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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值。方法 回顾性分析69例经腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管行胆道造影的临床资料,并加以总结。结果 造影成功69例,成功率100%,术中造影发现胆总管结石8例,胆道结构变异3例,胆管损伤1例。结论 腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管行胆道造影对降低胆管结石的残留,减少不必要的胆管阴性探查,辨明胆道解剖,避免及发现胆管损伤,提高腹腔镜胆囊切除术的质量和安全性有重要价值。
我院2006年4月至2009年12月行腹腔镜胆囊切除术中胆道造影69例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例,女51例,年龄19~79岁,平均58.9岁,34例有胰腺炎病史,21例有黄疸病史,术前超声显示胆总管直径0.8~1.0 cm 48例,手术时间60~150 min,平均95 min,住院时间3~11 d,平均住院时间5.6 d。
1.2 手术方法 术前常规置胃管、尿管,采用全麻插管行四孔法操作。解剖胆囊三角区,先夹闭离断胆囊动脉,确认三管结构关系,尽量完全游离出胆囊管,于胆囊管与胆囊颈交界处靠胆囊侧钛夹夹闭胆囊管,靠近钛夹处将胆囊管剪开约1/2~1/3周,见胆汁溢出,用分离钳从汇合部向外挤捏胆囊管,将汇合部和胆囊管近端结石挤出,并取尽,经右肋缘下戳孔将5-8F输尿管导管放入腹腔,经胆囊管剪开口处插入导管,2~3 cm,并将导管和胆囊管结扎用钛夹固定,推注生理盐水10 ml明确不漏水通畅后,用50 ml注射器在监视屏监视下缓缓推注10%~13%泛影葡胺20~40 ml,动态观察造影剂胆道运行和充盈情况,并摄片了解显影结果。
2 结果
69例中8例胆总管结石,行结石取出,3例胆道结构变异,1例胆管损伤,术中行胆管端端吻合。全部治愈,无并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术目前已是很普通的手术,在许多县及县以下基层医院都在开展,但术中胆道造影很少应用,相当一部分患者特别是胆囊切除具有相对胆道探查指征的患者,采用术中胆道造影可以避免术后胆道残余结石的发生。我们主张胆囊切除具有相对胆道探查指征的患者行腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影。
3.1 术中胆道造影有经胆囊直接穿刺造影和经胆囊管行胆道造影,两种方法成功率90﹪,我们采用的经胆囊管行胆道造影目前无失败病例。
3.2 术中胆道造影的指征 ①术前超声显示胆总管直径0.8 cm以上,②既往有胰腺炎病史;③既往有黄疸病史;④胆囊多发细小结石伴有胆囊管增粗(胆囊管直径>0.5 cm),尤其伴胆囊管结石;⑤术中怀疑胆道变异、损伤。
3.3 术中胆道造影的优点 ①可避免胆管残留结石及胆管阴性探查据文献报道[1]有症状的结石性胆囊炎患者有10%~15%合并胆总管结石,由于胆总管结石细小,位于胆总管下端无嵌顿,再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用,半数患者术前无胆管结石的临床表,另外LC手术中胆囊管往往残留过长,这就可能遗漏胆囊管近端的结石,这些结石有的会直接引起临床症状,或迁移至胆总管而引起症状,常需再次行ERCP或开腹手术。而术中经胆囊管造影在插管过程中能够发现这类情况,可避免再次手术,减少了胆总管阴性探查,有资料显示[2],术中胆道造影可以使2/3术前有胆总管切开指征的患者避免切开胆总管。本组69例在术前、术中均相对有胆道探查指征,术中经胆囊管造影发现胆总管结石8例,避免了胆管残留结石和不必要的胆总管探查;②术中经胆囊管造影有助于了解和掌握胆道正常和变异解剖胆囊区的解剖变异可达50%。术中胆道造影能清晰显示整个“胆树”结构,如有无副肝管的存在,胆囊管汇入左侧胆总管,胆囊管低位汇入胆总管,高位胆囊管汇入肝门区胆管或右肝管等变异情况。如术中遇到解剖关系辨别不清时,借助胆道造影能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系,了解胆囊管的长度,有的放矢地进行解剖,能在一定程度上减少肝外胆管损伤的发生,避免术后胆漏可能。本组2例副肝管在胆囊床处直接汇入胆囊,术中因发现解剖关系辨认不清的管道后行造影发现,剥离胆囊床时予以钛夹夹闭,避免了术后胆漏的发生。2例胆囊管汇入右肝管术中险些将右肝管误认为胆囊管予以处理;③术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤, LC手术最严重的并发症是胆管损伤,损伤率高达0.3%~0.5%[3],而传统开腹胆管损伤率为0.2%,两者具有显著性差异。LC术中胆管损伤的主要原因有:①胆道系统的解剖变异;②胆囊疾病引起胆囊及胆管的病理变化;③术者手术操作不当;④腹腔镜手术本身的局限性。LC术中发生的胆管损伤常常难以得到及时确诊,以致丧失最佳的修复时机,术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤,此时的损伤可能仅仅是胆管的部分切开,而非横断性损伤,修复简单,并发症少,故术中胆道造影能将胆管损伤的严重性降至最低;而若未施行术中胆道造影,胆管损伤就可能因术中未发现而加重,变为胆管完全离断,或合并胆管的缺损,这时损伤的修复就比较复杂,并发症也随之增加。本组1例术毕见术野胆汁溢出,术中胆道造影证实右肝管损伤,及时予以支撑引流;④为手术治疗提供客观依据。
3.4 我们采用改进技术克服了经胆囊直接穿刺造影胆囊管结石嵌顿所致造影失败,避免了导管直接插入将胆囊管结石推入胆总管的可能。
3.5 缺点 ①对泛影葡胺过敏的不能使用;②手术时间延长,平均延长35 min;③患者和医务人员要接受长时间X-ray照射。
因此,我们认为术中经胆囊管造影安全可行,显影清晰,成功率高。在LC术中若根据具体情况,选择性地进行术中胆道造影,能发现和排除胆总管结石,发现胆道变异,降低胆管损伤的发生率,并能及时发现胆道损伤,避免术后严重的并发症,提高LC的质量,值得推广应用。
参考文献
[1] 石景森,王作.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志,1997,5:129.
[2] 竹保国.术中胆道造影避免胆总管误探31例分析.中国误诊学杂志,2006,6:957.
[3] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题.肝胆外科杂志,1998,6:65.
我院2006年4月至2009年12月行腹腔镜胆囊切除术中胆道造影69例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例,女51例,年龄19~79岁,平均58.9岁,34例有胰腺炎病史,21例有黄疸病史,术前超声显示胆总管直径0.8~1.0 cm 48例,手术时间60~150 min,平均95 min,住院时间3~11 d,平均住院时间5.6 d。
1.2 手术方法 术前常规置胃管、尿管,采用全麻插管行四孔法操作。解剖胆囊三角区,先夹闭离断胆囊动脉,确认三管结构关系,尽量完全游离出胆囊管,于胆囊管与胆囊颈交界处靠胆囊侧钛夹夹闭胆囊管,靠近钛夹处将胆囊管剪开约1/2~1/3周,见胆汁溢出,用分离钳从汇合部向外挤捏胆囊管,将汇合部和胆囊管近端结石挤出,并取尽,经右肋缘下戳孔将5-8F输尿管导管放入腹腔,经胆囊管剪开口处插入导管,2~3 cm,并将导管和胆囊管结扎用钛夹固定,推注生理盐水10 ml明确不漏水通畅后,用50 ml注射器在监视屏监视下缓缓推注10%~13%泛影葡胺20~40 ml,动态观察造影剂胆道运行和充盈情况,并摄片了解显影结果。
2 结果
69例中8例胆总管结石,行结石取出,3例胆道结构变异,1例胆管损伤,术中行胆管端端吻合。全部治愈,无并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术目前已是很普通的手术,在许多县及县以下基层医院都在开展,但术中胆道造影很少应用,相当一部分患者特别是胆囊切除具有相对胆道探查指征的患者,采用术中胆道造影可以避免术后胆道残余结石的发生。我们主张胆囊切除具有相对胆道探查指征的患者行腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影。
3.1 术中胆道造影有经胆囊直接穿刺造影和经胆囊管行胆道造影,两种方法成功率90﹪,我们采用的经胆囊管行胆道造影目前无失败病例。
3.2 术中胆道造影的指征 ①术前超声显示胆总管直径0.8 cm以上,②既往有胰腺炎病史;③既往有黄疸病史;④胆囊多发细小结石伴有胆囊管增粗(胆囊管直径>0.5 cm),尤其伴胆囊管结石;⑤术中怀疑胆道变异、损伤。
3.3 术中胆道造影的优点 ①可避免胆管残留结石及胆管阴性探查据文献报道[1]有症状的结石性胆囊炎患者有10%~15%合并胆总管结石,由于胆总管结石细小,位于胆总管下端无嵌顿,再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用,半数患者术前无胆管结石的临床表,另外LC手术中胆囊管往往残留过长,这就可能遗漏胆囊管近端的结石,这些结石有的会直接引起临床症状,或迁移至胆总管而引起症状,常需再次行ERCP或开腹手术。而术中经胆囊管造影在插管过程中能够发现这类情况,可避免再次手术,减少了胆总管阴性探查,有资料显示[2],术中胆道造影可以使2/3术前有胆总管切开指征的患者避免切开胆总管。本组69例在术前、术中均相对有胆道探查指征,术中经胆囊管造影发现胆总管结石8例,避免了胆管残留结石和不必要的胆总管探查;②术中经胆囊管造影有助于了解和掌握胆道正常和变异解剖胆囊区的解剖变异可达50%。术中胆道造影能清晰显示整个“胆树”结构,如有无副肝管的存在,胆囊管汇入左侧胆总管,胆囊管低位汇入胆总管,高位胆囊管汇入肝门区胆管或右肝管等变异情况。如术中遇到解剖关系辨别不清时,借助胆道造影能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系,了解胆囊管的长度,有的放矢地进行解剖,能在一定程度上减少肝外胆管损伤的发生,避免术后胆漏可能。本组2例副肝管在胆囊床处直接汇入胆囊,术中因发现解剖关系辨认不清的管道后行造影发现,剥离胆囊床时予以钛夹夹闭,避免了术后胆漏的发生。2例胆囊管汇入右肝管术中险些将右肝管误认为胆囊管予以处理;③术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤, LC手术最严重的并发症是胆管损伤,损伤率高达0.3%~0.5%[3],而传统开腹胆管损伤率为0.2%,两者具有显著性差异。LC术中胆管损伤的主要原因有:①胆道系统的解剖变异;②胆囊疾病引起胆囊及胆管的病理变化;③术者手术操作不当;④腹腔镜手术本身的局限性。LC术中发生的胆管损伤常常难以得到及时确诊,以致丧失最佳的修复时机,术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤,此时的损伤可能仅仅是胆管的部分切开,而非横断性损伤,修复简单,并发症少,故术中胆道造影能将胆管损伤的严重性降至最低;而若未施行术中胆道造影,胆管损伤就可能因术中未发现而加重,变为胆管完全离断,或合并胆管的缺损,这时损伤的修复就比较复杂,并发症也随之增加。本组1例术毕见术野胆汁溢出,术中胆道造影证实右肝管损伤,及时予以支撑引流;④为手术治疗提供客观依据。
3.4 我们采用改进技术克服了经胆囊直接穿刺造影胆囊管结石嵌顿所致造影失败,避免了导管直接插入将胆囊管结石推入胆总管的可能。
3.5 缺点 ①对泛影葡胺过敏的不能使用;②手术时间延长,平均延长35 min;③患者和医务人员要接受长时间X-ray照射。
因此,我们认为术中经胆囊管造影安全可行,显影清晰,成功率高。在LC术中若根据具体情况,选择性地进行术中胆道造影,能发现和排除胆总管结石,发现胆道变异,降低胆管损伤的发生率,并能及时发现胆道损伤,避免术后严重的并发症,提高LC的质量,值得推广应用。
参考文献
[1] 石景森,王作.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志,1997,5:129.
[2] 竹保国.术中胆道造影避免胆总管误探31例分析.中国误诊学杂志,2006,6:957.
[3] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆道操作问题.肝胆外科杂志,1998,6:65.