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[摘要] 目的 探讨胃溃疡穿透至十二指肠球部致内瘘形成的原因及治疗。 方法 2例老年患者因消化道症状入院，经胃镜检查示胃窦溃疡并内瘘形成，胃镜通过瘘道可达十二指肠球部。 结果 1例外科手术后好转，1例因基础疾病较多保守治疗。 结论 老年人消化性溃疡并内瘘罕见。2例内瘘形成原因与基础疾病、药物、免疫功能有关，一旦形成内瘘，可能出现与周围组织粘连、穿孔、大出血，甚至与结肠、胆囊形成内瘘的可能，内科疗效差，早期胃镜检查可确诊，条件允许手术为首选，预后与患者营养、是否合并恶性肿瘤、是否出现十二指肠残端瘘等术后并发症有关。
[关键词] 消化性溃疡；十二指肠；内瘘
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）35-0131-01
1 临床资料
病例1。患者男性，65岁，因“上腹疼痛2个月”于2012年7月11日入院。2个月前无诱因出现上腹疼痛，剑突下为主，呈阵发性隐痛，无呕吐、黑粪。既往有“痛风”史。查体：生命体征正常，腹平软，全腹无压痛，脾肋下可及。血常规：WBC 5.8×109/L，Hb 97g/L，血小板65×109/L。肝功能：ALT、AST正常，GGT 129 U/L，TBIL 35.7 μmol/L，DBIL 18.8 μmol/L，TP 50.70 g/L，ALB 27.90 g/L。凝血功能正常。上腹部B超：肝实质回声密集欠均匀，胆囊壁增厚，脾大，膈下积液。腹部CT：肝硬化，脾大，肾囊肿，右侧胸腔少量积液。胃镜检查示：胃窦小弯1.0 cm×1.0 cm溃疡，并内瘘形成，胃镜通过瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡；食管静脉曲张（轻度）。7月25日术中所见：胃窦小弯侧近幽门见1.0 cm×1.0 cm溃疡，质硬，溃疡处形成黏膜下瘘，通向十二指肠球部，胃窦及十二指肠球部均增厚明显，与周围组织粘连紧密；肝表面结节状，质硬。术中冰冻报告：（胃）良性病变。行胃大部切除 十二指肠造瘘术。冰冻后报告：（胃）慢性溃疡。患者好转，于8月25日出院。
病例2。患者男性，76岁，因“反复恶心、呕吐1个月余”于2012年9月4日入院。1个月前患者无明显诱因出现上腹不适，伴恶心，进食后呕吐胃内容物。既往有“高血压病”史20年，3年前有“胃溃疡出血”史，4个月前因“胃穿孔”行“胃修补术”。查体：血压140/78 mmHg，腹丰满，上腹见手术疤痕，剑突下压痛。血常规：WBC 10.09×109/L ， Hb110 g/L。生化：肝功正常，BUN 17.9 mmol/L ，CREA 217.8 μmol/L，AFP、CEA正常。腹部CT示：盆腔左侧软组织块影，肿瘤可能性大，胆囊增大，腰椎退行性变。胃镜示：胃窦小弯侧约1.5 cm×1.5 cm溃疡，并内瘘形成，胃镜经瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡。病理：（胃窦）黏膜中度慢性炎，活动（ ），萎缩（ ），间质水肿。患者一般情况较差，暂未手术，支持治疗中。
2 讨论
近数十年来，老年人消化性溃疡的发病率有增加趋势[1]，同时，消化性溃疡伴出血和穿孔的老年患者住院率明显增加[2]，但胃溃疡致胃十二指肠内瘘仍较罕见。病例1有肝硬化基础疾病，不排除有门脉高压性胃病，既往有“痛风”史，使用NSAIDs，均为溃疡形成的诱因，而据文献报道，服用NSAIDs可使患溃疡及溃疡穿孔的危险性增加2～5倍[3]，同时因低蛋白血症、肝功能损害致营养差，胃黏膜血供差，溃疡愈合差，胃溃疡向黏膜下穿透至十二指肠球部形成内瘘。病例2曾有胃溃疡穿孔史，伴慢性肾功能不全，肌酐对胃黏膜的损害，可能合并的恶性肿瘤所致的免疫功能降低，均会导致胃溃疡复发及不能愈合，并继续进展形成胃十二指肠内瘘。一旦形成胃十二指肠内瘘，除胃溃疡外往往还合并十二指肠球部溃疡，内科治疗效果不佳，并可能出现与周围组织粘连、穿孔、大出血、甚至与结肠、胆囊形成内瘘的可能。故认为高龄患者，有消化性溃疡病史或手术史、糖尿病史、服NSAIDs史及激素史，伴肝肾功能损害，合并恶性肿瘤者，一旦出现消化道症状应早期行胃镜检查，检查中发现溃疡应观察溃疡形态及走向，内瘘一般较易发现，如为疑诊，消化道钡餐有助诊断，但对瘘管的存在，上消化道造影仅显示3%～45%的病例[4]。确诊后应首选手术治疗，预后与患者营养、是否合并恶性肿瘤、是否出现十二指肠残端瘘等术后并发症有关。
[参考文献]
[1] Sonnenberg A. Temporal trends and geographical variations of peptic uclcer disease[J]. Aliment Pharmacol Ther，1995，9（Suppl 2）：3-12.
[2] Higham J，Kang JY，Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England：increasing frequency of haemorchage among older subjects[J]. Gut，2002，50：460-464.
[3] Silverstein F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and pepticulcer disease[J]. Pastgrad Med，1991，89：33-40.
[4] Nussinson E，Samata M，Abud H. Gastrojeiunocolic fistula diagnosed by simulcaneous gastroscopy and colonscopy[J]. Gastrointest Endose，1987，33：398.
（收稿日期：2012-11-06）
[关键词] 消化性溃疡；十二指肠；内瘘
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）35-0131-01
1 临床资料
病例1。患者男性，65岁，因“上腹疼痛2个月”于2012年7月11日入院。2个月前无诱因出现上腹疼痛，剑突下为主，呈阵发性隐痛，无呕吐、黑粪。既往有“痛风”史。查体：生命体征正常，腹平软，全腹无压痛，脾肋下可及。血常规：WBC 5.8×109/L，Hb 97g/L，血小板65×109/L。肝功能：ALT、AST正常，GGT 129 U/L，TBIL 35.7 μmol/L，DBIL 18.8 μmol/L，TP 50.70 g/L，ALB 27.90 g/L。凝血功能正常。上腹部B超：肝实质回声密集欠均匀，胆囊壁增厚，脾大，膈下积液。腹部CT：肝硬化，脾大，肾囊肿，右侧胸腔少量积液。胃镜检查示：胃窦小弯1.0 cm×1.0 cm溃疡，并内瘘形成，胃镜通过瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡；食管静脉曲张（轻度）。7月25日术中所见：胃窦小弯侧近幽门见1.0 cm×1.0 cm溃疡，质硬，溃疡处形成黏膜下瘘，通向十二指肠球部，胃窦及十二指肠球部均增厚明显，与周围组织粘连紧密；肝表面结节状，质硬。术中冰冻报告：（胃）良性病变。行胃大部切除 十二指肠造瘘术。冰冻后报告：（胃）慢性溃疡。患者好转，于8月25日出院。
病例2。患者男性，76岁，因“反复恶心、呕吐1个月余”于2012年9月4日入院。1个月前患者无明显诱因出现上腹不适，伴恶心，进食后呕吐胃内容物。既往有“高血压病”史20年，3年前有“胃溃疡出血”史，4个月前因“胃穿孔”行“胃修补术”。查体：血压140/78 mmHg，腹丰满，上腹见手术疤痕，剑突下压痛。血常规：WBC 10.09×109/L ， Hb110 g/L。生化：肝功正常，BUN 17.9 mmol/L ，CREA 217.8 μmol/L，AFP、CEA正常。腹部CT示：盆腔左侧软组织块影，肿瘤可能性大，胆囊增大，腰椎退行性变。胃镜示：胃窦小弯侧约1.5 cm×1.5 cm溃疡，并内瘘形成，胃镜经瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡。病理：（胃窦）黏膜中度慢性炎，活动（ ），萎缩（ ），间质水肿。患者一般情况较差，暂未手术，支持治疗中。
2 讨论
近数十年来，老年人消化性溃疡的发病率有增加趋势[1]，同时，消化性溃疡伴出血和穿孔的老年患者住院率明显增加[2]，但胃溃疡致胃十二指肠内瘘仍较罕见。病例1有肝硬化基础疾病，不排除有门脉高压性胃病，既往有“痛风”史，使用NSAIDs，均为溃疡形成的诱因，而据文献报道，服用NSAIDs可使患溃疡及溃疡穿孔的危险性增加2～5倍[3]，同时因低蛋白血症、肝功能损害致营养差，胃黏膜血供差，溃疡愈合差，胃溃疡向黏膜下穿透至十二指肠球部形成内瘘。病例2曾有胃溃疡穿孔史，伴慢性肾功能不全，肌酐对胃黏膜的损害，可能合并的恶性肿瘤所致的免疫功能降低，均会导致胃溃疡复发及不能愈合，并继续进展形成胃十二指肠内瘘。一旦形成胃十二指肠内瘘，除胃溃疡外往往还合并十二指肠球部溃疡，内科治疗效果不佳，并可能出现与周围组织粘连、穿孔、大出血、甚至与结肠、胆囊形成内瘘的可能。故认为高龄患者，有消化性溃疡病史或手术史、糖尿病史、服NSAIDs史及激素史，伴肝肾功能损害，合并恶性肿瘤者，一旦出现消化道症状应早期行胃镜检查，检查中发现溃疡应观察溃疡形态及走向，内瘘一般较易发现，如为疑诊，消化道钡餐有助诊断，但对瘘管的存在，上消化道造影仅显示3%～45%的病例[4]。确诊后应首选手术治疗，预后与患者营养、是否合并恶性肿瘤、是否出现十二指肠残端瘘等术后并发症有关。
[参考文献]
[1] Sonnenberg A. Temporal trends and geographical variations of peptic uclcer disease[J]. Aliment Pharmacol Ther，1995，9（Suppl 2）：3-12.
[2] Higham J，Kang JY，Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England：increasing frequency of haemorchage among older subjects[J]. Gut，2002，50：460-464.
[3] Silverstein F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and pepticulcer disease[J]. Pastgrad Med，1991，89：33-40.
[4] Nussinson E，Samata M，Abud H. Gastrojeiunocolic fistula diagnosed by simulcaneous gastroscopy and colonscopy[J]. Gastrointest Endose，1987，33：398.
（收稿日期：2012-11-06）