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[摘要] 目的 观察腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效。 方法 选取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于妇产科行腹腔镜手术的子宫内膜异位症并不孕患者作为研究对象，所有患者术后根据是否应用药物治疗分为观察组和对照组，对照组不予辅助药物治疗，观察组加用孕三烯酮进行治疗，比较两组月经恢复时间、两组治疗后的疗效及随访期间的妊娠率。 结果 观察组治疗后的总有效率为83.33%，对照组治疗后的总有效率为60.00%，两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组月经恢复时间（26.9±3.1）d，对照组的月经恢复时间（37.2±4.2）d，两组月经恢复时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 观察组随访3～24个月期间总妊娠率为83.33%，显著高于对照组的60.00%，两组总妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕可以提高妊娠率，疗效确切，安全性好，值得广泛推广和应用。
[关键词] 子宫内膜异位症合并不孕；腹腔镜；药物；妊娠率
[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0058-03
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是育龄妇女的常见病、多发病，除痛经外，其最突出的症状就是不孕[1]。子宫内膜异位症是女性不孕的重要原因之一，子宫内膜异位合并不孕的治疗一直是妇产科领域的难题。子宫内膜异位症并不孕治疗的目的除了缓解症状，更重要的是使其恢复生育功能[2]。EM合并不孕症治疗的方法包括保守性手术（包括传统的开腹手术和腹腔镜手术）和药物治疗（包括单纯药物治疗和术后联合用药）[3]。腹腔镜现成为诊断及治疗EM 的金标准，其除了可以清除子宫内膜异位病灶，在达到诊断疾病的同时还可以进行相应的治疗[4]。但腹腔镜在诊治子宫内膜异位症的临床应用过程中存在一定的局限性，因而合并不孕的内异症患者往往需要术后联合药物治疗以提高受孕率、延缓复发[5]。本研究旨在探讨腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于妇产科行腹腔镜手术的子宫内膜异位症并不孕患者作为研究对象，年龄 22～39岁，术前排除严重肝肾功能不全、心脏病、高血压、糖尿病患者以及排卵障碍、盆腔结核、子宫畸形或内膜病变引起的不孕及生殖道发育异常、免疫问题和男方精液异常等。子宫内膜异位症的发病程度按照美国生殖协会分期标准r-AFS分期分为四期，所有患者术后根据是否应用药物治疗均分为观察组和对照组，两组患者的平均年龄、r-AFS分期等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均行腹腔镜手术，对有粘连者行盆腔粘连分解术；对合并卵巢内膜样囊肿者行囊肿剥除术并酌情重建卵巢；对合并子宫腺肌瘤者行腺肌瘤剥除术。对封闭的直肠子宫陷凹进行分离，恢复其正常解剖形态及暴露双侧宫骶韧带。同时术中见输卵管形态异常者，行输卵管通液、输卵管整形术或行宫腔镜辅助输卵管插管术，并于术后第 2 天再次行输卵管通液术。术后对照组不予药物治疗，观察组于术后月经来潮第1天予孕三烯酮2.5 mg/次，每周2次，连用3个月。
1.3 评价指标
（1）两组月经恢复时间。（2）术后随访3～24个月，每3个月复诊1次，了解并记录症状缓解情况及随访3个月、4～12个月、13～24个月的妊娠情况。（3）疗效评价：经期腹痛完全消失或妊娠为有效，经期腹痛好转或妊娠为基本有效，未妊娠或经期腹痛无好转为无效[6]。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，两组比较进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，组间对比分析采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后的疗效比较
观察组治疗后未妊娠或经期腹痛无好转5例，观察组治疗后的总有效率83.33%，对照组治疗后未妊娠或经期腹痛无好转12例，对照组的总有效率60.00%，两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组月经恢复时间比较
观察组的月经恢复时间为（26.9±3.1）d，对照组的月经恢复时间为（37.2±4.2）d，两组月经恢复时间比较，差异有统计学意义（t=8.342，P<0.05）。
2.3 两组治疗后不同时间妊娠率比较
60例子宫内膜异位症合并不孕患者治疗后随访 3～24个月，用药后1 年内妊娠27例，1～2 年间妊娠16例（其中 Ⅲ、Ⅳ期患者 9 例）。其中观察组随访 3～24个月期间的总妊娠率为83.33%，显著高于对照组的60.00%，两组总妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 不良反应
两组患者均完成治疗，其中孕三烯酮组发生阴道点滴出血4例， 体重增加1例，未予特殊处理。
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科的常见病、多发病，近年来发病率逐年上升。子宫内膜异位症的临床表现主要包括不孕、慢性盆腔痛、性交痛及痛经等，其中约20%～40%的EMS患者合并不孕[7]。
子宫内膜异位症引起不孕的机制较复杂，考虑可能与腹腔内微环境的改变密切相关。EMS合并不孕患者腹腔液中巨噬细胞活性增强，细胞因子浓度增加对受精、卵细胞分裂及输卵管拾卵等生殖过程可能有阻碍作用从而引起不孕[8-9]。
目前研究认为腹腔镜手术是EMS合并不孕患者的首选和基础治疗。腹腔镜能彻底地清除微小病灶，分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构[10-12]。但腹腔镜手术也存在局限性，因异位内膜所处部位特殊且复发率高，故腹腔镜术后予以药物辅助治疗对于提高妊娠率、降低复发率具有重要作用。近年来，腹腔镜术后联合药物疗法逐渐成为目前治疗EMS合并不孕的趋势。腹腔镜术后联合药物治疗可以抑制术中没有清除干净的部分病灶，使残余的异位病灶萎缩坏死，改善盆腔环境及盆腔脏器功能，恢复卵巢的排卵功能，改变宫腔的环境，从而有利于受精卵着床，提高受孕率，降低复发率[13]。 本研究将60例行腹腔镜手术的子宫内膜异位症并不孕患者分为两组，对照组不予辅助药物治疗，观察组加用孕三烯酮治疗，其中孕三烯酮为 19-去甲睾酮甾体类的三烯类合成激素，具有抗孕激素和抗雄激素作用，其在体内通过抑制垂体促性腺激素，使LH和FSH下降，进一步抑制卵巢功能，减少雌激素的合成；另一方面直接抑制子宫内膜及异位内膜，使异位病灶细胞失活及退化。且该药在血浆中半衰期长达 28 h，每周仅需用药 2 次，用药方便。司守娜等[14]将126 例子宫内膜异位症伴不孕患者采取随机数字表法分为两组，对照组 62 例采用腹腔镜手术治疗，观察组 64例在对照组的基础上加用孕三烯酮治疗，结果显示，观察组的总有效率为98.4%，显著高于对照组的 87.1%，观察组的妊娠率为 29.7%，显著高于对照组的16.1%，组间差异有统计学意义，证实腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效满意，明显优于单独的手术治疗且安全性可靠，是临床首选的治疗方案之一。刘卫红[15]将单纯采用腹腔镜手术治疗的 68 例EMS合并不孕症患者设立为对照组，68 例采用腹腔镜手术联合药物治疗的中重度子宫内膜异位症患者设立为观察组，术后 6、12、18、24 个月两组复发率比较差异显著性，且观察组患者术后 6、12、18、24 个月妊娠率分别为32.35%、39.71%、44.93%、57.35%，分别显著高于对照组11.76%、19.12%、25.00%和 32.35%，差异有统计学意义，进一步证实在腹腔镜手术治疗的基础上联合应用药物治疗中重度子宫内膜异位症并发不孕症可有效提高疗效，促进患者尽早妊娠。
本研究结果显示，治疗后，观察组治疗后的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（83.33% vs 60.00%，P<0.05）。观察组月经恢复时间显著快于对照组，差异有统计学意义[（26.9±3.1）d vs （37.2±4.2）d，P<0.05）。随访 3～24个月，观察组的总妊娠显著高于对照组，差异有统计学意义（83.33% vs 60.00%，P<0.05），与李琳等[16]报道的观点是一致的。
综上所述，腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕可以提高妊娠率，疗效确切，安全性好，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] 单莉莉. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2009，5（3）：52-53.
[2] 刘冬，宋豪，郭春，等. 腹腔镜联合药物治疗轻度子宫内膜异位症合并不孕的疗效分析[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（5）：415-416.
[3] 刘琴. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕症疗效分析[J]. 泰州职业技术学院学报，2011，11（1）：4-5.
[4] 刘芳，练晓勤，温宝宁，等. 腹腔镜联合药物治疗中重度卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕临床观察[J]. 河北医学，2014，20（7）：1089-1090.
[5] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：330.
[6] 丁红岩. 腹腔镜术后联合诺雷德治万子宫内膜异位症万效分析[J]. 江苏医药，2011，37（3）：349-350.
[7] 陈作珍. 腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症 52 例疗效观察[J]. 医学理论与实践，2011，24（15）：1821.
[8] 申清香，何凤英，魏付桥. 腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的疗效分析[J]. 中国临床研究，2011，24（2）：127-128.
[9] 杨丽晔，张梅，崔友红. 腹腔镜术后联合曲普瑞林治疗子宫内膜异位症72例临床观察[J]. 云南医药，2012，33（4）：376-377.
[10] 周丹，刘嘉茵. 不同药物辅助治疗腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症囊肿患者的效果观察[J]. 中国医药导报，2013，10（21）：104-105，108.
[11] 刘素芬. 单纯腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症和腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症的疗效比较分析[J]. 中国医药指南，2009，7（16）：30-32.
[12] 周冬香. 腹腔镜联合米非司酮和中药治疗子官内膜异位症的疗效观察[J]. 当代医学，2010，16（16）：105-106.
[13] 唐巧，孙桂蓉，刘高焰. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的临床分析[J]. 四川医学，2013，7（26）：1025-1027.
[14] 司守娜，柳书勤. 腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效分析[J]. 中国妇幼保健，2012，24：3905-3806.
[15] 刘卫红.腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症合并不孕症[J]. 临床医学，2012，32（12）：80-81.
[16] 李琳，成莉，周敏，等. 腹腔镜联合药物治疗重度子宫内膜异位症疗效观察[J]. 中国医药导报，2012，9（34）：71-72.
（收稿日期：2016-06-13）
[关键词] 子宫内膜异位症合并不孕；腹腔镜；药物；妊娠率
[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0058-03
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是育龄妇女的常见病、多发病，除痛经外，其最突出的症状就是不孕[1]。子宫内膜异位症是女性不孕的重要原因之一，子宫内膜异位合并不孕的治疗一直是妇产科领域的难题。子宫内膜异位症并不孕治疗的目的除了缓解症状，更重要的是使其恢复生育功能[2]。EM合并不孕症治疗的方法包括保守性手术（包括传统的开腹手术和腹腔镜手术）和药物治疗（包括单纯药物治疗和术后联合用药）[3]。腹腔镜现成为诊断及治疗EM 的金标准，其除了可以清除子宫内膜异位病灶，在达到诊断疾病的同时还可以进行相应的治疗[4]。但腹腔镜在诊治子宫内膜异位症的临床应用过程中存在一定的局限性，因而合并不孕的内异症患者往往需要术后联合药物治疗以提高受孕率、延缓复发[5]。本研究旨在探讨腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于妇产科行腹腔镜手术的子宫内膜异位症并不孕患者作为研究对象，年龄 22～39岁，术前排除严重肝肾功能不全、心脏病、高血压、糖尿病患者以及排卵障碍、盆腔结核、子宫畸形或内膜病变引起的不孕及生殖道发育异常、免疫问题和男方精液异常等。子宫内膜异位症的发病程度按照美国生殖协会分期标准r-AFS分期分为四期，所有患者术后根据是否应用药物治疗均分为观察组和对照组，两组患者的平均年龄、r-AFS分期等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均行腹腔镜手术，对有粘连者行盆腔粘连分解术；对合并卵巢内膜样囊肿者行囊肿剥除术并酌情重建卵巢；对合并子宫腺肌瘤者行腺肌瘤剥除术。对封闭的直肠子宫陷凹进行分离，恢复其正常解剖形态及暴露双侧宫骶韧带。同时术中见输卵管形态异常者，行输卵管通液、输卵管整形术或行宫腔镜辅助输卵管插管术，并于术后第 2 天再次行输卵管通液术。术后对照组不予药物治疗，观察组于术后月经来潮第1天予孕三烯酮2.5 mg/次，每周2次，连用3个月。
1.3 评价指标
（1）两组月经恢复时间。（2）术后随访3～24个月，每3个月复诊1次，了解并记录症状缓解情况及随访3个月、4～12个月、13～24个月的妊娠情况。（3）疗效评价：经期腹痛完全消失或妊娠为有效，经期腹痛好转或妊娠为基本有效，未妊娠或经期腹痛无好转为无效[6]。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，两组比较进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，组间对比分析采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后的疗效比较
观察组治疗后未妊娠或经期腹痛无好转5例，观察组治疗后的总有效率83.33%，对照组治疗后未妊娠或经期腹痛无好转12例，对照组的总有效率60.00%，两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组月经恢复时间比较
观察组的月经恢复时间为（26.9±3.1）d，对照组的月经恢复时间为（37.2±4.2）d，两组月经恢复时间比较，差异有统计学意义（t=8.342，P<0.05）。
2.3 两组治疗后不同时间妊娠率比较
60例子宫内膜异位症合并不孕患者治疗后随访 3～24个月，用药后1 年内妊娠27例，1～2 年间妊娠16例（其中 Ⅲ、Ⅳ期患者 9 例）。其中观察组随访 3～24个月期间的总妊娠率为83.33%，显著高于对照组的60.00%，两组总妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 不良反应
两组患者均完成治疗，其中孕三烯酮组发生阴道点滴出血4例， 体重增加1例，未予特殊处理。
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科的常见病、多发病，近年来发病率逐年上升。子宫内膜异位症的临床表现主要包括不孕、慢性盆腔痛、性交痛及痛经等，其中约20%～40%的EMS患者合并不孕[7]。
子宫内膜异位症引起不孕的机制较复杂，考虑可能与腹腔内微环境的改变密切相关。EMS合并不孕患者腹腔液中巨噬细胞活性增强，细胞因子浓度增加对受精、卵细胞分裂及输卵管拾卵等生殖过程可能有阻碍作用从而引起不孕[8-9]。
目前研究认为腹腔镜手术是EMS合并不孕患者的首选和基础治疗。腹腔镜能彻底地清除微小病灶，分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构[10-12]。但腹腔镜手术也存在局限性，因异位内膜所处部位特殊且复发率高，故腹腔镜术后予以药物辅助治疗对于提高妊娠率、降低复发率具有重要作用。近年来，腹腔镜术后联合药物疗法逐渐成为目前治疗EMS合并不孕的趋势。腹腔镜术后联合药物治疗可以抑制术中没有清除干净的部分病灶，使残余的异位病灶萎缩坏死，改善盆腔环境及盆腔脏器功能，恢复卵巢的排卵功能，改变宫腔的环境，从而有利于受精卵着床，提高受孕率，降低复发率[13]。 本研究将60例行腹腔镜手术的子宫内膜异位症并不孕患者分为两组，对照组不予辅助药物治疗，观察组加用孕三烯酮治疗，其中孕三烯酮为 19-去甲睾酮甾体类的三烯类合成激素，具有抗孕激素和抗雄激素作用，其在体内通过抑制垂体促性腺激素，使LH和FSH下降，进一步抑制卵巢功能，减少雌激素的合成；另一方面直接抑制子宫内膜及异位内膜，使异位病灶细胞失活及退化。且该药在血浆中半衰期长达 28 h，每周仅需用药 2 次，用药方便。司守娜等[14]将126 例子宫内膜异位症伴不孕患者采取随机数字表法分为两组，对照组 62 例采用腹腔镜手术治疗，观察组 64例在对照组的基础上加用孕三烯酮治疗，结果显示，观察组的总有效率为98.4%，显著高于对照组的 87.1%，观察组的妊娠率为 29.7%，显著高于对照组的16.1%，组间差异有统计学意义，证实腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效满意，明显优于单独的手术治疗且安全性可靠，是临床首选的治疗方案之一。刘卫红[15]将单纯采用腹腔镜手术治疗的 68 例EMS合并不孕症患者设立为对照组，68 例采用腹腔镜手术联合药物治疗的中重度子宫内膜异位症患者设立为观察组，术后 6、12、18、24 个月两组复发率比较差异显著性，且观察组患者术后 6、12、18、24 个月妊娠率分别为32.35%、39.71%、44.93%、57.35%，分别显著高于对照组11.76%、19.12%、25.00%和 32.35%，差异有统计学意义，进一步证实在腹腔镜手术治疗的基础上联合应用药物治疗中重度子宫内膜异位症并发不孕症可有效提高疗效，促进患者尽早妊娠。
本研究结果显示，治疗后，观察组治疗后的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（83.33% vs 60.00%，P<0.05）。观察组月经恢复时间显著快于对照组，差异有统计学意义[（26.9±3.1）d vs （37.2±4.2）d，P<0.05）。随访 3～24个月，观察组的总妊娠显著高于对照组，差异有统计学意义（83.33% vs 60.00%，P<0.05），与李琳等[16]报道的观点是一致的。
综上所述，腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕可以提高妊娠率，疗效确切，安全性好，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] 单莉莉. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2009，5（3）：52-53.
[2] 刘冬，宋豪，郭春，等. 腹腔镜联合药物治疗轻度子宫内膜异位症合并不孕的疗效分析[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（5）：415-416.
[3] 刘琴. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕症疗效分析[J]. 泰州职业技术学院学报，2011，11（1）：4-5.
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[5] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：330.
[6] 丁红岩. 腹腔镜术后联合诺雷德治万子宫内膜异位症万效分析[J]. 江苏医药，2011，37（3）：349-350.
[7] 陈作珍. 腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症 52 例疗效观察[J]. 医学理论与实践，2011，24（15）：1821.
[8] 申清香，何凤英，魏付桥. 腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的疗效分析[J]. 中国临床研究，2011，24（2）：127-128.
[9] 杨丽晔，张梅，崔友红. 腹腔镜术后联合曲普瑞林治疗子宫内膜异位症72例临床观察[J]. 云南医药，2012，33（4）：376-377.
[10] 周丹，刘嘉茵. 不同药物辅助治疗腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症囊肿患者的效果观察[J]. 中国医药导报，2013，10（21）：104-105，108.
[11] 刘素芬. 单纯腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症和腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症的疗效比较分析[J]. 中国医药指南，2009，7（16）：30-32.
[12] 周冬香. 腹腔镜联合米非司酮和中药治疗子官内膜异位症的疗效观察[J]. 当代医学，2010，16（16）：105-106.
[13] 唐巧，孙桂蓉，刘高焰. 腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的临床分析[J]. 四川医学，2013，7（26）：1025-1027.
[14] 司守娜，柳书勤. 腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效分析[J]. 中国妇幼保健，2012，24：3905-3806.
[15] 刘卫红.腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症合并不孕症[J]. 临床医学，2012，32（12）：80-81.
[16] 李琳，成莉，周敏，等. 腹腔镜联合药物治疗重度子宫内膜异位症疗效观察[J]. 中国医药导报，2012，9（34）：71-72.
（收稿日期：2016-06-13）