躁动原因分析
2.1 颅内压增高：颅内因素引起的躁动一般发生在颅脑损伤早期。当颅内出血、脑水肿引起颅内压增高达到一定水平时，可严重影响血流，导致脑缺血、缺氧，脑干受压、移位、缺血而出现躁动[1]。本组有56例患者出现头痛、呕吐。CT复查显示脑水肿明显或血肿增大。
2.2 颅外因素
2.2.1 呼吸道梗阻、气胸引起的呼吸困难，气管插管、呼吸机使用不当。本组有9例患者出现烦躁不安，进一步加重了呼吸困难及颅内高压。
2.2.2 额叶颞叶脑挫裂伤致精神症状额叶受损可引起精神活动障碍，颞叶损伤可致患者行为和精神异常[2]。本组有12例患者出现躁动不安，高声喊叫，不配合治疗护理。
2.2.3 大便干结引起的强烈排便反射。颅脑外伤后，因长期卧床，活动减少，肠蠕动减慢、脱水剂的使用，容易出现便秘，大便干燥。本组因便秘、腹胀出现躁动者5例，及时通便处理后缓解。
2.2.4 尿潴留或尿管刺激。颅脑损伤患者意识障碍，不能自主排尿，造成尿潴留或留置导尿患者，发生尿管打折或定时夹管未及时开放，导致膀胱充盈引起患者躁动，本组有4例。昏迷患者由于排尿意识丧失，在早期常留置导尿管以便记录尿量。由于尿管内水囊的刺激，患者表现为局部胀痛感，躁动不安，本组有3例。
2.2.5 疼痛. 患者为一侧胸腔大量积血、积气，行胸腔闭式引流，本组2例治疗后躁动症状缓解；本组还有4例伴肢体骨折患者因疼痛而出现躁动。
2.2.6 卧位不适肢体活动障碍的患者由于不能自行翻身，卧位时间过久后局部受压，患者出现酸胀疼痛而又无力改变，因而表现发怒、喊叫等。本组有3例，经安置舒适的体位后躁动消失。
2.2.7 心理因素：陌生环境、对本身的伤情及愈后不了解、疼痛、难以人睡等可产生程度不同的精神状态改变，引起烦燥、恐惧情绪不仅影响治疗措施的顺利实施，还可加重病情，甚至发展为急性创伤性精神病。本组因心理因素导致躁。动者有2例。
3 护理
3.1 严密观察病情
3.1.1 及时发现躁动原因在患者入院开始应重视生命体征观察，①若患者昏迷程度加深，一侧肢体肌力下降，血压升高，脉搏、呼吸变慢等，可能是颅内压进一步增高的征象，应及时报告医生，准备好快速滴注20%甘露醇250 mL和静注速尿20 mg，有手术指征者及时做好急诊术前准备。②闭合性颅脑损伤患者出现 颅内压增高，同时出现心率加快、血压下降时，若患者躁动逐渐加重，应警惕胸腹联合伤，做好抗休克等相应准备。同时注意小脑幕切迹疝、脑桥损伤等疾病出现的可能，并与躁动的患者使用镇静剂后或全身麻醉未清醒时双侧瞳孔也缩小的情况进行鉴别[3]。注意患者是否能遵医嘱运动，有无偏瘫等表现。
3.1.2 对骨折患者的观察对颅脑损伤伴肢体骨折患者出现躁动，应注意观察是否因疼痛所致，应向患者解释疼痛的规律和缓解方法，并遵医嘱给予镇痛治疗。
3.1.3 严密监测患者呼吸变化患者如出现烦躁不安，鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征、呼吸变浅、血氧饱和度急剧下降等，应警惕有呼吸道梗阻的发生。需立即清除口鼻腔的分泌物、血性液、呕吐物等，吸痰管选择比正常者大一号，以免导管阻塞，并安置患者于去枕平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，并给氧饱和度监测血氧饱和度变化，必要时配合医生行气管插管或气管切开。舌后坠者可托起下颌或置口咽通气管。如呼吸道分泌物黏稠者可加强气道湿化，及时清除痰痂，使呼吸道通畅。
3.1.4 额叶颞叶损伤患者的观察对此类患者出现不明原因躁动时，应及时作CT检查，在排除其他原因的基础上向家属做好解释工作，指导家属24 h陪伴，并严加看护，防止患者自伤或伤及他人，遵医嘱适当给予镇静、抗精神病药物治疗。 同时给予患者安慰和鼓励，避免一切不良言语的伤害以及藐视患者的行为发生。还可采用放松技巧，让患者听轻音乐，转移其注意力，使产生积极的行为。
3.1.5 适当使用镇静剂：
有些患者由昏迷转为躁动，如抓伤口、拔导尿管、踢被子等，可能是向清醒转变的征象，此时应重新进行格拉斯哥评分，如评分增高，血压、呼吸、心率平稳，可考虑为病情好转。此时仍要密切观察生命体征。向家属解释病情，以减轻其顾虑，同时要注意留置管的管理，以免患者躁动拔管造成新的损害，可遵医嘱适当使用镇静剂[4]，但患者安静后必须严密监测意识、瞳孔及生命体征。一般使用苯巴比妥100 mg肌内注射，安定10 mg肌内注射或缓慢静脉注射交替使用，或者应用氯丙嗪25 mg+异丙嗪25 mg肌内注射。昏迷患者苏醒后出 现烦躁、情绪不稳定的症状时，可予奥氮平5 mg每日1次口服。以上药物效果不佳时，目前临床上常用0.9%NS40ml+250mg咪唑安定微量泵持续静脉输注，剂量为2-4ml/h，钟爱武等[5]报道使用微量泵持续静脉输注咪唑安定，效果较好。同时要进行镇静评分Ramsay评分标准分值[6]： （1）病人焦虑、躁动不安。
（2）病人配合、有定向力、安静。
（3）病人对指令有反应。
（4）嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷。
（5）嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝。
（6）嗜睡，无任何反应。
2-4分为治疗目标，根据镇静评分来调节咪唑安定剂量。
3.1.6 留置导尿的护理： 导管放置部位采取双固定，固定于大腿内侧，可减少或避免患者过度躁动时对导管及穿刺部位的摩擦、牵拉，导管不易被患者抓捏，留置导尿管初期，在尿管通畅情况下，若患者出现躁动，应考虑是否尿管刺激所致。可用注射器将水囊中水抽出少许，效果较好，如患者仍不耐受，可考虑拔除尿管。同时为了减少尿路感染，在情况允许下也应尽早拔除尿管，改用体外接尿（无菌保鲜袋接尿）。恢复期突然躁动时，应及时了解排尿、排便情况。查体如发现膀胱区膨胀，应及时松开尿管夹或消除尿管打折现象，保持尿管通畅。对便秘者及时给予通便处理。
3.2 增加患者的舒适度调整室温22～24℃，光线柔和，减少声、光刺激；保持患者清洁，每天温水擦浴，同时保持床单位整洁、舒适，定时翻身，安置合适的体位，特别注意预防褥疮。摩擦部位若在四肢，尽早用软毛巾或海绵将其包裹，尽量减少摩擦强度，避免破损[7]。
3.3 安全护理、防止意外躁动患者及保障治疗护理的顺利进行应设专人守护， 在使用约束带的基础上，为防止患者自我抓伤，可将纯棉袜套住躁动患者双手。加床栏以防止坠床，手、脚及胸部适当约束，防止自伤或伤及他人，约束带松紧要以一指适宜，内垫衬垫，约束保护的过程中避免动作粗暴，被约束肢体应保持功能位，并检查肢体血液循环情况。不可捆绑，以免患者过度挣扎，使颅内压进一步升高。并将身上导管固定于双手触不到的地方，以免患者自行拔管。
4 总结
导致颅脑外伤患者躁动的因素有很多，多数颅脑外伤患者临床躁动症状同时受到多种因素的影响，具有一定的复杂性。护理人员需要对常见的躁动影响因素进行了解和掌握的，对影响患者躁动的主要因素进行判断和制定针对性护理措施，才能尽快和有效的缓解和控制躁动，对确保患者安全，减少并发症的发生，杜绝护理隐患，达到患者预后良好及康复的目的有着积极的意义。
参考文献
[1] 童艳青.颅脑损伤患者躁动原因分析及护理干预[J].现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2269.
[2] 杨莘.神经疾病护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：15-18.
[3] 曹伟新主编.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：369—374.
[4] 施雅兰，徐秀群，施平，等.颅脑损伤患者躁动的观察与护理[J].交通医学，2006，20（5）：611.
[5] 钟爱武，赖立英，钭国英，等.咪唑安定用于颅脑损伤躁动患者的观察及护理.护理与康复，2007，6 （12）：849-850.
[6] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR。Goodwin R.Con.一 trolled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J1974.2：656-659.
[7] 安海娥.杨方，孙晓美，等.“躁动”在急性颅脑损伤病情观察中的意义[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（5）：169—170.
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0187-01
躁动是颅脑损伤后进行性意识障碍或昏迷逆转苏醒过程中出现的精神与运动兴奋的一种暂时状态，持续时间可长可短，是颅脑损伤患者常见的临床症状之一。患者大多是神志不清，无自主控制能力，躁动会引起或导致颅内压增高及颅内再次出血，使病情加重，如果护理安全措施不到位，还可能导致意外拔管、坠床、损坏医疗设施等意外事件的发生。因此，给临床护理增加了一定的困难。为加强对躁动患者的护理，以下是2012年1月一2014年2月本科室收治颅脑损伤躁动患者100例，现将躁动发生原因及采取的护理安全介绍如下：
1 临床资料
本组男65例，女35例；年龄2～80岁，其中原发性脑干损伤伴弥漫性轴索损伤10例，脑挫裂伤24例，同时脑挫裂伤伴有颅内出血18例，伴有颅底骨折4例；颅内血肿35例，颅脑损伤合并胸腹损伤4例，合并肢体骨折5例。GCS评分5～8分42 例，9～12分52例，13～15分6例。
2 躁动原因分析
2.1 颅内压增高：颅内因素引起的躁动一般发生在颅脑损伤早期。当颅内出血、脑水肿引起颅内压增高达到一定水平时，可严重影响血流，导致脑缺血、缺氧，脑干受压、移位、缺血而出现躁动[1]。本组有56例患者出现头痛、呕吐。CT复查显示脑水肿明显或血肿增大。
2.2 颅外因素
2.2.1 呼吸道梗阻、气胸引起的呼吸困难，气管插管、呼吸机使用不当。本组有9例患者出现烦躁不安，进一步加重了呼吸困难及颅内高压。
2.2.2 额叶颞叶脑挫裂伤致精神症状额叶受损可引起精神活动障碍，颞叶损伤可致患者行为和精神异常[2]。本组有12例患者出现躁动不安，高声喊叫，不配合治疗护理。
2.2.3 大便干结引起的强烈排便反射。颅脑外伤后，因长期卧床，活动减少，肠蠕动减慢、脱水剂的使用，容易出现便秘，大便干燥。本组因便秘、腹胀出现躁动者5例，及时通便处理后缓解。
2.2.4 尿潴留或尿管刺激。颅脑损伤患者意识障碍，不能自主排尿，造成尿潴留或留置导尿患者，发生尿管打折或定时夹管未及时开放，导致膀胱充盈引起患者躁动，本组有4例。昏迷患者由于排尿意识丧失，在早期常留置导尿管以便记录尿量。由于尿管内水囊的刺激，患者表现为局部胀痛感，躁动不安，本组有3例。
2.2.5 疼痛. 患者为一侧胸腔大量积血、积气，行胸腔闭式引流，本组2例治疗后躁动症状缓解；本组还有4例伴肢体骨折患者因疼痛而出现躁动。
2.2.6 卧位不适肢体活动障碍的患者由于不能自行翻身，卧位时间过久后局部受压，患者出现酸胀疼痛而又无力改变，因而表现发怒、喊叫等。本组有3例，经安置舒适的体位后躁动消失。
2.2.7 心理因素：陌生环境、对本身的伤情及愈后不了解、疼痛、难以人睡等可产生程度不同的精神状态改变，引起烦燥、恐惧情绪不仅影响治疗措施的顺利实施，还可加重病情，甚至发展为急性创伤性精神病。本组因心理因素导致躁。动者有2例。
3 护理
3.1 严密观察病情
3.1.1 及时发现躁动原因在患者入院开始应重视生命体征观察，①若患者昏迷程度加深，一侧肢体肌力下降，血压升高，脉搏、呼吸变慢等，可能是颅内压进一步增高的征象，应及时报告医生，准备好快速滴注20%甘露醇250 mL和静注速尿20 mg，有手术指征者及时做好急诊术前准备。②闭合性颅脑损伤患者出现 颅内压增高，同时出现心率加快、血压下降时，若患者躁动逐渐加重，应警惕胸腹联合伤，做好抗休克等相应准备。同时注意小脑幕切迹疝、脑桥损伤等疾病出现的可能，并与躁动的患者使用镇静剂后或全身麻醉未清醒时双侧瞳孔也缩小的情况进行鉴别[3]。注意患者是否能遵医嘱运动，有无偏瘫等表现。
3.1.2 对骨折患者的观察对颅脑损伤伴肢体骨折患者出现躁动，应注意观察是否因疼痛所致，应向患者解释疼痛的规律和缓解方法，并遵医嘱给予镇痛治疗。
3.1.3 严密监测患者呼吸变化患者如出现烦躁不安，鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征、呼吸变浅、血氧饱和度急剧下降等，应警惕有呼吸道梗阻的发生。需立即清除口鼻腔的分泌物、血性液、呕吐物等，吸痰管选择比正常者大一号，以免导管阻塞，并安置患者于去枕平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，并给氧饱和度监测血氧饱和度变化，必要时配合医生行气管插管或气管切开。舌后坠者可托起下颌或置口咽通气管。如呼吸道分泌物黏稠者可加强气道湿化，及时清除痰痂，使呼吸道通畅。
3.1.4 额叶颞叶损伤患者的观察对此类患者出现不明原因躁动时，应及时作CT检查，在排除其他原因的基础上向家属做好解释工作，指导家属24 h陪伴，并严加看护，防止患者自伤或伤及他人，遵医嘱适当给予镇静、抗精神病药物治疗。 同时给予患者安慰和鼓励，避免一切不良言语的伤害以及藐视患者的行为发生。还可采用放松技巧，让患者听轻音乐，转移其注意力，使产生积极的行为。
3.1.5 适当使用镇静剂：
有些患者由昏迷转为躁动，如抓伤口、拔导尿管、踢被子等，可能是向清醒转变的征象，此时应重新进行格拉斯哥评分，如评分增高，血压、呼吸、心率平稳，可考虑为病情好转。此时仍要密切观察生命体征。向家属解释病情，以减轻其顾虑，同时要注意留置管的管理，以免患者躁动拔管造成新的损害，可遵医嘱适当使用镇静剂[4]，但患者安静后必须严密监测意识、瞳孔及生命体征。一般使用苯巴比妥100 mg肌内注射，安定10 mg肌内注射或缓慢静脉注射交替使用，或者应用氯丙嗪25 mg+异丙嗪25 mg肌内注射。昏迷患者苏醒后出 现烦躁、情绪不稳定的症状时，可予奥氮平5 mg每日1次口服。以上药物效果不佳时，目前临床上常用0.9%NS40ml+250mg咪唑安定微量泵持续静脉输注，剂量为2-4ml/h，钟爱武等[5]报道使用微量泵持续静脉输注咪唑安定，效果较好。同时要进行镇静评分Ramsay评分标准分值[6]： （1）病人焦虑、躁动不安。
（2）病人配合、有定向力、安静。
（3）病人对指令有反应。
（4）嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷。
（5）嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝。
（6）嗜睡，无任何反应。
2-4分为治疗目标，根据镇静评分来调节咪唑安定剂量。
3.1.6 留置导尿的护理： 导管放置部位采取双固定，固定于大腿内侧，可减少或避免患者过度躁动时对导管及穿刺部位的摩擦、牵拉，导管不易被患者抓捏，留置导尿管初期，在尿管通畅情况下，若患者出现躁动，应考虑是否尿管刺激所致。可用注射器将水囊中水抽出少许，效果较好，如患者仍不耐受，可考虑拔除尿管。同时为了减少尿路感染，在情况允许下也应尽早拔除尿管，改用体外接尿（无菌保鲜袋接尿）。恢复期突然躁动时，应及时了解排尿、排便情况。查体如发现膀胱区膨胀，应及时松开尿管夹或消除尿管打折现象，保持尿管通畅。对便秘者及时给予通便处理。
3.2 增加患者的舒适度调整室温22～24℃，光线柔和，减少声、光刺激；保持患者清洁，每天温水擦浴，同时保持床单位整洁、舒适，定时翻身，安置合适的体位，特别注意预防褥疮。摩擦部位若在四肢，尽早用软毛巾或海绵将其包裹，尽量减少摩擦强度，避免破损[7]。
3.3 安全护理、防止意外躁动患者及保障治疗护理的顺利进行应设专人守护， 在使用约束带的基础上，为防止患者自我抓伤，可将纯棉袜套住躁动患者双手。加床栏以防止坠床，手、脚及胸部适当约束，防止自伤或伤及他人，约束带松紧要以一指适宜，内垫衬垫，约束保护的过程中避免动作粗暴，被约束肢体应保持功能位，并检查肢体血液循环情况。不可捆绑，以免患者过度挣扎，使颅内压进一步升高。并将身上导管固定于双手触不到的地方，以免患者自行拔管。
4 总结
导致颅脑外伤患者躁动的因素有很多，多数颅脑外伤患者临床躁动症状同时受到多种因素的影响，具有一定的复杂性。护理人员需要对常见的躁动影响因素进行了解和掌握的，对影响患者躁动的主要因素进行判断和制定针对性护理措施，才能尽快和有效的缓解和控制躁动，对确保患者安全，减少并发症的发生，杜绝护理隐患，达到患者预后良好及康复的目的有着积极的意义。
参考文献
[1] 童艳青.颅脑损伤患者躁动原因分析及护理干预[J].现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2269.
[2] 杨莘.神经疾病护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：15-18.
[3] 曹伟新主编.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：369—374.
[4] 施雅兰，徐秀群，施平，等.颅脑损伤患者躁动的观察与护理[J].交通医学，2006，20（5）：611.
[5] 钟爱武，赖立英，钭国英，等.咪唑安定用于颅脑损伤躁动患者的观察及护理.护理与康复，2007，6 （12）：849-850.
[6] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR。Goodwin R.Con.一 trolled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J1974.2：656-659.
[7] 安海娥.杨方，孙晓美，等.“躁动”在急性颅脑损伤病情观察中的意义[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（5）：169—170.