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摘要：目的观察两步针刺法对膝骨性关节炎的疗效差异及血清寡聚基质蛋白（ COMP）含量的影响。方法将60例膝骨性关节炎患者随机分为观察组30例与对照组30例。治疗组为两部针刺法组，针刺穴取膝关节局部穴位，远端取穴为双侧大杼、肾俞；对照组为普通针刺组，5次为1个疗程，共治疗5个疗程。疗效按JOA膝关节评分表评定，并观察COMP含量的变化。结果 治疗组优效率为86. 7%，对照组的优效率63. 3%。P<0.05，治疗组优于对照组；COMP的含量相比较，2组治疗前与治疗后比较.P<0. 05，有统计学意义，2组治疗后相比较，P>0.05，无统计学意义。结论两部针刺法治疗膝骨性关节炎有良好的临床疗效，能改善患者生活质量，值得临床研究推广。
关键词：两步针刺法；取穴；普通针刺；针刺顺序；临床观察：COMP
中图分类号：R255.6
文献标志码：B
文章编号：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0048 - 03
膝骨性关节炎（ KOA），是一种缓慢的病理发展过程，临床上多为中老年人患病，以肥胖型多见，好发于女性，临床上主要表现为关节疼痛肿胀及活动功能受限为主要症状，并有晨僵现象，严重影响患者生活质量。西医主要以止痛，润滑关节、手术为主，尚无特殊治疗方法。膝骨性关节炎在中医属“痹证”、“骨痹”的范畴，病因病机主要是感受风、寒、湿等邪或肝肾不足，年老体迈引起的气血运行不通，致筋脉、关节疼痛。本研究方案以中医基础理论、针灸学为基础，以分步针刺顺序为目的，比较两步针刺组和普通针刺组的临床疗效，提供新的治疗方法，让患者有更多的治疗选择[1]。1 临床资料1.1 一般资料选取201 1年10月-2013年12月贵州省中医医院苗医针灸科门诊收治的60例膝骨性关节炎的患者，治疗组为两步针刺法30例，对照组为普通针刺法30例，2组患者的性别、年龄无统计学意义（P>0.05）。见表l。1.2诊断和纳入标准按照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007版）[1]进行：①近1个月来反复膝关节疼痛②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/mL④中老年患者（≥40岁）⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥以上3种组合中任意1种，即可诊断膝骨性_关节炎。纳入标准：①符合上述诊断标准的患者；②患者年龄在40～80岁者；③患者同意参加临床研究并签署知情同意书者。排除标准：①就诊前接受过激素、关节腔内注射等治疗者；②合并有其他骨病如骨癌、痛风等不属于骨性关节炎的患者；③其他疾病发病影响到关节者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女。1.3随机分组力.法 先将代表两种不同治疗方法的双色球装入密封信箱巾，让符合病例纳入标准的患者，随机抽取装有红、黄两色球的密封信箱中的任意一球，分别将抽取为红球的患者归为A组，黄色者归为B组。其中A组30例为两步针刺法组；B组30例为普通针刺组。1.4观察指标及收集方法 COMP在所有关节结构中均有表达，血清和关节液中COMP水平可以反映关节软骨的降解破坏程度和滑膜炎的炎症程度。用采血针静脉抽取10mL血液后放人负压储血管，收集血液3000转离心10 min将血清和红细胞迅速小心地分离。所得上清液于-20℃条件下保存至检测。1.5 治疗方案评分患者就诊时以一膝关节疼痛功能障碍就诊或双膝疼痛，但以一膝症状明显转者，资料统计按一膝处理。2治疗方法2.1 治疗组取穴[2] 阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘，内外膝眼、阿是穴（以最痛点为主）、肾俞、大杼。①针灸针：佳健牌无菌针灸针（铜柄管针、环氧乙烷消毒）。②产品型号：0. 30 mm×40 mm毫针③产品制造：无锡佳健医疗器械有限公司；两步针刺法组：治疗穴位常规消毒后，用0. 30 mm x40 mm的一次性无菌针灸针针刺患侧阳陵泉、阴陵泉、血海、粱丘、内外膝眼、阿是穴治疗，针刺得气后，留针15 min，留针期间每5min行针1次，捻转行泻法，取针后再针刺双侧肾俞、大杼，针刺得气后，留针15 min，留针期间每5 min行针1次，捻转行补法，每日治疗1次，5次为1个疗程，每个疗程治疗完后，休息1～2天，再进行下1个疗程，共治疗5个疗程。2.2 普通针刺组 治疗穴位常规消毒后，用0. 30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针针刺治疗，针刺得气后，留针30 min，留针期问每10 min行针1次，患侧阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴捻转行泻法，双侧肾俞、大杼捻转行补法，每日治疗1次，5次为1个疗程，每个疗程治疗完后，休息l～2天，阿进行下1个疗程，共治疗5个疗程。3疗效标准根据《骨科临床疗效评价标准》[3]，参考其JOA膝性骨关仃炎治疗效果判定标准进行。评分按百分制计算，治疗效果分成优（治愈）、良（显效）、可（有效）、差（无效）四个等级。各级占总分的百分比：优占总分的90%以上，良占总分70%-89%，可占总分50%- 69%，差占总分50%以下。4 治疗结果见表2-表3。5讨论
膝骨性关节炎，是由多种原因导致的以关节软骨退变为主，关节边缘骨质增生，关节周围软组织的病理改变为特征的临床常见疾病，有发病率高、复发率高的特点，是危害极大、有待攻克的一种疾病。针灸是治疗本病的重要手段之一，其疗效已经得到肯定，在欧洲抗风湿病联盟（ FULAR）的指南中也得到认可[4]。。两步针刺法以中医理论、针灸学为基础，研究分步针刺顺序为目的，观察临床疗效及膝骨性关节炎COMP的含量。
《灵枢·周痹》[5]云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之；痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”《素问》[6]遗篇中的《刺法论》：“人气肝虚……刺其是少阳之所过，次刺肝之俞。”等论述。后《针灸人成·治症总要》 [7]，在论及阳症中风不语手足瘫痪者针刺时，给出针刺处方后，标注说：“先针无病手足，后针有病手足”。现代医家对针剌顺序也有研究，隋秋珍等[7]根据根据疼痛发生的先后部位，决定针刺顺序治疗各种痹症96例，有效率92%，对照组66例不按针刺顺序针刺，有效率73%；纪学师[8]以电钊按经络走向顺序刺激治疗单纯性肥胖68例，总有效率91.2%；许继宗[9]等从音律学的角度提出针刺顺序对针刺疗效有影响。不同的针刺顺序对疾病的临床疗效也不相同。本病选穴上取局部、远端的穴位共同施治局部穴位选取阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴（以最痛点为主）；阳陵泉是八会穴之筋会，具有清利湿热、强健腰膝、通络止痛的功效。阴陵泉具有利湿、通痹的作用。血海，又称十二经之海，具有通经活络、祛瘀止痛的作用，梁丘研究表明具有治疗长时间站立或行走所导致的膝部疼痛。内外膝眼，祛风湿、散风寒、利关节、通经络的作用。阿是穴，具有局部止痛作用。大杼穴为八会穴之一的骨会穴，可治一切骨病，脊椎骨病更为适宜，有壮骨补虚之效.肾俞穴，肾主骨生髓、藏精，具有益肾生精、补骨生髓，兼以益气生血，总体配伍具有清利湿热、强健腰膝、活血化瘀、通络止痛的作用。参考文献：[l]中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.[2]沈雪勇，经络腧穴学[M].北京：中国中医药出版社.2002. 12.[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：203-204.[4]王萍.膝关节骨性关节炎的康复治疗[J].中国康复医学杂志，2005，20（7）：558 - 560.[5]李生绍，陈心智点校，黄帝内经灵枢附黄帝八十一难经[M].北京：中医古籍出版社.1997：52.[6]杨继洲，针灸大成[M].北京：人民卫生出版社，1955：271.[7]隋秋珍，陈玉华，刘明素.痹痛证与腧穴针刺顺序[J].上海针灸杂志，1994，13 （2）：73.[8]纪学师电针序列疗法治疗单纯性肥胖症68例观察[J].实用中医杂志，2006，22（8）：502 - 503.[9]许继宗，乔宪春，李月明.由音律学角度看针灸针刺顺序的重要性[J].吉林中医药，2011，31（3），231 - 232（收稿日期：2014-10-21）
关键词：两步针刺法；取穴；普通针刺；针刺顺序；临床观察：COMP
中图分类号：R255.6
文献标志码：B
文章编号：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0048 - 03
膝骨性关节炎（ KOA），是一种缓慢的病理发展过程，临床上多为中老年人患病，以肥胖型多见，好发于女性，临床上主要表现为关节疼痛肿胀及活动功能受限为主要症状，并有晨僵现象，严重影响患者生活质量。西医主要以止痛，润滑关节、手术为主，尚无特殊治疗方法。膝骨性关节炎在中医属“痹证”、“骨痹”的范畴，病因病机主要是感受风、寒、湿等邪或肝肾不足，年老体迈引起的气血运行不通，致筋脉、关节疼痛。本研究方案以中医基础理论、针灸学为基础，以分步针刺顺序为目的，比较两步针刺组和普通针刺组的临床疗效，提供新的治疗方法，让患者有更多的治疗选择[1]。1 临床资料1.1 一般资料选取201 1年10月-2013年12月贵州省中医医院苗医针灸科门诊收治的60例膝骨性关节炎的患者，治疗组为两步针刺法30例，对照组为普通针刺法30例，2组患者的性别、年龄无统计学意义（P>0.05）。见表l。1.2诊断和纳入标准按照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007版）[1]进行：①近1个月来反复膝关节疼痛②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/mL④中老年患者（≥40岁）⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥以上3种组合中任意1种，即可诊断膝骨性_关节炎。纳入标准：①符合上述诊断标准的患者；②患者年龄在40～80岁者；③患者同意参加临床研究并签署知情同意书者。排除标准：①就诊前接受过激素、关节腔内注射等治疗者；②合并有其他骨病如骨癌、痛风等不属于骨性关节炎的患者；③其他疾病发病影响到关节者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女。1.3随机分组力.法 先将代表两种不同治疗方法的双色球装入密封信箱巾，让符合病例纳入标准的患者，随机抽取装有红、黄两色球的密封信箱中的任意一球，分别将抽取为红球的患者归为A组，黄色者归为B组。其中A组30例为两步针刺法组；B组30例为普通针刺组。1.4观察指标及收集方法 COMP在所有关节结构中均有表达，血清和关节液中COMP水平可以反映关节软骨的降解破坏程度和滑膜炎的炎症程度。用采血针静脉抽取10mL血液后放人负压储血管，收集血液3000转离心10 min将血清和红细胞迅速小心地分离。所得上清液于-20℃条件下保存至检测。1.5 治疗方案评分患者就诊时以一膝关节疼痛功能障碍就诊或双膝疼痛，但以一膝症状明显转者，资料统计按一膝处理。2治疗方法2.1 治疗组取穴[2] 阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘，内外膝眼、阿是穴（以最痛点为主）、肾俞、大杼。①针灸针：佳健牌无菌针灸针（铜柄管针、环氧乙烷消毒）。②产品型号：0. 30 mm×40 mm毫针③产品制造：无锡佳健医疗器械有限公司；两步针刺法组：治疗穴位常规消毒后，用0. 30 mm x40 mm的一次性无菌针灸针针刺患侧阳陵泉、阴陵泉、血海、粱丘、内外膝眼、阿是穴治疗，针刺得气后，留针15 min，留针期间每5min行针1次，捻转行泻法，取针后再针刺双侧肾俞、大杼，针刺得气后，留针15 min，留针期间每5 min行针1次，捻转行补法，每日治疗1次，5次为1个疗程，每个疗程治疗完后，休息1～2天，再进行下1个疗程，共治疗5个疗程。2.2 普通针刺组 治疗穴位常规消毒后，用0. 30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针针刺治疗，针刺得气后，留针30 min，留针期问每10 min行针1次，患侧阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴捻转行泻法，双侧肾俞、大杼捻转行补法，每日治疗1次，5次为1个疗程，每个疗程治疗完后，休息l～2天，阿进行下1个疗程，共治疗5个疗程。3疗效标准根据《骨科临床疗效评价标准》[3]，参考其JOA膝性骨关仃炎治疗效果判定标准进行。评分按百分制计算，治疗效果分成优（治愈）、良（显效）、可（有效）、差（无效）四个等级。各级占总分的百分比：优占总分的90%以上，良占总分70%-89%，可占总分50%- 69%，差占总分50%以下。4 治疗结果见表2-表3。5讨论
膝骨性关节炎，是由多种原因导致的以关节软骨退变为主，关节边缘骨质增生，关节周围软组织的病理改变为特征的临床常见疾病，有发病率高、复发率高的特点，是危害极大、有待攻克的一种疾病。针灸是治疗本病的重要手段之一，其疗效已经得到肯定，在欧洲抗风湿病联盟（ FULAR）的指南中也得到认可[4]。。两步针刺法以中医理论、针灸学为基础，研究分步针刺顺序为目的，观察临床疗效及膝骨性关节炎COMP的含量。
《灵枢·周痹》[5]云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之；痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”《素问》[6]遗篇中的《刺法论》：“人气肝虚……刺其是少阳之所过，次刺肝之俞。”等论述。后《针灸人成·治症总要》 [7]，在论及阳症中风不语手足瘫痪者针刺时，给出针刺处方后，标注说：“先针无病手足，后针有病手足”。现代医家对针剌顺序也有研究，隋秋珍等[7]根据根据疼痛发生的先后部位，决定针刺顺序治疗各种痹症96例，有效率92%，对照组66例不按针刺顺序针刺，有效率73%；纪学师[8]以电钊按经络走向顺序刺激治疗单纯性肥胖68例，总有效率91.2%；许继宗[9]等从音律学的角度提出针刺顺序对针刺疗效有影响。不同的针刺顺序对疾病的临床疗效也不相同。本病选穴上取局部、远端的穴位共同施治局部穴位选取阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴（以最痛点为主）；阳陵泉是八会穴之筋会，具有清利湿热、强健腰膝、通络止痛的功效。阴陵泉具有利湿、通痹的作用。血海，又称十二经之海，具有通经活络、祛瘀止痛的作用，梁丘研究表明具有治疗长时间站立或行走所导致的膝部疼痛。内外膝眼，祛风湿、散风寒、利关节、通经络的作用。阿是穴，具有局部止痛作用。大杼穴为八会穴之一的骨会穴，可治一切骨病，脊椎骨病更为适宜，有壮骨补虚之效.肾俞穴，肾主骨生髓、藏精，具有益肾生精、补骨生髓，兼以益气生血，总体配伍具有清利湿热、强健腰膝、活血化瘀、通络止痛的作用。参考文献：[l]中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.[2]沈雪勇，经络腧穴学[M].北京：中国中医药出版社.2002. 12.[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：203-204.[4]王萍.膝关节骨性关节炎的康复治疗[J].中国康复医学杂志，2005，20（7）：558 - 560.[5]李生绍，陈心智点校，黄帝内经灵枢附黄帝八十一难经[M].北京：中医古籍出版社.1997：52.[6]杨继洲，针灸大成[M].北京：人民卫生出版社，1955：271.[7]隋秋珍，陈玉华，刘明素.痹痛证与腧穴针刺顺序[J].上海针灸杂志，1994，13 （2）：73.[8]纪学师电针序列疗法治疗单纯性肥胖症68例观察[J].实用中医杂志，2006，22（8）：502 - 503.[9]许继宗，乔宪春，李月明.由音律学角度看针灸针刺顺序的重要性[J].吉林中医药，2011，31（3），231 - 232（收稿日期：2014-10-21）