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【摘要】 目的：对急性阑尾炎的超声声像图特征、分型及临床价值的探讨。方法：对145例疑似急性阑尾炎患者进行超声检查，发现阑尾异常回声，观察其大小、形态、内部回声分布、周围组织情况及彩色多普勒有无异常变化，根据以上声像图的改变对急性阑尾炎进行超声分型，最终和手术及病理结果相对照。结果：所有病例均经手术及病理证实为阑尾炎，超声对阑尾炎的分型诊断符合率达89.7%。结论：超声对急性阑尾炎的诊断有很高的实用价值，尤其对急性阑尾炎的分型诊断具有重要临床意义。
【关键词】 急性阑尾炎； 超声诊断； 分型； 临床意义
阑尾位置大多位于右髂窝内，盲肠后下方，为腹膜内位器官，阑尾根部连于盲肠后内壁，恰为三条结肠带的汇集点，阑尾尖端的活动性较大，位置不恒定，此外，阑尾还有几种特殊的位置：高位阑尾、低位阑尾、腹膜外位阑尾和左髂窝内阑尾等。正常阑尾纵切时呈蚯蚓状，长约5～10 cm，外径约0.5～0.7 cm。阑尾静脉伴动脉走行，经回结肠静脉入肠系膜上静脉，最终汇入肝门静脉。急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮形成溃疡，细菌穿过溃疡进入肌层，壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见、实验室检查及超声检查，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。发病早期可出现胃肠道症状，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排便排气减少。炎症重时出现中毒症状，如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体征为右下腹压痛、腹膜刺激征象、右下腹包块。典型的急性阑尾炎根据以上表现临床诊断并不困难[1]。但对于不典型的急性阑尾炎，容易误诊、漏诊。如延误诊断或临床处理不当，可出现一些并发症，如内外瘘形成、化脓性门静脉炎、腹腔脓肿等。1886年，Reginald Fitz最初给阑尾炎命名，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗[2]。近年来随着超声的发展，已经成为诊断急性阑尾炎常规手段之一[3]。急性阑尾炎进行超声分型诊断的提示，对临床治疗方案的选择有较大帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2012年12月收治的145例住院患者，其中男78例，女67例，年龄3～81岁，平均34岁。症状：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐；体征：右下腹压痛、反跳痛、肌紧张；实验室检查：白细胞升高。
1.2 超声检查方法 采用LOGIQ5 PRO型超声诊断仪，探头频率3.5～7.0 MHz。患者平卧位或者左侧卧位，平静呼吸尽量放松腹肌，先用3.5 MHz探头初步判断盲肠大概位置，首先从右侧肋缘下寻找升结肠，盲结肠没有明显分界，往下找到起始端圆钝的盲袋状结构，即为盲肠，再用高频探头根据结肠袋、小肠皱襞特殊结构进而确定。根据阑尾与盲肠的解剖关系，阑尾近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2～3 cm处。探头逐渐移动至盲肠末端，平放阑尾区，于探头两端缓缓加压将周围的组织推开，在腹壁与腹膜后的腰大肌，髂内动、静脉之间，可见到发炎的阑尾与盲肠相延续[4]。阑尾尖端指向有6种类型：回肠前位、盆位、盲肠下位、回肠后位、盲肠后位、盲肠外侧位等，位置多变[5]。在右髂窝内寻找阑尾声像图，如未能探及到阑尾图像，应想到异位阑尾的可能性，进行全腹广泛扫查。在患者指定最疼痛、探头加压压痛、反跳痛最明显处做重点扫查，逐步加压驱逐局部肠气的干扰，使图像显示清晰，并仔细观察阑尾的大小、形状、内部回声、周围组织、彩色血流情况以及有无腹腔、盆腔积液，有无肠管扩张，根据声像图特征进行综合分析，对急性阑尾炎进行超声临床分型。同时，常规进行泌尿系及妇科扫查，排除输尿管结石及妇科炎症、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等急腹症。
2 结果
阑尾炎经统计显示，此组共145例可疑阑尾炎患者，超声诊断急性阑尾炎130例，所有病例均经病理与手术证实为阑尾炎，超声对阑尾炎的诊断符合率达89.7%。其中，超声诊断单纯性阑尾炎有49例，而经手术及病理确诊45例，符合率为91.8%；超声诊断急性化脓性阑尾炎68例，而经手术及病理确诊64例，符合率为94.1%；超声诊断坏疽性阑尾炎16例，而经手术及病理确诊11例，符合率为68.8%；超声诊断阑尾周围脓肿4例，而经手术及病理确诊3例，符合率为75.0%；超声诊断非典型阑尾炎8例，而经手术及病理确诊7例，符合率为87.5%；其中急性化脓性阑尾炎超声诊断符合率较高，造成这样的原因可能是致病菌毒力强，病情发展快，同时超声检查到做手术时有一段时间，病情进一步发展。
3 讨论
急性阑尾炎是外科最多见的急腹症。阑尾开口于盲肠，开口部分相对较窄，管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮形成溃疡，细菌穿过溃疡进入肌层，壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。超声检查可以清楚的显示出急性阑尾炎的大小、形态、内部回声分布、周围组织情况及彩色多普勒改变等，其图像清晰，显示准确，诊断阑尾炎效果显著，能够为临床治疗本病提供可靠的依据[6-8]。急性阑尾炎临床病理分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等四型。超声对急性阑尾炎的分型可为临床诊断提供帮助，各型阑尾炎具有不同的声像图表现。四型急性阑尾炎声像图与病理对照，其特征如下。
3.1 急性单纯性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎属于轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。超声表现为阑尾轻度肿大，浆膜层回声不光滑，管壁层次欠清晰，直径约0.7～1.3 cm。纵切肿胀的阑尾形状似小指状，横断面呈“靶环征”，腔内为狭条状低回声或无回声。探头加压其形态未见明显改变，动态观察未见明显蠕动。肉眼观察此型阑尾与正常阑尾无明显差异，镜下观察可发现一处或数处黏膜隐窝的上皮脱落缺损，而代之以由中性白细胞及纤维蛋白所形成的楔型小病灶。本组有49例，而经手术及病理确诊45例，超声诊断符合率为91.8%，其中4例手术时已发展为化脓性阑尾炎，这可能与致病菌毒力强，病情发展快有关。 3.2 急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。临床症状和体征较重。超声显示阑尾明显肿胀粗大，直径约1.4～1.6 cm，长轴似“蚯蚓状”，末端钝圆，肠壁增厚，管壁层次较模糊，厚薄不一，浆膜层连续性好，回声增强，表面高低不一，黏膜毛糙，管壁层次较模糊，内部呈不均匀的低回声，腔内为气体强回声；横切面肠壁双层呈强弱相间的环形回声，或靶环样。阑尾腔内伴有粪石时可探及强回声团块后方伴声影。部分阑尾周围可探及带状无回声。当大网膜包裹阑尾时，可在阑尾周围查见边界模糊，形态不规则的片状强回声。此型阑尾炎肉眼观察阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物；镜下见阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内亦有积脓。本组有68例，而经手术及病理确诊64例，超声诊断符合率为94.1%，其中1例手术时已发展为坏疽性阑尾炎。
3.3 坏疽性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血流循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。坏疽性阑尾炎的声像图特点：（1）阑尾结构变形不规则，正常形态消失。直径约1.7～1.9 cm，边界模糊，黏膜层回声连续性中断，浆膜层连续性尚可，阑尾内部回声杂乱不均，与周围组织分界不清。阑尾周围以及盆腔均可探及液性暗区。彩色多普勒显示阑尾内部血流信号减少。（2）阑尾穿孔后，阑尾管壁多呈不对称性增厚。阑尾包块轮廓模糊、回声不均，可见阑尾管壁全层连续性中断，中断处可见不规则暗区与周围液性暗区相通，盆腔亦可查见液性暗区。本组有16例，而经手术及病理确诊11例，超声诊断符合率为68.8%。
3.4 阑尾周围脓肿 急性化脓性阑尾炎坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块。超声显示阑尾形态无法辨认，内部呈不均匀杂乱低回声，周围可见不规则的无回声区及边界模糊，形态不规则的片状强回声，与阑尾共同形成混合回声团块。本组共有4例，而经手术及病理确诊3例，超声诊断符合率为75%。
典型的阑尾炎根据超声声像图特征较易确诊，而非典型者，可根据间接征象提示阑尾炎可能，如阑尾周围肠管扩张、腹腔积液、肠系膜淋巴结肿大、探头触及右下腹有压痛和反跳痛等。本组8例超声未发现异常阑尾声像图者，根据超声的间接征象及临床病史、实验室检查提示急性阑尾炎可能，最后7例经手术及病理证实为阑尾炎。
急性阑尾炎从单纯性到化脓性至坏疽性是炎症逐渐加重的动态过程[9]。虽然阑尾炎一般根据典型的临床表现及实验室检查可作出正确的临床诊断，但是有1/3的阑尾炎患者临床症状不典型[10]，不易与胃十二指肠溃疡穿孔、肠套叠、右侧输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等疾病鉴别，或者需要观察较长时间才能明确诊断。因此，超声对急性阑尾炎的早期诊断符合率高，尤其对急性阑尾炎的分型诊断，对手术时机的选择具有重要临床价值。
参考文献
[1]彭淑牖.阑尾疾病[M]//吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（中册）.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1571-1586.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.
[3]辛红艳，马盈盈.阑尾炎超声诊断价值体会[J].中国医学创新杂志，2011，8（14）：109.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1996：6.
[5]吴恩惠，王新房，张青萍.中华影像医学之超声诊断学卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：470.
[6]董彦.急性阑尾炎B超诊断及鉴别130例临床分析[J].中国民族民间医药，2010，19（10）：186.
[7]严丽君，丘清宁.急性阑尾炎的超声诊断及鉴别诊断[J].工企医刊，2005，18（5）：8.
[8]李文.急性阑尾炎的超声诊断及鉴别诊断[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（11）：133.
[9]张蒂荣，鲁树坤，王双双.高频超声对急性阑尾炎及其分型的研究[J].中国超声诊断杂志，2003，4（5）：366-368.
[10]张晓鹏，王宏江.阑尾炎的螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2000，20（2）：121.
（收稿日期：2013-05-22） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 急性阑尾炎； 超声诊断； 分型； 临床意义
阑尾位置大多位于右髂窝内，盲肠后下方，为腹膜内位器官，阑尾根部连于盲肠后内壁，恰为三条结肠带的汇集点，阑尾尖端的活动性较大，位置不恒定，此外，阑尾还有几种特殊的位置：高位阑尾、低位阑尾、腹膜外位阑尾和左髂窝内阑尾等。正常阑尾纵切时呈蚯蚓状，长约5～10 cm，外径约0.5～0.7 cm。阑尾静脉伴动脉走行，经回结肠静脉入肠系膜上静脉，最终汇入肝门静脉。急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮形成溃疡，细菌穿过溃疡进入肌层，壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见、实验室检查及超声检查，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。发病早期可出现胃肠道症状，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排便排气减少。炎症重时出现中毒症状，如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体征为右下腹压痛、腹膜刺激征象、右下腹包块。典型的急性阑尾炎根据以上表现临床诊断并不困难[1]。但对于不典型的急性阑尾炎，容易误诊、漏诊。如延误诊断或临床处理不当，可出现一些并发症，如内外瘘形成、化脓性门静脉炎、腹腔脓肿等。1886年，Reginald Fitz最初给阑尾炎命名，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗[2]。近年来随着超声的发展，已经成为诊断急性阑尾炎常规手段之一[3]。急性阑尾炎进行超声分型诊断的提示，对临床治疗方案的选择有较大帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2012年12月收治的145例住院患者，其中男78例，女67例，年龄3～81岁，平均34岁。症状：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐；体征：右下腹压痛、反跳痛、肌紧张；实验室检查：白细胞升高。
1.2 超声检查方法 采用LOGIQ5 PRO型超声诊断仪，探头频率3.5～7.0 MHz。患者平卧位或者左侧卧位，平静呼吸尽量放松腹肌，先用3.5 MHz探头初步判断盲肠大概位置，首先从右侧肋缘下寻找升结肠，盲结肠没有明显分界，往下找到起始端圆钝的盲袋状结构，即为盲肠，再用高频探头根据结肠袋、小肠皱襞特殊结构进而确定。根据阑尾与盲肠的解剖关系，阑尾近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2～3 cm处。探头逐渐移动至盲肠末端，平放阑尾区，于探头两端缓缓加压将周围的组织推开，在腹壁与腹膜后的腰大肌，髂内动、静脉之间，可见到发炎的阑尾与盲肠相延续[4]。阑尾尖端指向有6种类型：回肠前位、盆位、盲肠下位、回肠后位、盲肠后位、盲肠外侧位等，位置多变[5]。在右髂窝内寻找阑尾声像图，如未能探及到阑尾图像，应想到异位阑尾的可能性，进行全腹广泛扫查。在患者指定最疼痛、探头加压压痛、反跳痛最明显处做重点扫查，逐步加压驱逐局部肠气的干扰，使图像显示清晰，并仔细观察阑尾的大小、形状、内部回声、周围组织、彩色血流情况以及有无腹腔、盆腔积液，有无肠管扩张，根据声像图特征进行综合分析，对急性阑尾炎进行超声临床分型。同时，常规进行泌尿系及妇科扫查，排除输尿管结石及妇科炎症、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等急腹症。
2 结果
阑尾炎经统计显示，此组共145例可疑阑尾炎患者，超声诊断急性阑尾炎130例，所有病例均经病理与手术证实为阑尾炎，超声对阑尾炎的诊断符合率达89.7%。其中，超声诊断单纯性阑尾炎有49例，而经手术及病理确诊45例，符合率为91.8%；超声诊断急性化脓性阑尾炎68例，而经手术及病理确诊64例，符合率为94.1%；超声诊断坏疽性阑尾炎16例，而经手术及病理确诊11例，符合率为68.8%；超声诊断阑尾周围脓肿4例，而经手术及病理确诊3例，符合率为75.0%；超声诊断非典型阑尾炎8例，而经手术及病理确诊7例，符合率为87.5%；其中急性化脓性阑尾炎超声诊断符合率较高，造成这样的原因可能是致病菌毒力强，病情发展快，同时超声检查到做手术时有一段时间，病情进一步发展。
3 讨论
急性阑尾炎是外科最多见的急腹症。阑尾开口于盲肠，开口部分相对较窄，管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮形成溃疡，细菌穿过溃疡进入肌层，壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。超声检查可以清楚的显示出急性阑尾炎的大小、形态、内部回声分布、周围组织情况及彩色多普勒改变等，其图像清晰，显示准确，诊断阑尾炎效果显著，能够为临床治疗本病提供可靠的依据[6-8]。急性阑尾炎临床病理分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等四型。超声对急性阑尾炎的分型可为临床诊断提供帮助，各型阑尾炎具有不同的声像图表现。四型急性阑尾炎声像图与病理对照，其特征如下。
3.1 急性单纯性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎属于轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。超声表现为阑尾轻度肿大，浆膜层回声不光滑，管壁层次欠清晰，直径约0.7～1.3 cm。纵切肿胀的阑尾形状似小指状，横断面呈“靶环征”，腔内为狭条状低回声或无回声。探头加压其形态未见明显改变，动态观察未见明显蠕动。肉眼观察此型阑尾与正常阑尾无明显差异，镜下观察可发现一处或数处黏膜隐窝的上皮脱落缺损，而代之以由中性白细胞及纤维蛋白所形成的楔型小病灶。本组有49例，而经手术及病理确诊45例，超声诊断符合率为91.8%，其中4例手术时已发展为化脓性阑尾炎，这可能与致病菌毒力强，病情发展快有关。 3.2 急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。临床症状和体征较重。超声显示阑尾明显肿胀粗大，直径约1.4～1.6 cm，长轴似“蚯蚓状”，末端钝圆，肠壁增厚，管壁层次较模糊，厚薄不一，浆膜层连续性好，回声增强，表面高低不一，黏膜毛糙，管壁层次较模糊，内部呈不均匀的低回声，腔内为气体强回声；横切面肠壁双层呈强弱相间的环形回声，或靶环样。阑尾腔内伴有粪石时可探及强回声团块后方伴声影。部分阑尾周围可探及带状无回声。当大网膜包裹阑尾时，可在阑尾周围查见边界模糊，形态不规则的片状强回声。此型阑尾炎肉眼观察阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物；镜下见阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内亦有积脓。本组有68例，而经手术及病理确诊64例，超声诊断符合率为94.1%，其中1例手术时已发展为坏疽性阑尾炎。
3.3 坏疽性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血流循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。坏疽性阑尾炎的声像图特点：（1）阑尾结构变形不规则，正常形态消失。直径约1.7～1.9 cm，边界模糊，黏膜层回声连续性中断，浆膜层连续性尚可，阑尾内部回声杂乱不均，与周围组织分界不清。阑尾周围以及盆腔均可探及液性暗区。彩色多普勒显示阑尾内部血流信号减少。（2）阑尾穿孔后，阑尾管壁多呈不对称性增厚。阑尾包块轮廓模糊、回声不均，可见阑尾管壁全层连续性中断，中断处可见不规则暗区与周围液性暗区相通，盆腔亦可查见液性暗区。本组有16例，而经手术及病理确诊11例，超声诊断符合率为68.8%。
3.4 阑尾周围脓肿 急性化脓性阑尾炎坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块。超声显示阑尾形态无法辨认，内部呈不均匀杂乱低回声，周围可见不规则的无回声区及边界模糊，形态不规则的片状强回声，与阑尾共同形成混合回声团块。本组共有4例，而经手术及病理确诊3例，超声诊断符合率为75%。
典型的阑尾炎根据超声声像图特征较易确诊，而非典型者，可根据间接征象提示阑尾炎可能，如阑尾周围肠管扩张、腹腔积液、肠系膜淋巴结肿大、探头触及右下腹有压痛和反跳痛等。本组8例超声未发现异常阑尾声像图者，根据超声的间接征象及临床病史、实验室检查提示急性阑尾炎可能，最后7例经手术及病理证实为阑尾炎。
急性阑尾炎从单纯性到化脓性至坏疽性是炎症逐渐加重的动态过程[9]。虽然阑尾炎一般根据典型的临床表现及实验室检查可作出正确的临床诊断，但是有1/3的阑尾炎患者临床症状不典型[10]，不易与胃十二指肠溃疡穿孔、肠套叠、右侧输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等疾病鉴别，或者需要观察较长时间才能明确诊断。因此，超声对急性阑尾炎的早期诊断符合率高，尤其对急性阑尾炎的分型诊断，对手术时机的选择具有重要临床价值。
参考文献
[1]彭淑牖.阑尾疾病[M]//吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（中册）.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1571-1586.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.
[3]辛红艳，马盈盈.阑尾炎超声诊断价值体会[J].中国医学创新杂志，2011，8（14）：109.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1996：6.
[5]吴恩惠，王新房，张青萍.中华影像医学之超声诊断学卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：470.
[6]董彦.急性阑尾炎B超诊断及鉴别130例临床分析[J].中国民族民间医药，2010，19（10）：186.
[7]严丽君，丘清宁.急性阑尾炎的超声诊断及鉴别诊断[J].工企医刊，2005，18（5）：8.
[8]李文.急性阑尾炎的超声诊断及鉴别诊断[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（11）：133.
[9]张蒂荣，鲁树坤，王双双.高频超声对急性阑尾炎及其分型的研究[J].中国超声诊断杂志，2003，4（5）：366-368.
[10]张晓鹏，王宏江.阑尾炎的螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2000，20（2）：121.
（收稿日期：2013-05-22） （本文编辑：欧丽）