论文部分内容阅读
【摘要】足部的多块骨只有在组成弓状结构时，才能良好行使负重和行走的功能。足弓是动态的，是由跗骨和跖骨的拱形砌合，与足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓。本文旨在依照《人体损伤致残程度分级》标准中的有关足弓结构破坏的条款，结合实际案例分析足弓结构伤残鉴定的要点及难点，和广大同仁进行学习和探讨，希望对今后此类鉴定有所帮助。
【关键词】足部;足弓结构;法医学鉴定《人体损伤致残程度分级》
【中图分类号】R191 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.241
1 案例
余某，男，1987年 8月1日出生，因交通事故入院就诊，查体见右小腿中段前内侧见皮肤裂口伤口流血，伤口内见胫骨外露，伤口挫伤明显，右小腿肿胀畸形，可触及骨擦音，右下肢纵叩痛阳性，右足跟皮肤及软组织撕脱，撕脱下皮肤血运欠佳，右足底部部分皮肤感觉麻木。摄片提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折。入院行清创引流、右胫腓骨骨折切开复位内固定及半游离植皮等手术，术后右跟部皮瓣坏死，多次行清创扩创及植皮手术治疗，因足底植皮边缘皮肤赘生物，右足皮肤慢性溃疡，多次行植皮手术治疗。
法医临床检验见右踝关节活动受限，右足跟外观畸形，足跟后下缘环形肌肉缺损，跟部外侧肌肉缺损、向内凹陷，足跟及足底部皮肤瘢痕处向内凹陷，足跟部无法踩平，右足内侧扁平。右足跟皮肤及软组织撕脱伤损伤明确，愈后致右足足弓结构部分破坏。
2 讨论
2.1足的解剖学结构和功能
足骨由跗骨、跖骨和趾骨构成。
跗骨位于足的后半部，共7块，分为前中后三列，前列包括内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨及骰骨，中列有足舟骨，后列有距骨和跟骨。跟骨是最大的跗骨，构成足纵弓后侧部并支撑体重，为小腿肌肉的杠杆止点，跟骨后端隆突为跟骨结节。跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角称为跟骨结节关节角（B?hler角），正常时约为25°-40°，当跟骨骨折累及跟距关节面时，常伴有足内侧纵弓塌陷，Bohler’s角减小，跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成的足的三点负重关系发生改变，引起步態的改变和足的弹性、减震功能减低[1]。
跖骨位于足的中部，共5块，由内向外分别称为第一至五跖骨，每块跖骨又分为底、体及头三部分。第1跖骨较粗壮，跖骨头下面附着两个小籽骨。内侧和外侧楔骨分别与2、3跖骨紧密相连，提供足内侧纵弓的固有骨性稳定。跖跗关节又称为Lisfranc关节，由3块楔骨和骰骨的前端与5块跖骨的底构成，属于平面关节，步态分析发现跖跗关节行走时活动较少，可作轻微滑动，它的主要功能是负重力的调节和分散，使足底受力均衡。
趾骨位于足的前部，共14块，包括拇趾2块，第二至第五趾各3节，每块趾骨仍可分为底、体、头3部分。
2.2足弓的解剖结构和功能
足弓是由跗骨和跖骨的拱形砌合，与足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓。足弓是动态的，它与肌肉、韧带一起构成了功能上不可分割的复合体。每侧足有两个纵行弓和一个横弓，两足并拢时构成一个完整的弓。
2.2.1足弓的结构
足内侧纵弓的骨性结构由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1-3跖骨头及籽骨构成，弓背的最高点为距骨头。在人体站立姿势时，存在前后两个支点，前支点为第1-3跖骨小头，后支点为跟骨结节。内侧纵弓由胫骨后韧带、趾长屈肌健以及足底的短肌、跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持，其中最重要的是跟舟跖侧韧带，此韧带起着弓弦的作用。内侧纵弓曲度大，弹性强，是足弓的主要运动部分，适于跳跃并能缓冲震荡。
足外侧纵弓的骨性结构由跟骨、骰骨和第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。在人体站立姿势时，存在前后两个支点，分别为第4、5跖骨小头和跟骨结节的跖面。维持此弓的结构有腓骨长肌腱、小趾侧的肌群、跖长韧带及跟骰跖侧韧带等。弓弦是跟骰跖侧韧带。外侧纵弓曲度小、弹性弱，比较稳定，活动度较内侧纵弓小，常常与地面直接接触，为足弓的负重部分，主要与直立负重姿势的维持有关。
横弓的骨性结构由跖骨的后部及跗骨的前部构成，第2楔骨为最高点。维持此弓的结构有腓骨长肌及拇收肌的横头等。由5个跖骨头形成一个向前、向上的大弧形，构成一个类似屋顶的拱形结构，有一定的弹性缓冲作用，稳定性强，5个跖骨头的空间排列直接影响着前足的承重和推行功能[2]。
2.2.2足弓的作用
足弓是人体直立、行走及负重的装置，足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。当身体跳跃或从高处落下着地时，足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走，足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间的节奏有着缓冲作用，同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。
2.2.3足弓的三道防线
维持足弓的形态，依靠骨骼本身的形状、韧带及肌肉的坚强有力。故骨骼构成足弓的第一道防线，韧带是第二道防线，肌肉是最重要的、最后的第三道防线。
韧带是保持构成足弓各骨块间联系的重要组织，肌腱的紧张是维持足弓的能动因素，韧带虽然十分坚韧，但缺乏主动收缩能力，一旦被拉长或受损，足弓便有可能塌陷。跗骨各骨之间借许多坚强的韧带相连结，其中跖长韧带从跟骨跖面延伸至骰骨足底面的骨嵴和骰骨粗隆，强韧而肥厚;跟舟跖侧韧带又称跳跃韧带、弹力韧带，宽而肥厚，向后连接跟骨载距突前缘，向前连接于足舟骨的跖面，对维持足的内侧纵弓起了重要作用，是支撑距骨头部以分解身体的重力作用、防止距骨头下陷或内倾的重要组成部分。在足底尚有一些其他韧带，连结跟骨、骰骨和跖骨底，对维持足弓都有重要意义[3];跖腱膜自跟骨结节起，向前分成五个腱条，止于屈肌腱鞘和跖骨头横韧带，维持纵弓，犹如弓弦;趾长屈肌腱腱鞘在足底扩展呈扇形，止于跟骨和骰骨的足底面内侧缘，在其前面尚有足底长韧带深层的深层在内侧形成的扩张部，此两个结构都有维系足弓的作用[4]。 肌肉是维持足弓的第三道防线，亦是最主要的防线，其中：胫前肌通过踝关节前内方，止于第一跖骨基底和第一楔骨内侧，提起足内缘，增高纵弓，足底内翻;胫后肌沿弹簧韧带的底部，止于舟骨结节、楔骨，骰骨和第二～四跖骨基底，胫后肌收缩时，舟骨接近内踝，紧紧的托住距骨头，加强弹簧韧带，防止距骨头下陷内倾;腓骨长肌经外踝后外方、骰骨沟至足底，与胫前肌平衡合作时，如两条坚强的悬带，自足的内外侧绕过足底，将足弓向上提起。
2.3足弓破坏的影像学改变
足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足弓正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），谓足弓破坏。
影像学检查摄取站立（生理负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点，球管距胶片90～180cm（改良横仓氏法）。其中：
以距骨头最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第 1 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为内侧纵弓角，正常参考范围为113°-130°。
以跟骰关节最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第 5 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为外侧纵弓角，正常参考范围为130°-150°。
以第 1 跖骨头与水平面接触最低点为原点，分别向第 1 跗跖关节最低点及跟骨与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为前弓角，正常参考范围为>13°。
以跟骨与水平面接触最低点为原点，分别向跟骰关节最低点及第 5 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为后弓角，正常参考范围为>16°[5]。
3 分析
伤者外伤史明确，伤后右足皮肤大面积撕脱、缺损，行多次清创扩创等手术治疗，右足跟皮肤坏死、溃疡长期不愈，行手术治疗。2019年9月26日申请伤残等级鉴定，法医临床检验见右足跟部无法踩平，足内侧扁平，足跟外观畸形，足跟后下缘环形肌肉缺损，跟部外側肌肉缺损、向内凹陷，足跟及足底部皮肤瘢痕处向内凹陷。分析认为被鉴定人符合右足足弓结构部分破坏，依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.18）条之规定，构成致残程度十级。
本例案件符合损伤治疗后遗留足弓结构破坏的原则，符合医疗终结的鉴定时机原则。本例伤者虽无足骨骨折，但右足大部分肌肉缺失，肌腱损伤，导致右足足弓结构部分破坏。
参考文献：
[1]陈丽萍，刘瑞昌.等.《跟骨形态的观测及临床意义》，载《解剖科学进展》2011年1月.
[2]鲍根喜，王旭，顾湘杰.等.《足横弓形态的动态分析与拇外翻关系研究》，载《中华骨科杂志》2001年第3期.
[3]柏树令，应大君.等.《系统解剖学》第八版，人民卫生出版社，2013年3月.
[4]朱悦良，徐永清，丁晶.等.《足韧带的解剖学研究及其临床意义》，载《中国临床解剖学杂志》2008年第26期.
[5]夏文涛，朱广友，范利华.等.主编的SF/Z JD 0103006-2014《法医临床影像学检验规范》.
作者简介：
覃业娜（1992-），女，土家族， 内蒙古呼和浩特市人，内蒙古医科大学2010级本科，法医学本科，任职于浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所，研究方向：法医临床学。
【关键词】足部;足弓结构;法医学鉴定《人体损伤致残程度分级》
【中图分类号】R191 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.241
1 案例
余某，男，1987年 8月1日出生，因交通事故入院就诊，查体见右小腿中段前内侧见皮肤裂口伤口流血，伤口内见胫骨外露，伤口挫伤明显，右小腿肿胀畸形，可触及骨擦音，右下肢纵叩痛阳性，右足跟皮肤及软组织撕脱，撕脱下皮肤血运欠佳，右足底部部分皮肤感觉麻木。摄片提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折。入院行清创引流、右胫腓骨骨折切开复位内固定及半游离植皮等手术，术后右跟部皮瓣坏死，多次行清创扩创及植皮手术治疗，因足底植皮边缘皮肤赘生物，右足皮肤慢性溃疡，多次行植皮手术治疗。
法医临床检验见右踝关节活动受限，右足跟外观畸形，足跟后下缘环形肌肉缺损，跟部外侧肌肉缺损、向内凹陷，足跟及足底部皮肤瘢痕处向内凹陷，足跟部无法踩平，右足内侧扁平。右足跟皮肤及软组织撕脱伤损伤明确，愈后致右足足弓结构部分破坏。
2 讨论
2.1足的解剖学结构和功能
足骨由跗骨、跖骨和趾骨构成。
跗骨位于足的后半部，共7块，分为前中后三列，前列包括内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨及骰骨，中列有足舟骨，后列有距骨和跟骨。跟骨是最大的跗骨，构成足纵弓后侧部并支撑体重，为小腿肌肉的杠杆止点，跟骨后端隆突为跟骨结节。跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角称为跟骨结节关节角（B?hler角），正常时约为25°-40°，当跟骨骨折累及跟距关节面时，常伴有足内侧纵弓塌陷，Bohler’s角减小，跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成的足的三点负重关系发生改变，引起步態的改变和足的弹性、减震功能减低[1]。
跖骨位于足的中部，共5块，由内向外分别称为第一至五跖骨，每块跖骨又分为底、体及头三部分。第1跖骨较粗壮，跖骨头下面附着两个小籽骨。内侧和外侧楔骨分别与2、3跖骨紧密相连，提供足内侧纵弓的固有骨性稳定。跖跗关节又称为Lisfranc关节，由3块楔骨和骰骨的前端与5块跖骨的底构成，属于平面关节，步态分析发现跖跗关节行走时活动较少，可作轻微滑动，它的主要功能是负重力的调节和分散，使足底受力均衡。
趾骨位于足的前部，共14块，包括拇趾2块，第二至第五趾各3节，每块趾骨仍可分为底、体、头3部分。
2.2足弓的解剖结构和功能
足弓是由跗骨和跖骨的拱形砌合，与足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓。足弓是动态的，它与肌肉、韧带一起构成了功能上不可分割的复合体。每侧足有两个纵行弓和一个横弓，两足并拢时构成一个完整的弓。
2.2.1足弓的结构
足内侧纵弓的骨性结构由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1-3跖骨头及籽骨构成，弓背的最高点为距骨头。在人体站立姿势时，存在前后两个支点，前支点为第1-3跖骨小头，后支点为跟骨结节。内侧纵弓由胫骨后韧带、趾长屈肌健以及足底的短肌、跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持，其中最重要的是跟舟跖侧韧带，此韧带起着弓弦的作用。内侧纵弓曲度大，弹性强，是足弓的主要运动部分，适于跳跃并能缓冲震荡。
足外侧纵弓的骨性结构由跟骨、骰骨和第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。在人体站立姿势时，存在前后两个支点，分别为第4、5跖骨小头和跟骨结节的跖面。维持此弓的结构有腓骨长肌腱、小趾侧的肌群、跖长韧带及跟骰跖侧韧带等。弓弦是跟骰跖侧韧带。外侧纵弓曲度小、弹性弱，比较稳定，活动度较内侧纵弓小，常常与地面直接接触，为足弓的负重部分，主要与直立负重姿势的维持有关。
横弓的骨性结构由跖骨的后部及跗骨的前部构成，第2楔骨为最高点。维持此弓的结构有腓骨长肌及拇收肌的横头等。由5个跖骨头形成一个向前、向上的大弧形，构成一个类似屋顶的拱形结构，有一定的弹性缓冲作用，稳定性强，5个跖骨头的空间排列直接影响着前足的承重和推行功能[2]。
2.2.2足弓的作用
足弓是人体直立、行走及负重的装置，足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。当身体跳跃或从高处落下着地时，足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走，足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间的节奏有着缓冲作用，同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。
2.2.3足弓的三道防线
维持足弓的形态，依靠骨骼本身的形状、韧带及肌肉的坚强有力。故骨骼构成足弓的第一道防线，韧带是第二道防线，肌肉是最重要的、最后的第三道防线。
韧带是保持构成足弓各骨块间联系的重要组织，肌腱的紧张是维持足弓的能动因素，韧带虽然十分坚韧，但缺乏主动收缩能力，一旦被拉长或受损，足弓便有可能塌陷。跗骨各骨之间借许多坚强的韧带相连结，其中跖长韧带从跟骨跖面延伸至骰骨足底面的骨嵴和骰骨粗隆，强韧而肥厚;跟舟跖侧韧带又称跳跃韧带、弹力韧带，宽而肥厚，向后连接跟骨载距突前缘，向前连接于足舟骨的跖面，对维持足的内侧纵弓起了重要作用，是支撑距骨头部以分解身体的重力作用、防止距骨头下陷或内倾的重要组成部分。在足底尚有一些其他韧带，连结跟骨、骰骨和跖骨底，对维持足弓都有重要意义[3];跖腱膜自跟骨结节起，向前分成五个腱条，止于屈肌腱鞘和跖骨头横韧带，维持纵弓，犹如弓弦;趾长屈肌腱腱鞘在足底扩展呈扇形，止于跟骨和骰骨的足底面内侧缘，在其前面尚有足底长韧带深层的深层在内侧形成的扩张部，此两个结构都有维系足弓的作用[4]。 肌肉是维持足弓的第三道防线，亦是最主要的防线，其中：胫前肌通过踝关节前内方，止于第一跖骨基底和第一楔骨内侧，提起足内缘，增高纵弓，足底内翻;胫后肌沿弹簧韧带的底部，止于舟骨结节、楔骨，骰骨和第二～四跖骨基底，胫后肌收缩时，舟骨接近内踝，紧紧的托住距骨头，加强弹簧韧带，防止距骨头下陷内倾;腓骨长肌经外踝后外方、骰骨沟至足底，与胫前肌平衡合作时，如两条坚强的悬带，自足的内外侧绕过足底，将足弓向上提起。
2.3足弓破坏的影像学改变
足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足弓正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），谓足弓破坏。
影像学检查摄取站立（生理负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点，球管距胶片90～180cm（改良横仓氏法）。其中：
以距骨头最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第 1 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为内侧纵弓角，正常参考范围为113°-130°。
以跟骰关节最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第 5 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为外侧纵弓角，正常参考范围为130°-150°。
以第 1 跖骨头与水平面接触最低点为原点，分别向第 1 跗跖关节最低点及跟骨与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为前弓角，正常参考范围为>13°。
以跟骨与水平面接触最低点为原点，分别向跟骰关节最低点及第 5 跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为后弓角，正常参考范围为>16°[5]。
3 分析
伤者外伤史明确，伤后右足皮肤大面积撕脱、缺损，行多次清创扩创等手术治疗，右足跟皮肤坏死、溃疡长期不愈，行手术治疗。2019年9月26日申请伤残等级鉴定，法医临床检验见右足跟部无法踩平，足内侧扁平，足跟外观畸形，足跟后下缘环形肌肉缺损，跟部外側肌肉缺损、向内凹陷，足跟及足底部皮肤瘢痕处向内凹陷。分析认为被鉴定人符合右足足弓结构部分破坏，依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.18）条之规定，构成致残程度十级。
本例案件符合损伤治疗后遗留足弓结构破坏的原则，符合医疗终结的鉴定时机原则。本例伤者虽无足骨骨折，但右足大部分肌肉缺失，肌腱损伤，导致右足足弓结构部分破坏。
参考文献：
[1]陈丽萍，刘瑞昌.等.《跟骨形态的观测及临床意义》，载《解剖科学进展》2011年1月.
[2]鲍根喜，王旭，顾湘杰.等.《足横弓形态的动态分析与拇外翻关系研究》，载《中华骨科杂志》2001年第3期.
[3]柏树令，应大君.等.《系统解剖学》第八版，人民卫生出版社，2013年3月.
[4]朱悦良，徐永清，丁晶.等.《足韧带的解剖学研究及其临床意义》，载《中国临床解剖学杂志》2008年第26期.
[5]夏文涛，朱广友，范利华.等.主编的SF/Z JD 0103006-2014《法医临床影像学检验规范》.
作者简介：
覃业娜（1992-），女，土家族， 内蒙古呼和浩特市人，内蒙古医科大学2010级本科，法医学本科，任职于浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所，研究方向：法医临床学。